分析流行病学在暴发调查中的应用

分析流行病学在暴发调查中的应用

AnalyticalStudyinOutbreakInvestigation引例XX学校有26名学生陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，可能是食物中毒造成，据了解，这些学生平时都在学校食堂就餐流调人员赶赴医院，制定病例定义，开展病例流行病学个案调查，进行病例样本采样现场卫生学调查：赶赴学校，对相关负责人和厨房工作人员进行调查，对可疑食物样品进行采集2病例粪便和某食物检出蜡样芽孢杆菌，综合调查情况，得出结论：该事件为一起因食用学校食堂XX食品造成的食物中毒爆发调查中有了初步假设，并已经进行了以下步骤，下一步要做什么？疾病特征+时间分布+地区分布+人群分布+通过访谈建立假设+考虑异常值=得到关于暴露的假设10stepsofanoutbreakinvestigation准备现场工作

Prepareforfieldwork证实暴发存在EstablishexistenceofanoutbreakTimeVerifythediagnosis验证诊断Define,count,andinterviewcases定义，计数，采访病例确定人、地点和时间特征Characterizeperson,placeandtimeDevelopahypothesis提出假设Developanalyticstudytotesthypothesis通过分析研究验证假说Reconsider,refine,retesthypothesis再推敲，修正和再检验假说实施控制措施ImplementControl将调查结果进行交流CommunicateFindings设计一个分析性研究来检验假设暴发调查中结局已经发生，可以使用回顾性队列研究和病例对照研究验证假说二者验证暴露假设的可信度基本一致均是研究既往的暴露和疾病的关联回顾性的收集既往资料小范围确定人群可选择回顾性队列研究，未确定人群需要快速调查可选择病例对照研究病例对照研究和队列研究属于分析流行病学研究方法流行病学研究设计EpidemiologicStudyDesigns信度

Validity花费Cost个案病例系列横断面研究病例对照/回顾性队列研究队列研究试验研究

生态学研究分析性流行病学常使用的术语

暴露：指是否接触因素、具有某种特质或行为，可以是有益的也可以是有害的危险因素：存在时能造成人群发病率上升的内外环境因素保护因素：存在时能造成人群发病率下降的内外环境因素队列：共同经历或共同状态的一群人结局：研究预期的结果事件发病死亡血清指标病例对照研究的原理暴露结局按照疾病状态确定调查对象，分为病例和对照两组，了解病例组和对照组既往的暴露情况，比较病例组和对照组的暴露率，如果病例组暴露率和对照组暴露率有差异，则认为暴露与发病有关时间病例组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向对照组队列研究基本原理根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露组（Ē），比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系时间过去

现在

将来

回顾性收集历史资料前瞻性收集资料暴露组非暴露组暴露组非暴露组研究开始

回顾性

前瞻性

在人群中，某种暴露与疾病的关系疾病

暴露+-合计罹患率+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)合计A+CB+DA+B+C+D人群罹患率=(A+C)/(A+B+C+D)根据人群数据进行一些基本的流行病学比较率差RD=[A/(A+B)]–[C/(C+D)]率比RR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=(AC+AD)/(AC+BC)比值比OR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=AD/BC疾病暴露+-合计罹患率ARx+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)Total合计A+CB+DA+B+C+D疾病暴露+-合计ARx+50950100050/1000参照-10990100010/1000Total合计601940200060/2000率差RD=[50/1000]–[10/1000]=40/1000率比RR=[50/1000]/[10/1000]=5.0根据人群数据进行一些基本的流行病学比较从同一2X2表也可以计算比值和比值比

Oddsandoddsratiosmaybecalculatedfromthesame2x2table疾病暴露+-疾病比值+ABA/(A+B)B/(A+B)-(参照)CDC/(C+D)D/(C+D)暴露比值A/(A+C)C/(A+C)B/(B+D)D/(B+D)暴露的比值比疾病的比值比=(A/C)/(B/D)=AD/BC=(A/B)/(C/D)=(A/D)/(B/C)=AD/BC暴露比值比与疾病比值比完全相等

OddsratiosfromexposureordiseaseoddsareidenticalDisease

疾病Exposure

暴露+-Oddsofdisease+509505/95=1/19Reference

参照-109901/99Oddsofexposure5/195/99暴露的比值比=(5)/(95/99)=5*99/95=99/19疾病的比值比=(1/19)/(1/99)=99/19比值比也是病例与非病例的交叉乘积比

ORcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandnotillDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合计+ABA+BReference

参照-CDC+DTotal合计A+CB+DA+B+C+DADBCOR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=RR是疾病与总计之间的交叉乘积比

RRcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandtotalsDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合计+ABA+BReference

参照-CDC+DTotal合计A+CB+DA+B+C+DRR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=[A(C+D)]/[C(A+B)]=AC+ADAC+BC队列研究中反映疾病和暴露之间关联强度的指标之一：RR（rateratio，相对危险度）RR：暴露组发病或死亡的风险是非暴露组的多少倍

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+c

b+dRR===暴露组的罹患率非暴露组的罹患率暴露组的罹患率=a(a+b)非暴露组的罹患率=

c(c+d)a/(a+b)c/(c+d)ac+adac+bc病例对照研究中反映疾病和暴露之间关联强度的指标：OR（oddsratio，比值比）比值（Odds）：某事物发生的可能性与不发生的可能性之比

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+c

b+d比值比OR===ad/bc

病例组的暴露的比值对照组的暴露的比值病例组的暴露比值==a/ca/(a+c)c/(a+c)对照组的暴露比值==b/db/(b+d)d/(b+d)a/cb/d比值比(OR)与危险比(RR)之间的关系WhenRR>1,OR>RRWhenRR<1,OR<RRWhenRR=1,OR=RR=101∞RRORRROR如果疾病很罕见，则ac很小，OR和RR几乎一致疾病暴露+-总数AR+aba+ba/(a+b)-cdc+dc/(c+d)总数a+cb+da+b+c+dRR:[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=(ac+ad)/(ac+bc)OR:(a/b)/(c/d)=(a/c)/(b/d)=ad/bcac+adac+bcadbcRROR如果疾病很罕见，则ac很小，OR和RR几乎一致Disease疾病Exposure暴露+-Total总数+59951000Reference参考值-19991000Total总数a+cb+da+b+c+dDisease疾病Exposure暴露+-Total总数+509501000Reference参考值-109901000Total总数a+cb+da+b+c+d5(999)1(995)5+5(999)5+1(995)50(990)10(950)500+50(990)500+10(950)499599550001000495009500=5.02=5.0=5.2=5.05000010000ORRRORRROR高估RRSource:JAMA,November18,1998—Vol280,No.19

What’stheRelativeRisk?—Zhang&Yu病例对照与队列研究的比较疾病暴露+-合计+ABA+B-CDC+D合计A+CB+DA+B+C+D回顾性队列研究从暴露开始进行抽样

疾病暴露+-合计+AB(A+B)k参照-CD(C+D)jTotal合计k=暴露人群抽样比例，1%，10%，70%，100%j=非暴露人群的抽样比例，1%，10%，70%，100%分布结果在表中疾病暴露+-合计+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合计A+CB+DA+B+C+D抽样比例约除，得到人群的RD,RR,OR疾病暴露+-合计+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合计A+CB+DA+B+C+DRD=[Ak/(A+B)k]-[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]-[C/(C+D)]RR=[Ak/(A+B)k]/[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =(AC+AD)/(AC+BC)OR=(Ak/Bk)/(Cj/Dj)=(A/B)/(C/D)=AD/BC病例对照研究是从疾病状态开始抽样疾病暴露+-Total

合计+A+B-C+D合计(A+C)k(B+D)jA+B+C+Dk=病例中的抽样比例，70%，100%j=对照中的抽样比例，0.1%，5%分布结果在表中疾病暴露+-Total

合计+AkBjA+B-CkDjC+D合计(A+C)k(B+D)jA+B+C+D抽样比例约除，得到人群的OR疾病暴露+-Total

合计+AkBjA+B-CkDjC+D合计(A+C)k(B+D)jA+B+C+DOR=(Ak/Bj)/(Ck/Dj)=ADjk/BCjk=AD/BC假定在人群中随机抽取样本作为对照疾病暴露+-合计+AkBj(A+B)j-CkDj(C+D)j合计(A+C)k(B+D)j(A+B+C+D)j这种研究称为“病例-参比研究”，或者病例队列研究疾病暴露+-合计+AkB(A+B)j参照-CkD(C+D)j合计(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j此时，交叉积比是人群RR，而非OR

疾病暴露+-合计+AkB(A+B)j-CkD(C+D)j合计(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j

