关注左心室肥厚减少心血管事件

关注左心室肥厚减少心血管事件LVH——心脑血管疾病的独立危险因素LVH发生的相关因素LVH与心脑血管事件发生显著相关氯沙坦逆转LVH的独特优势LVH的发病率较高研究表明，高血压男性和女性患者中LVH发生率分别为25%和26%而在同一人群血压正常的对照者中，男性和女性LVH发生率分别为14%和20%TingleffJ,,etal.EurHeartJ1996;17:143-149.高血压是LVH发生的常见原因肥胖糖尿病既往心肌梗塞主动脉狭窄瓣膜反流性心脏病高血压LVHGardinJMandLauerMS.JAMA.2004;292:2396-2398.动态血压变化与LVMI改变显著相关Mancia,G.etal.Circulation1997;95:1464-1470.左心室质量指数(LVMI)与入选时动脉血压以及治疗后动脉血压变化显著相关LVH与24小时动态血压显著相关基线和随访时对于所有受试者进行24小时动态血压检测，可以改善对血压预测价值的估计，并为更加准确评估LVH的ECG和超声心电图特征系列改变的独立预后价值。治疗期间LVH的改变与动态血压伴随改变密切相关，但与诊所血压相关性较小，这与之前的报道一致…-----摘自VerdecchiaP,etal.VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499血管紧张素II在LVH发生中的作用GosseP.JIntMedRes.2005;33Suppl1:3A-11A.血管紧张素II局部循环纤维化心肌重塑左心室肥厚血管收缩高血压肌细胞肥大血管紧张素II在LVH发生中的局部作用PaulM,etal.PhysiolRev.2006;

86:747-803.泡沫细胞心脏血管摄取肾素心肌细胞肾素受体内膜正常心肌成纤维细胞病理状态下心肌成纤维细胞肥厚的心肌细胞交感节后神经元释放去甲肾上腺素LVH发生的相关因素LVH与心脑血管事件发生显著相关氯沙坦逆转LVH的独特优势伴有LVH患者

心血管死亡及所有原因死亡率均增高LevyD,etal.NEnglJMed1990;

322:

1561–1566.

3220名入选Framingham心脏病研究的受试者，检测左心室重量与心血管疾病死亡，以及所有原因死亡间的关系00.42.00.81.61.2男性1.0死亡相对危险度RR所有原因死亡不伴LVH伴LVH1.731.02.12女性心血管疾病死亡男性1.01.491.02.01女性LVH是脑血管疾病的独立预测因素VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.针对2363例先前无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测LVH与脑血管疾病间的关系脑血管事件的累积发生率(%)随访时间(年)随访时间(年)随访时间(年)随访时间(年)ECGECG超声心动图超声心动图LVH是卒中、心衰、冠心病的独立危险因素

Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88LVH逆转可以降低心脑血管事件发生SchillaciG,etal.Hypertension.2007;50:851-853.事件作者检测LVH方法作者结论主要心血管事件卒中心肌梗塞心血管死亡心脏猝死房颤心衰Verdecchia,etalOkin,etalDevereux,etalOkin,etalDevereux,etalVerdecchia,etalOkin,etalOkin,etalDevereux,etalWachtell,etalOkin,etalOkin,etalEchoEKGEchoEKGEchoEchoEKGEKGEchoEKGEKGEKG逆转LVH可使危险减低59%CP减低1个SD，危险降低14%LV质量降低1个SD，危险降低22%CP减低1个SD，危险降低10%LV质量降低1个SD，危险降低24%逆转LVH可使危险减低64%CP减低1个SD，危险降低10%CP减低1个SD，危险降低22%LV质量降低1个SD，危险降低38%CP减低1个SD，危险降低19%CP减低1个SD，危险降低23%CP减低1个SD，危险降低12%Echo为超声心动图；EKG为心电图；CP为诊断LVH的指标LVH逆转可以预防卒中的发生VerdecchiaP,etal.AmJHypertens.2006;19:493-499卒中和TIA发生率(每100例患者-年)无LVHLVH逆转无LVH逆转LVH新发生针对880例先前无心血管疾病的初治高血压患者随访3.5年，检测LVH改变与卒中危险的关系0.220.341.021.57P=0.0003LVH逆转还可降低糖尿病的发生率OkinPM,etal.Hypertension.2007;50:984-990.LIFE研究中，针对基线时不伴发糖尿病的7998例原发性高血压患者随访4.6年糖尿病的发生率月Cornellproduct>2440Cornellproduct≤244026%P<0.011LIFE研究最新亚组分析:

强化降压SBP≤130mmHg

持续性LVH高血压患者预后影响因素降压治疗中的学术热点已经证实：将收缩压降至<140mmHg能够改善高血压患者的预后。进一步降低血压能否进一步改善转归？临床数据及结论之间，争议仍然存在。

背景：ACCORD研究

患者特征：伴糖尿病的高血压患者治疗策略：强化血压控制(SBP<120mmHg)常规血压控制(SBP<140mmHg)研究结论：与常规血压控制策略相比，强化降压策略未能进一步改善患者转归；且与降压治疗相关的严重不良事件多于常规降压组。Effectsofintensiveblood-pressurecontrolintype2diabetesmellitus.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.Epub2010Mar14.背景：INVEST研究事后分析

患者特征：伴糖尿病和冠心病的高血压患者治疗策略：强化血压控制(SBP<130mmHg)常规血压控制(SBP<140mmHg)研究结论：与常规血压控制策略相比，强化降压策略未能进一步改善患者转归；且有可能增加全因死亡率。Tightbloodpressurecontrolandcardiovascularoutcomesamonghypertensivepatientswithdiabetesandcoronaryarterydisease.JAMA.2010Jul7;304(1):61-8.背景：Cardio-Sis研究

患者特征：1111例非糖尿病高血压患者治疗策略：强化血压控制(SBP<130mmHg)常规血压控制(SBP<140mmHg)研究结论：与常规血压控制策略相比，强化降压降低37%的ECGLVH发生率，并降低50%的复合心血管终点事件。Usualversustightcontrolofsystolicbloodpressureinnon-diabeticpatientswithhypertension(Cardio-Sis):anopen-labelrandomisedtrial.Lancet.2009Aug15;374(9689):525-33.背景：LIFE研究

与SBP≥142mmHg患者相比，131<SBP≤141mmHg组的患者CV获益最大；SBP下降至≤130mmHg未能带来进一步获益，且显示出增加全因死亡和心血管死亡的趋势LIFE研究最新分析研究假设SBP下降至≤130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善相关LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。研究目的检验LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持续性ECGLVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。研究中所指持续性ECGLVH是根据Cornellproduct标准定义的。SBP≤130mmHg组患者的基线特征和

血压以及LVH改善情况LVH监测方法12导联心电图标准12导联ECG由一所核心实验室判读QRS持续时间测量取4msec最近点；R和S波幅测量取0.5mm(0.05mV)最近点ECGLVH标准：Cornellproduct:(RaVL+SV3)*QRSduration>2440mm·msec(sexadjusted:+6mmtovoltageinwomen)Sokolow-Lyonvoltage:SV1+RV5/V6>38mm不同LVH改善水平患者的基线特征基线特征LVH显著降低患者(n=252)LVH无显著改善者(n=211)pvalue年龄(岁)63.7±6.965.7±7.30.003性别(%女性)40.153.10.007种族(%黑人)13.57.60.059接受氯沙坦治疗(%)54.046.90.156Framingham危险评分20.9±9.421.5±9.60.532SBP(mmHg)161±15162±140.527CornellProductLVH(mm·msec)2138±6363291±937<0.001Sokolow-LyonvoltageLVH(mm)31.1±10.625.5±9.9<0.001治疗后，不同LVH改善水平患者的血压变化＊无显著差异*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH显著改善者LVH无显著改善者治疗后不同组间患者的LVH下降幅度＊存在显著差异*Changefrombaselinetolastin-studymeasurementLVH显著改善者LVH无显著改善者氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数的下降率（%）*

Cornell指数=[QRS(RaVL+SV3)]mmms†

Sokolow-Lyon指数=[SV1+RV5或

V6]mmDahlof.Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指数*Sokolow-Lyon指数†*P＜0.0001vs.阿替洛尔■

