碳青霉烯与新治疗方案

优化碳青霉烯类抗生素的使用

内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别BellJetal.J.CommunDisIntell2003;27Suppl:S61-6对环丙沙星耐药的大肠杆菌

1998年到2001年

中国ESBL的流行情况%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####传统的治疗方案先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素传统治疗方法的后果Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％起始治疗得当是否影响愈后?Kreger.AmJMed1980;68:344–355612例革兰阴性杆菌血流感染感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%起始抗生素治疗得当可以使感染中度性休克的发生率减低50%Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7&)p<0.001治疗得当治疗不当0305010机械通气时间2040ICU住院时间p<0.001p<0.001总住院时间抗生素治疗不当的影响铜绿假单胞菌菌血症

总住院时间与经验性抗生素治疗的关系MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306-1311住院时间(天)N=230全部病人存活病人060802040p=0.006p=.0.09治疗不当治疗得当N=75N=52N=189抗生素治疗不当对住院时间的影响内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别新的治疗方案早期恰当强有力的抗生素治疗

短疗程在可能情况下降阶梯新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程欧洲细菌敏感率:产ESBL的大肠杆菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐药检测，了解当地的耐药谱美罗培南MIC50MIC90mean0.0320.12 0.03

亚胺培南MIC50MIC90mean0.125 10.3肠杆菌科菌－碳青霉烯抗生素活性的比较1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-2004铜绿假单胞菌－碳青霉烯类抗生素活性的比较美罗培南MIC50MIC90均值0.5 160.7亚胺培南MIC50MIC90均值2 323.0强4－5倍244株CMSSdata2003-2004(>7天+使用过抗生素)Relloetal.AmJournalRespirCritCareMed1999;160:608–613预测致病菌–

了解当地的病原谱致病菌(%)内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别新抗生素治疗方案中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格?感染患者抗生素占总治疗花费的比例抗生素药品本身花费抗生素给药的花费住院的花费(包括并发症)腹腔感染(德国;1998年)DietrichESetal.2001社区获得性呼吸道感染

(美国)腹腔感染

(美国)院内获得性呼吸道感染

(美国)住院的非抗生素花费抗生素花费(包括药品本身和给药的花费)HuseDMetal.1998碳青霉烯在ICU感染的治疗地位虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产β-内酰胺酶的细菌，包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可以增加到6g/天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541碳青霉烯的适应征?经验治疗迟发性院内获得性肺炎怀疑产ESBL和产AmpCβ-内酰胺酶细菌感染近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者有多药耐药菌感染的高危因素二线治疗头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治疗类型14天粗病死率(%)碳青霉烯单药喹诺酮单药头孢菌素单药b-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)“降阶梯“的概念

“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。”Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.降阶梯意味着……….起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素

尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降阶梯的困惑何时降阶梯，何时停药第3天，微生物学结果阴性没有全身炎症反应(SIRS)当外周血白细胞和体温没有异常升高何时不能降阶梯，反而要升阶梯第3天，微生物学结果阴性有感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高内容概要耐药状况及传统治疗方案的弊端新的治疗方案碳青霉烯在新治疗方案中的地位选择哪一个碳青霉烯：美平与亚胺培南的区别在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是0.5gbid或tid选择哪种碳青霉烯?

美罗培南与亚胺培南活性的比较Loweetal.Drugs2000;60:619-646类型项目数美罗培南=亚胺培南美罗培南亚胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-碳青霉烯剂量的比较Loweetal.Drugs2000;60:619-6460.5gbid0.5gtid0.5gqid1gtid0.25gbid10.5gbid4*0.5gtid4***111gtid3发生耐药的危险因素研究方案ICU前瞻、开放式研究铜绿假单胞菌感染病例数=12230(R1)9(R2)3(R3)GeorgesetalCritCareMed2006;34:1636-1641.耐药危险因子95%CI哌拉/他唑3.9(1.3–11.9)亚胺培南7.8(3.4–18.1)头孢噻肟9.3(2.9–30.2)OprD2通道缺失导致92%菌株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关(p<0.0001)同类抗生素耐药的影响WalshetalECCMID2006美平亚胺培南厄他培南碳青霉烯的使用和耐药的关系美罗培南%敏感率

1999=93.2%敏