交叉积比

=Ak(C+D)j/Ck(A+B)j =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =A(C+D)/C(A+B)=RR病例对照研究的用途广泛应用于研究病因、暴发调查和干预措施评价等方面是研究罕见疾病危险因素的比较实际可行的方法在公共卫生事件调查中，可为疾病控制所需采取的措施提供依据例如：学校诺如病毒暴发，调查暴发的危险因素初步调查：食物和人传人可能性小，水源性暴发非常可能形成假设：水源污染导致诺如病毒暴发使用病例对照研究验证该假设，为采取控制措施提供依据病例对照研究的分类未匹配(成组)病例对照研究匹配的病例对照研究频数匹配个体匹配病例对照研究的主要步骤提出假设定义并选择病例定义并选择对照确定样本量测量暴露比较病例和对照的暴露史提出假设通过查阅文献、病例访谈以及描述流行病学等工作的基础上，确定待检验的可疑危险因素例如：学校诺如病毒胃肠炎暴发中，学生饮用桶装水是诺如病毒胃肠炎发病的危险因素定义并选择病例病例的定义可根据待研究疾病已有的标准，或自己根据实际情况制定一个病例定义的标准病例的选择原则尽量提高特异度，选择确诊病例和可能病例，以减少错误分类选择新发的病例，回忆清楚病例要有代表性病例的来源医院的病人（容易产生选择偏倚）人群中的病例某种研究队列中随访发现的病例以及其他疾病登记系统、保险公司记录中的病例等应注意是否能代表病例的总体疑似病例：2013年5月1日以来，该县年龄在14岁以下，急性起病，发热≥37.5℃，伴头痛或呕吐者（不伴腹泻的呕吐）可能病例：疑似病例中脑脊液呈病毒性脑炎样改变确诊病例：疑似病例或可能病例中，从粪便或脑脊液标本中分离出Echo30病毒

