创伤急救进展(冯建宏)

创伤急救进展山西省人民医院冯建宏创伤急救进展理念1创伤的病情评估2基本有序的体查和合理应用现代技术的检查3加强成批伤员管理4创伤急救的时效性5离不开的基本工作6在注重目标性救命手术的同时强调控制性保护性技术创伤概述死亡排在前五位致残率更高概念各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。97年全国统计(单位为/10万人)城市地区前十位死因顺位:前十位死因全计占死亡总数的91.76%1恶性肿瘤135.392脑血管疾病134.883心脏病99.994呼吸系统84.005损伤和中毒36.846消化系统18.517内分泌\营养和代谢及免疫疾病15.848泌尿\生殖系统8.889肺结核8.7210传染病(肺结核除外)8.51农村前十位为前十位死因全计占死亡总数的91.47%

1呼吸系统疾病147.032脑血管病112.033恶性肿瘤107.664损伤和中毒73.375心脏病72.216消化系病27.627新生儿病;1250.34(以出生活产数为分母)8泌尿\生殖系病8.889肺结核8.7210传染病(除外结核)8.51导致人类创伤死亡的原因战争：二次世界大战，局部战争等灾害:自然灾害,地震、台风、海啸、洪水、火山爆发、饥荒等事故：塌方，火灾，工作事故、交通事故等人-人残杀：恐怖事件，打架斗殴自杀：意外失事交通伤的迅猛增长交通伤的比例正逐步上升，在创伤中占重要比例。其中因交通事故致死约70万人，致伤1500万人，全世界因交通事故平均每2秒就有一人致伤，每50秒就有一人致死交通事故已成为中青年（44岁以下年龄组）死亡首要原因，车祸致死者中男性占2/3，青少年占3/4中国的情况每年交通事故致死5至6万人，伤十几万人以上，直接经济损失达20亿至30亿人民币，相当于毁灭一座不小的城市；致残者仍然为社会，家庭带来巨大负但，间接经济损失无法估量。若按每万辆车死亡人数统计，日本为2.2人，美国为3.25人，我国则为国为70人。从这个意义上来讲，我国则可能是因车祸死亡人数最多的国家创伤的流行病病学点世界卫生组织统计：每年因各类事故致死者约350万人，致伤者几千万人，十秒钟就有一个人死亡创伤是40岁以下人群的第一位死亡原因战伤情况创伤的评估

对病情的准确评估是下一步救治真确与否？效果好坏的前提必要条件。即使有的医生不做规范的评估，但他是在按照经验办事，这种经验本身就是一种评估。目前国内外学者创伤的评估逐渐规范统一，要求急救人员必须掌握一种或者几种评估方法。介绍几种简单通行的方法。创伤的严重度分类1轻度：伤员为单部位受伤，仅需简单处置，总面积在10%以下的二度烧伤2中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，没有生命危险；总面积在10%~30%的二度烧伤；或三度面积小于10%；ISS<13

