甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症

解剖甲状腺功能亢进症(HYPERTHYROIDISM)的定义

系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征.甲状腺毒血症与甲状腺功能亢进症的区别甲状腺功能亢进症的病因一.甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病;桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis);新生儿甲状腺功能亢进;多结节性毒性甲状腺肿;甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease));滤泡状甲状腺癌;碘甲亢.二.垂体性甲亢垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症三.肿瘤相关性甲亢恶性肿瘤伴甲亢HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎);卵巢甲状腺肿;四.其它非甲状腺功能亢进症:医源性甲亢,暂时性甲亢(亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎)Graves病病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊类型的诊断与处理Graves病也称Basedow

病、Parry病，由Parry于1825年首次报告，RobertGraves和vonBasedow分别于1835年和1840年详细报告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率约1%，发病率约15/10万到50/10万，男女比为1：4-6，高发年龄20-50岁。病因和发病机制

器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD)，可与其它器官特异或非特异性自身免疫疾病伴发。有显著遗传倾向，白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17、中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。环境因素：如细菌感染、性激素、应激和锂剂等病因和发病机制甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合后促进甲状腺激素合成及分泌增加导致GD.GD免疫异常发生机制尚不清楚，三种假说：1免疫耐受障碍2甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白表达异常3遗传背景决定性特异性抑制性T细胞功能缺陷，导致辅助性T、B细胞功能增强病理甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，有不同程度的淋巴浸润，T细胞为主。浸润性突眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌病变。胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征甲状腺毒症表现高代谢综合征精神神经系统心血管系统消化系统运动系统造血系统生殖系统甲状腺征大多数患者有程度不同的甲状腺肿大，弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；有时甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音。眼征患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体

按美国甲状腺学会分级标准：0级：无症状体怔1级：无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag

征、vonGraefe征2级：有症状体征，软组织受累3级：突眼>18mm4级：眼外肌受累5级：角膜受累6级：视神经受累眼征胫前粘液性水肿实验室检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查兴奋与抑制试验甲状腺激素测定TT4：全部T4由甲状腺产生，每天约80-100微克，99.96%以蛋白结合形式存在，其中80-90%与TBG结合（TT4）。妊娠、雌激素、病毒性肝炎可使TBG升高，雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症可使TBG降低。。TT3：人体每天产生T320-30微克，20%由甲状腺产生，80%在外周组织由T4转化而来。血清中99.6%的T3以蛋白结合形式存在。正常T3：T4<1:20，甲亢时TT3增高，比值增高。FT4与FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标。TSH：超敏TSH测定是诊断亚临床甲亢、甲减的主要指标。甲状腺自身抗体测定TRAB：是诊断GD和鉴别甲亢病因的重要指标。新诊断的GD患者75%-96%阳性，全部患者平均阳性率30%-40%。检测到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分为三种类型：TSAB、TSBAB、TGITSAB：是诊断GD的重要指标，85%-100%的新诊断GD患者TSAB阳性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也阳性。其它抗体：TPOAB、TGAB、抗NIS甲状腺影像学检查131碘摄取率：3小时为5-25%，24小时为20-45%，高峰在24小时，甲亢时摄取率增加，高峰前移。甲状腺扫描：甲状腺增大，显影增强。CT和MR彩色多普勒兴奋与抑制试验TRH兴奋试验：TRH400微克静脉注射，分别于注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定TSH。T3抑制试验：口服T320微克，每天3次，连用6天或甲状腺片60毫克，每天3次，连用7天。服药前后测定131碘摄取率。诊断与鉴别诊断诊断依据：症状、体征、实验室检查。鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、各种原因甲状腺炎所致一过性甲状腺毒血症、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。治疗药物治疗同位素治疗手术治疗药物治疗抗甲状腺药物碘剂B受体阻滞剂甲状腺激素抗甲状腺药物

是甲亢的基础治疗，但单纯ATD治疗的治愈率40%左右，复发率50%-60%。手术和同位素治疗前也要用ATD准备。ATD分硫脲类（PTU、MTU）和咪唑类（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白结合率高、通过胎盘屏障少；MMI半衰期长、甲状腺内停留时间长、服用方便。抗甲状腺药物

适应证：病情轻中度；甲状腺轻中度肿大；年龄〈20岁；孕妇、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；术前或同位素治疗前准备；术后复发且不宜同位素治疗者。剂量与疗程：初治期、减量期、维持期。抗甲状腺药物

不良反应：1粒细胞减少，发生率10%左右。2皮疹，发生率2-3%。3其它：胆质淤积性黄疸、中毒性肝炎、血管神经性水肿、急性关节痛、ANCA相关性血管炎。抗甲状腺药物