2013年5月20日，某市CDC报告A县发生病毒性脑炎流行，<14y

各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异

病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例假设：接触病例、洗手习惯，喝生水60名疑似，60名可能病例，30名确诊病例根据病例的实际分布，选择主要病例，解释暴发的主要原因年龄组病例数人数发病率（%）0-9311000.310-193510003.520-298712007.330-39157002.140-4915000.250-5914000.25某小学菌痢爆发，各年级均有病例，三间分布提示水源污染，如何选择病例？不同阶段的病例发病原因可能不同，每个高峰要分别选择病例和对照2012年2013年第一峰：人传人？水源？第二峰：人传人？水源？定义并选择对照对照的要求非病例：排除隐性感染和轻型病例有发病的可能：以前未患所研究的疾病（如水痘暴发）来自病例所在的源人群，有相同暴露机会对照有代表性除了要研究的暴露因素外其他与病例越相似越好为控制混杂因素，可按照匹配因素选择对照(个体匹配)在“封闭的人群”中选择对照常常有各群组的名单例：工厂学校小村庄聚餐人员用单纯随机、系统抽样或其他方法来抽样若各群组罹患率不同，应使病例和对照中各组人数平衡在“开放”人群中选择对照没有名单例：大单位或工厂城镇城市县省国家根据入选标准，从范围较小的人群中选择将人群根据以下特征进行定义时间地点人群用入选标准，从这一假定人群中选择对照举例1：对照要来自病例所在的源人群某乡镇有学校A和学校B,学校A发生腹泻暴发，病例均在A校，学校B没有病例现开展病例对照研究，查找危险因素，对照应该从哪个人群中选择？源人群：学校A的学生假设：饮用某品牌桶装水导致暴发举例2：对照要来自病例所在的源人群某学校学生发生食物中毒，共有120名病例学校共有1800名学生，1000人在食堂吃饭，800人不在食堂吃饭所有120名病例均在学校食堂就餐现开展病例对照研究，查找危险食品，对照应该从哪个人群中选择？源人群：在食堂就餐的1000学生假设：在食堂食用某种食品导致暴发举例3，某县发生病毒性脑炎流行，60名可能病例和30确诊病例各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例在病例所在村庄的邻村（无病例发生的村庄）选择相似年龄的正常儿童对照的选择方法是否合适？选择了外对照！举例4某区12月份发生手足口病流行，病例个案调查假设：怀疑发病前去医院、卫生行为习惯差导致手足口发病病例：医院就诊的手足口确诊病例对照：选择医院呼吸科就诊的儿童？医院呼吸科就诊的儿童不能代表社区源儿童举例5：在一个工厂中的发生某种疾病的爆发，如何选择病例和对照？车间病例人数发病率（%）A63517B128015C105518D139014E149515F1812514G95018H106515举例6：在一个工厂中的爆发，如何选择病例和对照？车间病例人数发病率（%）A0350B288035C0550D3903.3E249525F3412527G2504H1651.5B,E,F三个车间放在一起随机抽，D,G,H三个车间的病例作为outlier举例7：在一个1,110,000人的城市中有150个病例。需要随机选择对照如何选择对照？要考虑哪些问题？假定我们随机选择了150名对照但是，分析时却发现病例和对照的分布如下分组病例对照流动人口A502流动人口B5015当地固定人口50133合计150150为什么会发生这样的问题？因为大多数暴露都发生在较小的人群组内Group病例人数对照流动人口A50100002流动人口B5010000015当地固定人口501000000133合计1501110000150所面临的问题与前面“封闭”人群中的情况相似几种常用的对照来源社区为基础的人群邻居朋友、同事和同学家庭成员医院或门诊其他患者社区人群对照对照来自病例所在的社区通常采取概率抽样或随机抽取电话号码的方法优点如果是随机抽样，代表性非常好，偏倚小如果是全人群的一个样本（抽中调查对象中可能包括病例，叫case-basestudy），可以计算RR值缺点成本较高（找到抽样框架、入户、打电话…）应答率可能较低，产生偏倚医疗机构对照对照来自病例就诊的同一家医疗机构优点:容易获得和调查如果对照患病，容易被诊断和发现缺点对照为特殊人群，不代表源人群，暴露率与源人群暴露率可能不同，可以在多个科室选择研究院内感染的危险因素、早期快速发现可疑危险因素，可以使用邻居对照“邻居”的含义不是指隔壁，是指和病例在同一个居住小环境的人邻居的范围和病例同一个楼的所有20-49岁的人距病例家250米以内的所有居民应当按照随机的原则在病例的邻居中选择对照周围若干户家庭中随机选择1户，非隔壁邻居对照优点:方便平衡了社会因素和地理位置等缺点：暴露可能与空气、水源，住房周围环境有关，导致过度匹配邻居不在时需要随访家庭成员对照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露机会和病例也相似可以评价在家庭外部的暴露，如餐馆就餐操作上非常容易、省时省力，应答率高缺点：如果按照年龄和性别匹配，受到限制朋友、同学、同事对照优点病例与对照间许多因素类似实施较容易，常常配合良好缺点被人提名作为对照，常常与暴露有关病例影响对照的选择重复：同一个人可能被两个病例所提名对照的匹配：控制混杂因素的方法之一混杂因素具有三个条件是所研究疾病的危险因素与所研究的因素有联系不是所研究的因素与疾病之间因果链上的中间环节控制混杂的方法限制：对研究对象的入选条件进行限制匹配随机化统计方法：分层分析，多因素分析匹配的原则对已知的或怀疑的混杂因素进行匹配，如年龄只匹配一些最重要的，明显可致混杂的变量如学校发生腹泻暴发，各班级间罹患率无统计学差异，则无需按照病例的班级进行匹配匹配的优点使对照在某些因素（非暴露因素）上与病例保持一致，以达到在设计阶段控制混杂，这样两组的差别就应该是暴露所导致的差别提高检验效能，减少样本量匹配的缺点研究者必须明白匹配的变量，如果对非混杂因素进行匹配，降低效率不能对匹配的因素与疾病的关联进行分析多个匹配因素时，增加了选择对照的难度匹配的种类频数匹配：为一组病例按照匹配因素配上一组对照如：为病例人群中男女比例为1:2，对照人群中男女比例也要保持在1:2个体匹配：为每个病例按照匹配因素配上1个或多个对照如：为每个病例按照同性别、同居住地范围的原则分别选择2个对照按照性别1:1频组匹配的病例对照研究编号病例状态性别是否暴露1病例男是2病例男是3病例男否4病例男是5病例女否6病例女否7对照男否8对照男是9对照男是10对照男是11对照女否12对照女是按照性别、村庄1:2个体匹配的病例对照研究编号病例状态性别村庄是否暴露