3严重：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治病人会死亡；总面积在30%~50%的二度；或三度面积为10%~20；或烧伤合并了休克、中度以上吸入性损伤；ISS在13~254极重度：单个或多个部位损害，生命征极不稳定，不迅速处置3小时内即死亡；濒死状态；难以逆转的死亡；部面积在50%以上二度，或三度面积在20%以上；ISS≥255批量伤：同一致伤因素导致3名以上伤员分值解剖部位1轻度2中度3重度4危及生命5可能死亡A、体表疼痛、擦伤；烧伤、撕脱≤10%广泛擦伤、大裂伤，烧伤、撕脱≤19%两处大裂伤或宽度超过7.5cm撕脱；烧伤、撕脱≤30%广泛裂伤危险出血；烧伤、撕脱≤50%烧伤、撕脱超过50%B、头颈头痛、头晕；无体征及x线异常昏迷不到15分钟，伤后无记忆丧失；面骨骨折无移位；单纯颅骨骨折；颈椎轻度骨折昏迷不到1小时，无严重神经系统体征；伤后记忆丧失不足3小时；颅骨凹陷骨折；颈椎骨折无神经损伤昏迷1~6小时，有神经系统体征；伤后记忆丧失3~12小时；颅骨开放骨折昏迷超过24小时，颅内出血超过100ml；颅压升高；颈椎损伤并截瘫；呼吸道堵塞C、面部角膜擦伤；玻璃体视网膜出血；牙齿脱位折断；鼻骨下颌骨骨折眼挫伤、视网膜剥离；开放鼻骨骨折；面部变形失去一眼或视神经撕脱；有移位的面骨骨折或涉及副鼻窦和眼眶的骨折D、胸部挫伤2~3根肋骨骨折，重度挫伤，胸椎轻度压缩骨折4根以下多发肋骨骨折但无呼吸困难；血胸或气胸；肺挫伤；胸椎骨折不伴神经损伤开放创伤；连枷胸；纵隔气肿；心肌挫伤无循环障碍；心包损伤；血胸≥1000ml；胸椎骨折并截瘫严重呼吸困难；主动脉破裂；肺叶撕裂伴张力性气胸；心肌挫裂并循环障碍E、腹部挫伤重度挫伤，器官挫伤，腰椎压缩骨折脏器挫伤；膀胱破裂；输尿管撕脱；腹膜后血肿；腰椎骨折无神经损伤脏器小裂伤；腹膜内膀胱破裂；生殖器撕脱；腰椎骨折并截瘫脏器严重裂伤，血管破裂；F、四肢扭伤；指、趾骨折脱位指、趾开放骨折；长骨、骨盆骨折无移位；肘、肩关节脱位多发手足骨折；长骨骨折移位；长骨开放骨折；骨盆粉碎骨折；大关节脱位；指趾截断，四肢神经血管撕裂或血栓形成多发长骨闭合骨折；创伤性肢体离断多发性开放性四肢骨折ISS得分创伤严重程度记分法（ISS）

1974年，在AIS的基础上制定出ISS评分AIS值最高的三个解剖损伤部位的评分的平方和。较客观，简便，计算简单。由于它把颌面部与头颈部分开来评价，因此，这一方法又被称为AIS-ISS法。其缺点为只适用于钝性损伤，又忽略了同一解剖部位的多处损伤。有人以13以上均列为重伤。CRMAS法是在综合RPM法（呼吸、脉搏、运动）与RSM法（呼吸、血压、运动）的基础上一种采用循环、呼吸、腹部情况、运动、语言指标进行分级评分法。适用于院前和急诊科。它有生理指标、创伤机制、受伤部位、创伤类型和年龄等使评定伤情更符合病情(二)CRMAS评分法

每项评分内容分为0－2三个分值，将五项的分值相加即为伤员的CRMAS得分。总分9－10为轻伤，7－8为重伤，6分为极重度伤。此评分方法简单易行，适用于院前创伤评分。CRMAS评分法见下表。

CRMAS评分指标分值210循环(C)毛细血管充盈正常SBP>100mmHg毛细血管充盈迟缓SBP85-99mmHg无毛细血管充盈SBP<85mmHg呼吸(R)正常费力，浅或>35次/分无自主呼吸胸腹(A)无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动(M)正常只对疼痛刺激有反应无反应语言(S)正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音（一）创伤指数

创伤指数(TI)是1971年由Kirkpatrick等提出的，主要参照创伤部位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算额分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分(5-30)即为TI值。TI值：5－9分为轻伤；10－16分为中度伤；>17分为重伤。现场急救人员可将TI>10分的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数记分方法见下表。创伤指数指数1356部位四肢躯干背部胸腹部头颈部创伤类型撕裂伤刺伤顿挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kpa,P>100次/分BP<10.6kpa,P>140次/分BP、P测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸创伤评分TS

GCS评分睁眼：自主，呼唤，疼痛，无反应语言：正常，不流利，词，单音，无反应运动：遵嘱，痛定位，躲避疼痛，屈曲，过伸，无反应总分15分，8分以下为重度脑外伤>7分存活率为95%<5分死亡率>95%5~7分难断定有序的检查忙而不乱，重点突出挽救生命与全面评估避免漏诊，是对急诊工作人员素质的基本要求。有序的检查时重要手段。工作习惯的养成，需要平时的培养。一种检查的好方法。CRASHPIAN含义为C=cardiac心脏R=respiration呼吸A=abdomen腹部S=spine脊柱H=head头颅P=pelvicI骨盆L=limb四肢A=arteries动脉N=nerves神经创伤救治的管理1有应对成批伤员的意识2创伤救治小组的成立3标准化得分诊检伤合理利用现代诊断技术技术

