复苏后监护与器官功能支持

复苏后监护与器官功能支持

2023/2/51（Postresuscitationmonitoringandorganfunctionsupport）心肺复苏的不同阶段基础生命支持（BasicLifeSupport）高级心脏血管的生命支持（AdvancedCardiovascularLifeSupport)复苏后处理-延续生命支持(Post-resuscitationtreatment)心搏停止前心搏停止恢复自身血流存活至出院重要器官功能维护复苏后治疗措施保护脑功能：严格控制出入量，维持负平衡，防治脑水肿冰毯及冰帽物理降温机械通气，维持氧供与氧需平衡应用血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定及心脑灌注。连续性血液净化（MOST)、维持内环境稳定及液体平衡抗感染、保护肝、肾、胃肠道等重要脏器，防止并发症营养支持及相应的对症支持治疗。2023/2/53复苏后治疗的核心！心脏骤停复苏现状院前猝死心脏复苏率<20%能复苏的病人中,<10%有机会最终康复绝大多数复苏当时未考虑脑灌注迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段2023/2/54脑复苏是心肺复苏的最终目标！复苏后器官功能支持循环功能支持围心脏骤停期心律失常的处理呼吸功能支持肾功能支持控制体温控制血糖中枢神经系统支持其他治疗:包括控制感染、营养支持等。脑组织特点100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连约5百万神经元间连接接点重量是总体重的2%，但脑血流量是CO的15%氧耗是全身总氧耗的20%基本没有氧和营养底物的储备2023/2/56脑血流（CBF）正常约是50mL/100g/分For70kg:

2%x70=1.4kg=1400g≈700mL/min血流量30-40ml%/min时出现EEG抑制血流量20-30%时出现无氧代谢血流量15-20%时，病人昏迷2023/2/57脑灌注压（CPP）与脑血流（CBF）CBF与CPP相关自动调节自动调节崩溃CPP=MAP-ICP（颅内压）82023/2/5MAPCBFml/100g50135mmHg50脑血流突然停止（临床）10秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止15秒昏迷1分钟脑干功能停止(终末期呼吸样、瞳孔固定)2-4’

无氧代谢停止、不再有ATP产生4-5’ATP消耗殆尽，所有需能反应停止，钠泵、新陈代谢、生命活动4-6’

不可逆2023/2/59脑复苏要点1）核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC）2）ROSC后尽快恢复血流动力学和内环境3）恢复脑灌注血流4）降低脑细胞代谢5）试验性药物治疗

提高对猝死警觉、改进对猝死系统反应2023/2/510影响脑复苏效果的因素心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧停跳前体温高，而低体温有利于脑复苏停跳后开始CPR时间实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间复苏后循环不充分时间高血糖2023/2/511停跳时间与脑血流量CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比停跳2’+CPR+无自主循环-CBF正常的50%停跳5’+CPR+无自主循环-CBF正常28%停跳10’+CPR+无自主循环-CBF=0%2023/2/512CPR时间最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%）维持脑细胞存活至少正常CBF的20%低于20%CBF时ATP耗竭细胞内Ca上升磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯酸产物...溶酶体酶释放、氧游离基释放...细胞外兴奋性介质（glutamate、aspartate、兴奋AA等）增多细胞内K外流，细胞外Ca内流2023/2/513复苏ROSC后脑灌注自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需12小时2023/2/514脑再灌注损伤再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication凝血、免疫反应活化自主循环恢复后血流中许多炎性介质这些介质导致再灌注损伤尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤是必然代价2023/2/515对策提高血压冲洗恢复并维持正常或稍高于正常动脉血压，但长时间高血压是有害的，不宜超过自动调节点的上限（MAP130-150mmHg）将毒素从脑循环中冲洗出来过度通气降ICP但4小时后过度通气降ICP的效果降低迄今没有证据支持过度通气提高存活适当高氧

>100mmHg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚Ca离子拮抗剂动物试验有效临床不确定在自主循环恢复后使用尼莫地平(nimodipine0.5-1ug/h*2h后加倍MgSO4iv.100mg/kg2023/2/516对策止动、镇静昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率限制所有可能提高ICP的操作,并仔细进行-如气管内吸痰综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要预防惊厥脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”)惊厥使脑组织氧耗提高3-4倍抗惊厥药物应用2023/2/517对策(续)低温心跳停止前有效自主循环恢复后中低温(34oC)在实验室中有效(体温再低会有心血管副效应)自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效至少防止高体温控制血糖低血糖不好高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响ATP恢复高糖小血流不如无血流血液稀释血容量正常+Hct20-25%-促进脑灌注低分子肝素抗凝小剂量融栓药–预防微血管内成栓尚未证实2023/2/518还能做些什么?脱水甘露醇

增加脑血流，清除自由基330mOsm/kg反跳4-6h,125ml,Q4-6限水+速尿平衡脏器灌注CRRT激素稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿争议，无资料证明最终改善抑制脑代谢

-苯巴比妥；安定2023/2/519困难的医师永不放弃在用尽各种办法前，不说没救用尽各种办法后，研究对猝死后脑复苏，还有一些对策只要不带来新伤害，各种治疗就该试有效治疗是综合的，包括多种药物、物理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