对子数1病例女A是12对照女A是13对照女A否14病例男B否25对照男B是26对照男B是27病例女C是38对照女C否39对照女C否3个体匹配的病例对照研究：随着对照数量的增加，检验效率增加，当比例达到1：4时，选择对照比较困难，而且增加的检验效能甚微对照的数量检验效率研究效率＝M/(M+1)匹配时应注意的问题防止过度匹配过度匹配是指对不起混杂作用的因素进行匹配，其中有的可能是疾病的潜在危险因素，或是暴露与疾病联系因果链中的一部分、或与所研究的暴露有关。过度匹配可导致低估危险性。有时因匹配因素过多，难以找到对照，不得不将部分病例也放弃。匹配的对照设计，在资料分析时也要采用匹配的分析方法，设定对子数。病例和对照的样本量大小的确定病例和对照总和达到100-200左右20名病例，80-120名对照（1：4-5）40名病例，80-120名对照（1：2-3）60名病例，60-120名对照（1：1-2）可以用公式计算可以用软件计算epiinfo样本量和把握度的计算非匹配的病例对照研究的所需参数灵敏度（1-α）把握度（1-β）病例与对照两组的比例对照组的期望发病率OR值，或病例组的发病率（二者任选其一）填入需要的五个指标，按F4计算结果可以更改任何一个变量后按F4重新计算结果样本量不是越大越好样本含量过大会影响调查的质量调查的方法和要求难以统一调查者的负担也重，耗时长测量病例和对照的暴露因素暴露因素：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某种特征，或处于某种状态。可以是有害的，也可以是保护性的举例接种疫苗某种行为：医院就诊、去游泳池某种习惯：洗手食用某种食品使用过某种药物周围环境获取暴露信息获得暴露信息的方法问卷：面访、自填病历记录：药物接种记录：疫苗现场测量：苍蝇密度、身高、体重、环境有毒物质剂量实验室检测：对血液、尿液各种物质含量的检测暴露状态是/否剂量：时间长短、次数、数量暴露方式：皮肤、口、呼吸道习惯性行为的测量使用频数频数：总是，经常，有时，从不

3分2分1分0分洗手打喷嚏时是否用胳膊或者纸巾遮挡共用毛巾喝生水病例和对照要用同样的方式了解同期内的暴露情况使用同样的调查工具、同样的调查方法了解同期内的暴露情况例如：确诊流感病例的危险因素研究病例：每周实验室确诊的流感病例，电话调查对照：每周从病例所在地区随机拨打电话找对照比较病例和对照的暴露史OR值的点值估计及其95％CIOR是比值比，范围从0到无穷大OR=1，说明暴露因素与疾病无关联OR>1，说明暴露因素与疾病存在“正”关联，是疾病的危险因素

OR<1，说明暴露因素与疾病存在“负”关联，是疾病的保护因素判断暴露与疾病的关系是否有统计学差异95%CI不包含1差异有统计学意义，95%CI包含1则无统计学意义也可通过X2和P值判断，P<0.05，说明有统计学意义不能只依靠95%CI或P值判断，需结合点值估计和样本量样本量大，更容易检验出差异样本量小，不容易检验出差异单一的暴露因素时，使用单因素分析方法即可如有多个暴露因素时，需采用分层或多因素分析的方法有些危险因素可进一步分析剂量反应关系如：学校菌痢暴发中，饮用生水量越多，发病风险越高1：1配对四格表与普通四格表的区别：格子中的数字为对字数对照病例合计暴露未暴露暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例合计病例对照暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d1：n配对OR值计算公式

=暴露病例中暴露状况不一致的对子（DPs）总数/非暴露病例中暴露状况不一致的对子（DPs）总数病例是否暴露对照暴露人数3：32：31：30：3是abcd否efgh病例是否使用Rely对照使用Rely数3：32：31：30：3是abcd否efgh病例使用Rely对照使用Rely数3：32：31：30：3是+/+++0DPs+/++-1DPs+/+--2DPs+/---3DPs否-/+++3DPs-/++-2DPs-/+--1DPs-/---0DPs练习1：人感染H7N9禽流感案例回顾性队列研究

利用历史材料收集掌握研究对象在过去某时点的暴露情况不需要随访，研究开始时结局已出现在爆发调查中，封闭的人群可以使用优点短期内完成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快缺点资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求需要完整可靠的暴露和结局的历史记录或档案材料

确定研究因素确定研究结局确定研究现场与研究人群确定样本量资料的收集与随访质量控制研究设计与实施确定研究因素暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的基础上确定可能影响结局的因素：混杂因素及人口学特征等发病、死亡、健康状况和生命质量定性或定量可多个或多方面确定研究结局