金指标创伤救治体系或系统1创伤救治系统是创伤急救发展的产物，只有有秩序的救治病人，才能产生最大的救治效果。2创伤救治系统：院前急救、院内救治、交通通讯院前急救包含现场急救和途中转运。3早期接受确定性救治的关键因素。4体系上：院前急救+急诊抢救+急诊手术+SICU

●对不同区伤病人进行查体建病历或分区负责●组长总结情况，向科主任医疗值班等汇报●指挥护理员将伤员分送相应的区域●危重伤员立即送入抢救间●黄区护士配合医生进行清创缝合包扎、固定、止血和输液等处置●轻伤员留观病房进行治疗观察●检出重、危伤员●查伤；轻、中、重挂伤号牌；纠正分诊错误者

△红区：危、重度/急性伤病

△黄区：中等伤/或亚急病人

△绿区：轻伤病●报告科主任、护士长通报批量伤员信息●通知协作组护士（下夜班护士）参与救治●报告医务部等上级领导●通知在班护士按三个分区就位挂号护士履行如下职责检伤护士完成第一次检伤组长分类检伤第一阶段第二阶段●初次检诊伤员各就各位后，协作组人员到位并按照规定各自进入红区救治小组，以确保一名医生两名护士抢救一例危重伤员●同时小组长根据检诊护士报告的情况对伤员进行第二次检诊●关注年龄偏大有冠心病、高血压病史和症状明显加重的伤员异常情况及时报告医师第三阶段●手术、住院者由医生/护士/护理员陪同疏散病人●主要针对病人的检查、化验结果和病历资料一起随病人走●交待病人回家休养创伤救治小组组长1名高年资医师1名实习医师2名护士2名创伤小组创伤小组的工作原则：1组长指挥原则；2确定抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤标准：呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查等；3抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位：负责完成呼吸道的插管等管理，观察和指挥全局。其它操作站位以“z”字形展开；同一时间进行诸项处置操作；4合理排序和组合操作内容；5回顾讨论总结制度。不能忽略的基本技术生命支持的分级或分类创伤基本工作一、二、三个人技术生命支持的分级或分类初级生命支持高级生命支持确定性救命手术超级生命支持：Super-Advancedlifesupport延续生命支持创伤急救的优先原则及预案

创伤的第一优先原则

1检查病人的皮肤颜色、胸部动度、意识、四肢运动。2在双侧腋中线听诊确定呼吸音是否存在和呼吸音的性质。3建立气道给予适当的通气支持。4触摸脉搏是慢、快、强、弱。5进行心电监测。6确定血压。7建立静脉通路进行液体复苏。8控制体表的出血。9只有在液体复苏后才逐步放松病人使用的抗休克衣裤。10观察病人是否的摇手指或肢趾的示意运动11如果病人不能遵嘱运动，在按压胸骨时看病人四肢有何反映。12查瞳孔大小和反应。13如果需要搬运病人，用颈托固定颈部。14抽动脉血气。15尽快抽血标本。16如果有呼吸或心血管问题，尽快拍摄胸片。

第二优先原则1尽快完成简要的头、颈、胸、腹、背、骨盆、四肢的检查。2如果可能，询问相关的创伤病史。3完成更完全的神经系统检查。4拍摄颈椎侧位片。5如果有指征，拍摄胸和腰椎片。6开始对脊髓的针对性治疗。7对严重脑外伤制定医疗计划。8如果无脊柱损伤拍摄立位胸片。9拍摄骨盆平片。10下导尿管。11下胃管。12做诊断性腹腔穿刺灌洗，如果知当可探查局部伤口或做腹部物诊。13如果有指征插入动脉导管。

第三优先

1完成一次系统全面的全身检查，包括各个生理孔或开口。2在先前的诊断和评估基础上考虑做进一步的诊断。3在完成诊断和评估病情之后，完成急诊手术或其它救命措施。4考虑适当的气管插管。5在高危病人插入心导管进行血流动力学监测。6了解中心体温。7有指征，给予预防性抗生素。8肌注破伤风抗毒素。9进行适当的会诊。10对脱位和骨折进行夹板固定。

创伤的个人技术

进行检查的顺序为：胸、腹、脊柱、头、骨盆、四肢、血管、神经，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。

