慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

柳州市中医院内分泌科彭涛定义慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括两种类型：一为甲状腺肿型，即桥本甲状腺炎（HT）；另一种为甲状腺萎缩型，即萎缩型甲状腺炎（AT）。它们都属于自身免疫性甲状腺炎。病因本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病。此外，主要的证据还有：患者的甲状腺组织中有大量的浆细胞与淋巴细胞浸润，并可形成淋巴滤泡；淋巴细胞与甲状腺抗原接触后，可形成淋巴母细胞，并产生移动抑制因子和淋巴细胞毒素，提示患者的T细胞有致敏活性，其相应的抗原是甲状腺细胞成分；患者的亲属中约50％可于血中检出类似的甲状腺自身抗体。患者本人或其亲属易罹患其他脏器或组织的自身免疫性疾病，如Graves病，自身免疫性Addison病，恶性贫血，萎缩性胃炎，胰岛素依赖性糖尿病，系统性红斑狼疮等。对免疫抑制剂有较好的治疗反应。病理HT患者的甲状腺轻﹑中度弥漫性肿大，可出现节结，质地坚硬；显微镜下可见明显的淋巴细胞﹑浆细胞浸润和纤维化，大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心。AT患者的甲状腺萎缩，可见广泛的纤维化和淋巴细胞侵润。发病率本病为常见的自身免疫性甲状腺病之一。美国报告发病率占人群的3％－4％。女性发病率是男性的3倍。高发年龄在30－50岁。双侧甲状腺均匀增大，以峡部为明显，峡部厚径为12mm，双侧腺内回声增强、增粗，呈网络改变；经穿刺病检诊断为：桥本氏甲状腺炎。

CDFI：腺体内血流信号明显增多。峡部增厚，但甲状腺两侧叶腺体内有较多低回声，纤维化的条索类较少。左右叶内部回声减弱，回声不均，呈网状改变，前后径增厚，形态呈矩形。峡部增厚，甲状腺背景血流增多。

左右叶内部回声减弱，回声不均，呈网状改变，前后径增厚，形态呈矩形。峡部增厚，甲状腺背景血流增多。

甲状腺形态失常，体积增大，回声增粗，右侧叶内见数个高回声结节，边界清晰，CDFI：高回声结节内未见明显血流信号，周边见环绕血流。甲状腺弥漫性轻中度增大，前后叶及峡部明显增厚，回声不均，包膜清晰完整,腺体回声减低,CDFI可见较丰富的血流信号。临床表现慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20:1，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢（Hashitoxicosis)，后期可出现甲减症，少数呈粘液性水肿。临床表现慢性淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主，表面为光滑，中年发病者甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑，TGA及TMA升高明显。甲状腺中度肿大，质地坚硬是HT的首发症状，临床50％的HT病例出现甲减；AT的首发症状是甲减。少部分病人的甲状腺质地较硬，难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。实验室检查红细胞沉降率：常增快，血清球蛋白增高，白蛋白降低。抗甲状腺抗体：约60～80%的患者TGA呈阳性，TMA则约95％呈明显的阳性反应。过氯酸钾排泌试验：约40％的患者呈异常反应，表明甲状腺内有碘的有机化障碍。甲状腺功能：可依据不同的临床类型而表现为正常，亢进或减退。甲状腺扫描：显示分布不均匀或有冷结节改变。粗针甲腺穿刺活检：可呈现相应的组织学改变。诊断中年女性如有弥漫性甲状腺肿大，特别是伴有锥体叶肿大时，无论甲状腺功能如何，均应疑及本病。进一步测定TMA与TGA可协助诊断，过氯酸钾排泌试验有参考价值，甲状腺穿刺作组织学检查可以明确诊断。也可用甲状腺激素试验治疗，每日给甲状腺片80～160mg，如甲状腺明显缩小，对诊断有帮助。诊断诊断标准北京协和医院结合HT临床特点和病理分析提出4项诊断标准:患者具有一定典型临床表现，其中只要血中TGAb和TMAb阳性，就可诊断;临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即2种抗体用放射免疫法测定结果连续2次﹥60%以上;同时有甲抗表现，上述高滴度的抗体持续存在半年以上;如临床疑有本病而血中抗体滴度不高或阴性者，应作组织病理学检查.HT患者甲状腺彩超可表现为甲状腺弥漫性肿大，部分患者可表现为甲状腺不对称;电化学疗法主要表现为放射分布不均匀，呈现温结节或凉结节.鉴别诊断甲状腺癌；亚急性甲状腺炎；单纯性甲状腺肿大；结节性甲状腺肿相鉴别。鉴别诊断Grayes病：HT早期与Graves病在超声声像图上有很多相似之处，后者由于T3、T4明显增高出现甲状腺激素分泌过多症候群．如怕热多汗、烦躁易怒、心悸气短等。后者T3、T4在早期略高于正常，同时伴有特异性抗体TMAb、TGAb增高．并且在CDFI上HT血流信号也没有Graves病的丰富。亚急性甲状腺炎急性期：HT早期与亚急性及甲状腺炎急性期病灶均为不均匀减低．后者一般有上呼吸道感染史，颈前区疼痛．CDFI病变区周边的血流信号较丰富，内部血流信号大多稀疏或无血流显示。而前者TMAb、TGAb增高。病灶内丰富的血流可以将两者区分。结节性甲状腺肿：HT患者结节均为实性，回声多减低。结节外腺体回声增粗、减低，而后者结节可为实性、囊实性，囊性内部回声不均匀，或有钙化灶．结节外回声无明显减低。治疗甲状腺激素制剂：甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。每日可服甲状腺片80～160mg。或L－甲状腺素0.2～0.4mg，具体剂量应根据甲状腺功能，甲状腺肿大程度，患者年龄及心血管系统壮况而定。一般在用药2～4周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持1～2年，甚至更长。抗甲状腺药物：若伴有甲亢则可适当应用抗甲状腺药物，剂量不宜过大，并监测甲状腺功能，及时调整剂量或停药。此外，还可根据甲亢程度，加用适量甲状腺片，以改善甲状腺肿大及压迫症状。治疗肾上腺皮质激素

在甲状腺肿大明显，压迫