一次研究可有多个结局吸烟吸烟

慢性支气管炎冠心病肺癌结局的测量采用国际或国内通用的标准暴露人群选择

职业人群油漆工人、煤炭工人特殊暴露人群如日本核泄漏的周边人群一般人群对一般人群进行疾病防控，使研究结果有普遍意义，可以选择某市发生心血管疾病与生活行为方式和环境因素的队列研究有组织的人群团体或者封闭的人群对照人群的选择

内对照：先选择一组研究人群，暴露于研究因素的作为暴露组，未暴露的作为对照组外对照：相对于选择职业人群作为暴露组时，选择该人群之外的对照总人口对照：某地区现成的发病或死亡统计资料多重对照：两种或以上的对照形式

需要考虑：暴露组与对照组的比例对照组不宜少于暴露组样本量失访率预估失访率，适当扩大样本量确定样本量影响样本量的因素

暴露组与对照组的比例对照人群中所研究疾病的发病率p0暴露组与对照组人群发病率之差p1-p0第一类错误α值把握度(power)

1-β:两个发病率的平均值p1：暴露组预期发病率p0：对照组预期发病率样本量的计算：公式计算（条件暴露组和对照组样本含量相等）软件队列研究样本量的参数灵敏度（1-α）把握度（1-β）暴露与非暴露组的比例非暴露组的期望发病率OR，或RR，或暴露组的发病率（任选其一）填入需要的五个指标可以更改任何一个变量后按F4重新计算结果基线资料测量随访资料收集方法资料的收集与随访基线(baseline)资料暴露的资料疾病健康状况人口社会学资料家族病史个人生活行为习惯暴露因素的测量是否、剂量、时间及方式应采用敏感、精确、简单和可靠的方法性质：定性(quality)，定量(quantity)方法：访谈，实验室检查，查阅记录随访(followup)随访对象、内容和方法随访间隔随访者观察终点（研究对象出现了预期的结果）观察终止时间（整个研究工作截止的时间）查阅纪录调查询问健康或疾病检查环境监测等资料收集方法

效应的估计

相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比剂量-反应关系相对危险度（relativerisk,RR）意义

E发病或死亡的危险是Ē的多少倍

RR值，暴露的效应与结局关联强度

又叫危险度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)即暴露组的发病率与对照组发病率之比。归因危险度(attributablerisk,AR)意义E与Ē人群比较，所增加的疾病发生数量AR值暴露因素消除后所减少的疾病数量又叫率差、超额危险度即暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值

意义RR

吸烟对肺癌的病因学意义较大AR

戒烟对心血管疾病的预防作用较大即公共卫生意义较大RR与AR的区别心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸烟者吸烟者（1/10万人年）归因危险度百分比AR%

（病因分值EF）

RR-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比人群归因危险度

(populationattributablerisk,PAR)暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小PAR值暴露因素消除后所人群中减少的疾病数量

PAR=It－I0

It：总人群率Io：非暴露组率指总人群发病率中归因于暴露的部分意义人群归因危险度百分比PAR%人群中由于某一暴露所致的疾病或死亡占全部发病或死亡的百分比

或

Pe：总人群的暴露比例

意义暴露水平在两个以上疾病暴露+-合计+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1参照-a0b0a0+b0合计ΣaΣbΣa+Σb每个暴露水平都应与一个共同参照水平比较疾病暴露+-合计+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1参照-a0b0a0+b0合计ΣaΣbΣ(a+b)OR=a3b0/b3a0RR =[a3/(a3+b3)]/[a0/(a0+b0)] =[a3(a0+b0)/a0(a3+b3)]疾病暴露+-合计+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1参照-a0b0a0+b0合计ΣaΣbΣ(a+b)OR=a2b0/b2a0RR =[a2/(a2+b2)]/[a0/(a0+b0)] =[a2(a0+b0)/a0(a2+b2)]每个暴露水平都应与一个共同参照水平比较剂量反应关系的判断：线性趋势X2检验

某因素A是危险因素，是否存在剂量反应关系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露组为参照组，计算不同暴露剂量的OR值做线图，看是否有上升趋势，再用线性趋势卡方检验

病例对照OR0杯1020参考组

1杯20123.332杯20113.64≥3杯24133.69趋势X2=5.7，P<0.05这里算出来的是有和没有之间的差异

病例对照OR1杯2012参考组

2杯20111.09≥3杯24131.11趋势X2=0.04，P>0.05暴露杯数OR剂量反应关系在有暴露的人群中计算暴露杯数例：食用甲鱼与霍乱之间无剂量反应关系用量（筷