停药指标：1出现严重不良反应。2治愈：无症状体征、甲功正常、ATD维持治疗18月以上。若甲状腺肿消失、TSAB转阴、T3抑制试验恢复正常，复发机会少。碘剂仅用于术前准备和甲亢危象的治疗。B受体阻滞剂

作为辅助药有助于控制心率，心得安尚可减慢代谢率和促进T4转化为反T3，减少活性T3。甲状腺激素

辅助用药，有助于避免甲状腺肿进一步加重和突眼加重，可能有助于减少复发，但有争议。同位素治疗禁忌证：妊娠、哺乳期；年龄25岁以下；严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核；白细胞严重减少或粒缺；重度浸润性突眼；甲状腺危象。治疗前准备：先用MMI治疗，症状减轻后停药5-7日（不用PTU，抑摄131碘后作用长），治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小，6-12周甲功恢复正常。同位素治疗机制：131碘被甲状腺摄取后释放B射线，射程仅2mm，能破坏甲状腺而不累及周围组织。适应证：中度甲亢；年龄25岁以上；ATD治疗无效或对ATD过敏；不宜或不愿手术。同位素治疗并发症：甲功减低：国内报告治疗后一年内发生率4.6%-5.4%，以后每年递增1-2%；国外报告1年内高达50%；原因与电离辐射和继发自身免疫损伤有关。放射性甲状腺炎：发生在摄131碘后7-10天诱发甲亢危象。加重浸润性突眼。手术治疗适应证：中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿伴甲亢。手术治疗禁忌证：伴严重浸润性突眼；合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术妊娠前3月或6月以后；手术治疗并发症：甲旁减：1-2%喉返神经损伤：1-2%出血感染复发：5-10%特殊类型的诊断与处理甲亢危象甲亢心淡漠型甲亢T3型、T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿Graves眼病甲亢危象诱因：感染、手术、同位素治疗、创伤、心梗、严重药物反应和其它应激状态。临床表现：原有甲亢症状加重，出现高热、心动过速（140-240次/分）房颤、房扑、烦燥、呼吸促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻；严重可休克、昏迷；部分有心衰、肺水肿。甲亢危象的处理针对诱因治疗抑制甲状腺激素治疗：首次PTU600mg口服或鼻饲，以后200mg每6小时1次，症状缓解后改为一般治疗量。抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴，每8小时1次或碘化钠1克加糖盐点滴24小时，病情好转减量,一般使用3-7日。甲亢危象的处理如果对碘剂过敏可用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次服，连用数天。心得安20-40mg，每6-8小时口服1次，或1mg加生理盐水20-30ml缓慢静推。氢化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml静滴，每6-8小时一次。甲亢危象的处理降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或血浆置换。降温：物理降温，避免应用阿司匹林等以免增加游离激素水平。抗感染和其它对症支持治疗。甲亢性心脏病临床表现：主要表现为房颤和心衰；甲亢中10-15%可发生房颤，而不明原因房颤中10%是甲亢引起。诊断：有甲亢病史和心脏病表现，排除其它心脏病，甲亢控制心脏病好转。治疗：甲亢治疗是基础，还要针对房颤、心衰相应处理。淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐匿，症状体怔不典型，主要表现为：消瘦、心悸、乏力、头昏、淡漠、厌食、腹泻。常误诊为恶性肿瘤，也有误诊为冠心病心律失常。检测甲功有助于诊断。抗甲亢治疗有效。T3型、T4型甲亢T3型甲亢：仅有TT3、FT3升高；TT4、FT4正常；TSH低、摄131碘率增加。见于缺碘地区和老年人。T4型甲亢：见于碘致甲亢或伴全身性严重疾病的甲亢，5，脱碘酶受抑制，T4在外周转换为T3减少。亚临床甲亢在排除其它抑制TSH水平的疾病情况下，用超敏方法测TSH水平低。妊娠期甲亢妊娠期TBG高，应测FT3、FT4、TSH；过量HCG可引起一过性甲亢；妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲状腺激素控制在正常值上1/3。其它注意事项：新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎。胫前粘液性水肿约5%GD患者伴发本病，白种人多见，好发于胫前下1/3，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处，偶见于面部。皮损多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm，后期皮损融合，如桔皮或树皮样。Graves眼病（GO）25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼病为主，甲功正常型Graves眼病（EGO）。GO多见于男性，单眼受累占10-20%。甲亢和GO关系：43%两者同时发生，44%甲亢先于GO，