平安契约理赔问题

于建亮2015年10月31日契约理赔问题方案兑现—10月高额件激励方案激励方案解读：【激励时间】：10月1日—10月31日【激励对象】：全省代理人【激励标准】：承保人身险≥50万的高额件“身材”虽小，出行必备！护身福20万护身福重疾16万长期意外13

30万推荐组合:智悦人生20万智悦重疾10万无忧意外30万契约之高额保障平安福20万平安福重疾15

16万长期意外13

30万契约之特殊人群投保规则人群类别最高累计保额人身险重疾险住院费用住院日额未成年人10万元70万元6份100元学生（大于18岁）100万元70万元6份100元孕妇孕期50万元50万元无特殊限制无特殊限制家庭主妇50万元50万元6份100元退休人员30万元30万元6份100元下岗、无业、待业30万元30万元6份100元医务人员无特殊限制无特殊限制6份100元残疾人无特殊限制无特殊限制6份100元契约之1080单证职级标准业务员扣2分100

职级

标准

收展员区主任课长处经理扣2分801603206403日交回未按时交回进行扣分、罚款契约之体检标准契约之证件拍照1、解决客户无法提供复印件问题2、避免因未提供有效证件，导致下发问题件3、提高承保时效1、硬件要求：请选用像素大于800万的新型智能手机或平板电脑，不要使用低像素的拍照手机。2、拍摄要点：环境光线充足、正面对准证件、证件填满取景框不留空白。3、证件类型：推荐将身份证拍照上传，户口本、出生证纸张较大，字迹细小，建议仍然提交纸质复印件。功能优点：上传注意事项：

2015年9月张掖中支理赔结案案件共计457件。其中给付案件446件,给付金额累计319.97万元；拒付案件11件，拒付占比2.41%;疾病医疗和意外医疗合计占比90.15%。

同比2014年9月赔付件数283件，增长161%，2014年9月赔付金额108.98万元，增长294%。2015年9月理赔概况理赔之9月概况2015年9月理赔结案报表结案分类结案件数(件)赔付金额(万)所占比例(件)平均赔款（万）意外身故334.280.66%11.43疾病身故12104.892.63%8.74意外残疾812.621.75%1.58疾病残疾000.00%0.00豁免保费28.90.44%4.45意外医疗16058.435.01%0.37疾病医疗25261.3755.14%0.24重大疾病939.511.97%4.39拒付类1102.41%0.00总计457319.97100.00%0.70赔付前三位类型：疾病身故、疾病医疗、意外医疗1、百万任我行中驾驶摩托车是否属于自驾车意外责任？理赔之注意事项摩托车属于机动车，如其符合个人非营运车辆的其它定义，则包含在自驾车意外责任中。2、百万任我行中驾驶单位车出险是否属于自驾车意外责任？公务车的营运用途不符合非营运车辆定义，不包含在自驾车意外责任中。3、百万任我行客户投保提示核保失败被拒保是什么原因？1、客户筛选客户既往投保，健康告知异常的（除外既往健康告知疾病全部为绿色疾病的）；4、百万任我行能否指定受益人？可以。客户既往有拒保、延期、重大疾病理赔记录；既往有品质不良记录的客户；既往有诉讼记录的客户；2、投、被保险人为配偶关系的，性别不能相同；3、告知投、被保险人的关系和年龄差，与常理不符的；4、被保险人年龄必须在18-50岁之间；5、同一被保险人仅能投保一份。1、资料简单2、理赔快捷3、客户满意指定受益

法定受益1、手续繁琐2、材料不齐，不能理赔3、受益人不齐，不能理赔强烈建议常见责免：

责任免除（各险种责免不同）：指保险人（公司）不负赔偿和给付责任的范围，常见责免有如下情形（投保前客户未发现/发生的疾病/意外，投保后才发现/发生，因此就诊）公司不能赔付。常见责任免除：

艾滋病、性病

酒后驾驶

无证无照驾驶

不孕不育、怀孕、流产、分娩、节育精神和行为障碍（ICD-10为F类）如：抑郁症、躁狂症、更年期忧郁症、躯体形式障碍……殴斗、醉酒、吸毒先天性疾病（ICD-10为Q类）如：先天性心脏病、子宫纵隔、耳瘘、隐睾、唇腭裂、多囊肝/肾、副脾/乳等

椎间盘突出（包括膨出、突出、脱出及游离型椎间盘，仅意外医疗中不能赔付）自伤、自残、自杀其他类：补牙、美容、视力矫正、矫形、康复、保健等……拒付案件占比为3-4%，其中责免案件占拒付案件的90-95%一些常见问题1、关于“殴斗”2、关于腰椎间盘突出3、关于意外医疗给付期限4、自杀、自伤5、关于妊娠、流产6、关于宽限期出险常见伤残1、一侧耳廓缺失大于等于50%（9级）2、腹部损伤导致脾破裂修补（10级）3、4根肋骨骨折或2根缺失（10级）4、盆骨损伤导致膀胱/子宫破裂修补（10级）5、颅骨缺损大于等于6平方厘米（10级）6、皮肤损伤瘢痕面积大于等于全身表面积的5%

L先生于2014年1月投保保单P34000000*******,

1118险种/20W,1119险种/15W,1120险种/30W,1103险种/0.222W,507险种/0W/1份,516险种/0W/20份,527险种/2W,1138险种/15W,无核保记录,有保全记录,历史理赔记录(1)次。

2015年1月被保人乘坐朋友小轿车发生车祸，申请意外医疗赔付，2015年7月客户申请意外伤残，提供司法医学鉴定书：髋臼骨折，且两下肢相对长度相差4CM。案例分享（一）

思考：本案能否赔付？如能，赔多少？如不能，为什么？案例分享（二）

Y先生于2014年01月02日投保保单P34000000***,821险种/12W,822险种/6W,552险种/10W,529险种/2W,507险种/0W/2份,516险种/0W/5份,无核保记录,无保全记录,历史理赔记录(0)次;

被保险人本次因小肠恶性肿瘤申请重大疾病，调查见被保人于年10月3日-10月27日因右肱骨外科颈骨骨折、肱骨大节节撕脱骨折、继发性肺结核，左腓骨头骨折、双肺挫裂伤住院.思考：本案如何处理？

2015年07月18日投保保单P34000000*******,840险种/15W,841险种/10W,552险种/10W,529险种/2W,507险种/0W/1份,516险种/0W/10份,无核保记录,有保全记录,历史理赔记录(1)次。被保人于2015年8月04日因无证无照驾驶摩托车身故，申请理赔。思考：本案能赔付？赔多少？

案例分享（三）

2014年01月26日投保保单P34000000*******,生效日期2014年01月26日,996险种/5W,940险种/4.5W,551险种/1W,527险种/1W,507险种/0W/1份,516险种/0W/5份,1103险种/0.0212W,无核保记录,无保全记录,历史理赔记录(0)次。

事故者于2014年10月04日-10月10日因胆囊炎在张掖市人民医院住院治疗，花费3000元，其中手术费1200元，10月5日门诊检查花费300元，2013年11月7日申请理赔。思考：客户有农合报销1200元，如何赔付？客户无农合，如何赔付？

案例分享（四）

2010年05月17日投保保单P34000000*******,生效日期2010年05月20日,810险种/12W,811险种/6W,无核保记录,无保全记录,历史理赔记录(0)次;

事故者于2012.7.31CT示肺癌并淋巴结转移，2013.8.27身故，万能账户：2012-11-01现金价值不足以抵扣保障成本。思考：本案能否赔付？

案例分享（五）被保险人王某，2013年12月投保《鑫盛