创伤器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，便于从诊治上的简捷性和完整性

1五大急救技术2呼吸和循环支持2、呼吸的阶梯化管理无创伤阶梯第一阶梯——徒手法

（1）复苏体位（2）开放气道，保持呼吸道通畅第二阶梯：氧疗支持阶梯一、上呼吸道支持方法（3）鼻塞、鼻导管吸氧（4）面罩类给氧二、下呼吸道支持方法（5）气管插管/氧疗有创伤阶梯第三阶梯：创伤气道阶梯（6）环甲膜/气管穿刺（7）气管切开或气管穿刺导入气管套管术第四阶梯：机械通气阶梯（8）简易呼吸器/简易呼吸机类（9）常规呼吸机类建立无创通畅的气道

气管穿刺

环甲膜穿刺器械气管穿刺导入气管套管术体位切口穿刺导丝扩张扩张钳扩展导入气管套管中国危重病急救医学2002，14（3）：157~159优点简单，用时少；3~10分钟内完成（15~30分钟才可完成）如果顺利4~7分钟单人完成：双人更快出血少：一般只要1~2块纱布粘血即可无副损伤发现：切口损伤小：由于操作范围小，对其它的组织涉及少，故损伤小切口愈合快：与常规气管切开比，本方法的愈合时间短1~2天,疤痕小于常规气管切开缺点甲状腺的损伤：可能较常规切开方法要多，这点可降低穿刺点尽力避免，我们的病例中没有发现与甲状腺损伤有关的临床表现最潜在的危险：颈内动脉或静脉畸形的病人，如该血管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视下可以避开，这是该方法对于颈部烧伤疤痕定位困难：触摸气管的难度增大，给穿刺带来困难循环支持和管理建立可靠的静脉通路合理地进行循环支持：血容量，血色素，纠正酸中毒，电介质平衡，合理选择监测措施判断手术指征做出果断的决定确定性抢命手术锁骨下静脉上入路、颈内静脉穿刺法中华内科杂志1999，38（4）227三中点法-—锁骨下静脉下入路穿刺

动脉携氧量=心排量10HbSaO21.34

=每搏量心率10HbSaO21.34每搏量:1前负荷2后负荷3心肌收缩力4解剖异常5血液流变学异常等心率:在一定范内的取舍SaO2:1与氧分压

1)氧浓度

2)肺的换气功能有关:肺水肿，感染，急性肺损伤，ARDS呼吸3)支持手段:呼吸机，呼吸模式，方法2血液酸硷度等有关改良氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2氧提取率、氧利用率、氧利用分数是同一个指标，正常在0.22~0.32之间临床的表现：氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO21.创伤性休克病人无超出0.402.全麻大手术后早期，可高达0.60~0.75,会在几个小时内下降至0.40以下3.另一组急诊心肺复苏人死亡病人,其值为0.67±0.27（13例）4.个案验证:我们提出的危险限为0.40中华内科杂志，1999，38（4）：231中国危重病急救医学2000，12（11）：669~671骨髓腔内血管通路1941年首先在美国应用于临床，１９８６年，美国心脏协会（ＡＨＡ）正式批准将IO输注技术列入急救复苏程序当中目前，IO技术已经成为儿科生命支持、高级生命支持、欧洲复苏委员会和进行性创伤生命支持所接受的标准方案和指导原则。骨髓腔内血管通路指南指出：1在急诊过程中，建立血管通路时，应及早考虑使用骨髓腔内血管通路。2骨髓腔内通路是安全有效的血管通路。3与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少。4成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。5是抢救心脏骤停病人的标准方法。骨髓腔内血管通路骨髓腔内注射系统是将带有针芯的穿刺针转入长骨骨髓腔内或者胸骨内，将针芯取出，接上连通器，再接上输液装置。特点是：快速、安全、有效；有多个穿刺位点（胫骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平稳、牢固；几秒钟药物即可达到中心循环系统控制性保护性技术设施技术病人情况等因素综合决定采取什么措施？因地制宜，恰当处理创伤急救的时效性

时间就是生命时间就是健康创伤死亡的时间分布

平时创伤的死亡三个高峰

第一死亡高峰在1h内，死亡的数量占创伤死亡的50%，死亡原因多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。这类病人基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数病人可能被救活，针对此阶段的创伤研究是目前发达国家及军事创伤医学研究的重点平时创伤的死亡三个高峰第二死亡高峰出现在伤后1~4h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是创伤救治的主要对象，也是急诊工作者日常大量遇到的危重创伤病人。这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的效果可直接决定创伤病人的救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。平时创伤的死亡三个高峰创伤后死亡的第三高峰在创伤后1~4周内，占创伤死亡的20%，称为后期死亡。其死