新生儿的营养支持

随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI)得以存活。

合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到10～20g/kg/d的体重增长速率。新生儿的营养需求热卡维持体重：

50～60kcal/kg·d体重增长:

足月儿：100～120kcal/kg·d

早产儿：110～140kcal/kg·d碳水化合物

10～14g/kg·d

（占总热卡40％～50％）蛋白质

足月儿2～3g/kg·d

早产儿3～4g/kg·d

（占总热卡5％～10％）脂肪

5～7g/kg·d（＜50％总热卡）维生素和矿物质的每天需求量

维生素足月儿早产儿矿物质足月儿早产儿

VitA(IU)500

1400钙(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25镁(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60钠(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2

钾(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2铁(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4

铜(ug/kg)20～30100～120烟酸(mg)55锌(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5叶酸(ug)5050～100生物素(ug)66

小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠和小于胎龄常常是喂养不耐受的常见原因，要根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法，而不要轻易禁食，这是保证喂养成败的关键。

肠外营养

肠外营养(parenteral

nutr

ition,PN)支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。适应证

早期PN的时机

生后24h即可开始应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时,PN

应用需慎重。

PN的途径TNA液的配制顺序将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋氨基酸放入营养袋最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋,边放边轻轻混匀注意事项电解质不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一价阳离子电解质浓度﹤150mmol/L,二价阳离子电解质浓度﹤

5mmol/L避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证PN液组成成分

能量供应

60～80kcal/(kg·d),高热卡是PN相关胆汁淤积的重要原因。

氨基酸

推荐选用小儿专用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生儿血浆氨基酸谱模式两种。

氨基酸成分要求

除维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要;需更多的氨基酸品种，如胱氨酸、酪氨酸;减少某些不能完全代谢的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支链氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担,对小儿未成熟的肝脏有一定好处;精氨酸需要量大，有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用;需牛磺酸：参与胆汁酸代谢、新生儿神经系统发育成熟关系密切。

脂肪乳剂

葡萄糖和脂肪乳剂为PN时非蛋白热卡的双能源系统。一般两者的热卡比应为1～3：1;即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30%～50%。

脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料,卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂,甘油为等渗剂和水组成,主要作用是提供必需脂肪酸,供给高热卡。早产儿建议采用20%脂肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。

微量元素

PN并发症及其防治

肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。机械性:

主要发生在放置中心静脉导管时,包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。预防措施主要是进行中心静脉置管时应具有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料选择也非常重要。感染性:

主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有关的感染一旦发生,应及时拔管和加用广谱抗生素,抗生素用至体温正常后1周。导管感染中应注意霉菌感染,因而拔管时常规作血培养和导管末端培养,以便合理选择抗生素。为了更有效地应用中心静脉PN，减少导管感染,建议应遵循以下几点导管需专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物,仅输注营养液每24～48h更换导管插管处敷料1次插管期间如出现不能解释的发热,应考虑导管感染的可能代谢性:

主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。高血糖症

主要发生在应用葡萄糖水平过大或短期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如新生儿期开始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)计算,以后逐渐增加。

高脂血症

主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生,特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。

临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高)等,有作者称上述表现为脂肪超载综合征。

为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在1～3g/kg/d,采用16～24h均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度。肝功能损害及胆汁瘀积(PNassociatedcholestasis,PNAC)

临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疸或肝功能损害,其确切病因目前尚不知道,大多学者认为由多因素引起。

主要包括早产儿、低体重儿:Beale等报道出生体重<2000g在PN2周后,有50%的患儿发生胆汁瘀积;出生体重在1000～2000g,其发生率为15%。禁食作用:PNAC的发生率随禁食时间的延长而增加,多数病例在PN进行2～10周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道激素发生改变,主要是缩胆素(CCK)分泌不足等。感染:Margaret等认为感染在小儿发生PNAC中是很容易接受的原因,在PNAC组有56%发生感染,显著高于“正常组”(13%),大多数患儿(78%)感染先于黄疸的发生。最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。高热卡:Hirai等报道长期高热卡PN[70～140kcal/(kg·d)]可引起PNAC和肝脏病变,28例患儿接受高热卡PN>2周,18例发生不同程度的肝脏损害。氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAC的发生有关。

Vileisis

等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kg·d)与3.6g/(kg·d)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升高较早,绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸,前者有利于胆汁酸从胆道排泄,当牛磺酸摄入减少时,甘氨酸与胆汁酸结合增多,甘氨胆酸对肝脏有毒性作用,而引起胆汁瘀积。其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素。

其防治措施是:

尽早经肠道营养，尤其PN>2周者;PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液；小儿PN时采用低热卡，以