氯沙坦

■

阿替洛尔LIFE研究：

氯沙坦逆转左室肥厚显著优于阿替洛尔*P<0.05;**P<0.01vs.baselineLVMI：左心室重量指数C.Cuspidietal.BloodPressure.2006;15:107–115LVMI(g/m2.7)

随时间变化较基线降低情况-7±10%-11±12%*-15±14%**-22±18%**既往接受降压治疗的患者，

加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低对68位接受其他降压药物治疗的高血压伴有LVH的患者加用氯沙坦50-100mg，治疗随访24个月。氯沙坦平均治疗剂量为82mg/日。LVMI降低幅度随治疗时间延长增加。不同LVH改善水平对

心血管终点事件的影响LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年发病率LVH无显著改善患者的心肌梗死危险＊显著高于LVH改善的患者*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加165%3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年发病率LVH无显著改善患者的心源性死亡危险＊显著高于LVH改善的患者*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加207%LVH无显著改善患者的卒中危险＊显著高于LVH改善的患者p=0.0028.5%2.1%卒中4年发病率*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加261%20.0%7.0%p<0.001LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险＊显著高于LVH改善的患者心血管复合终点4年发病率LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加210%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH无显著改善患者全因死亡危险＊显著高于LVH改善的患者LVH无显著改善者LVH显著改善者相对危险比增加73%p=0.015全因死亡4年发病率14.9%10.0%LIFE研究亚组分析结论治疗中SBP≤130mmHg但LVH未显著改善的患者，心肌梗死、卒中、心血管源性死亡和全因死亡风险显著增加。降压同时关注左室肥厚的改善选择降低血压同时改善左室肥厚的药物LVH发生的相关因素LVH与心脑血管事件发生显著相关氯沙坦逆转LVH的独特优势抗高血压药物与LVH逆转0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACEI

ARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;P=0.04氯沙坦血压降低程度与其他降压药物相似卡维地洛组

(n=113)氨氯地平组

(n=114)依那普利组

(n=118)氯沙坦组

(n=121)24个月时，24小时动态血压自

基线的变化(mmHg)TedescoMA,etal.EffectsofMonotherapyandCombinationTherapyonBloodPressureControlandTargetOrganDamageJClinHypertens.2006;8:634-41.520例无并发症的原发性高血压患者随机采用卡维地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治疗氯沙坦有效控制24小时血压每天的时间，小时MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)

117-13124小时各个时段氯沙坦降压幅度在数值上均优于缬沙坦一项多中心、随机、双盲、平行研究，针对9个国家19个治疗中心的187例轻中度高血压患者每天的时间，小时8010012014016010111213141516171819202122232412345678910ABPM，mmHg收缩压舒张压氯沙坦50mg(n=93）缬沙坦80mg(n=94）P=NSLIFE研究显示:氯沙坦有效控制24小时血压Bangetal.BloodPress2007;16：392-397.收缩压基线时治疗1年时11012013014015016017018008:0016:0000:0008:00时间平均血压mmHg氯沙坦，基线阿替洛尔，基线氯沙坦，1年阿替洛尔，1年氯沙坦显著抑制血管紧张素II局部效应McEwanPE,etal.Circulation.1998;98:2765-2773.0525102015增生比例%成纤维细胞对照组氯沙坦组血管平滑肌细胞3035********血管紧张素II组血管紧张素II+氯沙坦组*p<0.01**p<0.0018只Wistar大鼠植入微渗透泵，分别输注水、氯沙坦、血管紧张素II以及血管紧张素II+氯沙坦，观察心肌细胞增生情况氯沙坦降低LVMI*显著优于其他降压药物TedescoMA,etal.JClinHypertens.2006;8:634-41.*P<0.01卡维地洛组

(n=113)氨氯地平组

(n=114)依那普利组

(n=118)氯沙坦组

(n=121)24个月时，LVMI自基线的变化(g/m2)*†-2-5-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20520例无并发症的原发性高血压患者随机采用卡维地洛、氨氯地平、依那普利或氯沙坦治疗*左心室质量指数LIFE研究表明：氯沙坦显著逆转LVHDahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell指数*Sokolow-Lyon指数†自基线的平均改变(%)氯沙坦阿替洛尔10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001*

Cornell指数=[QRS(RaVL+SV3)]mmms†Sokolow-Lyon指数=[SV1+RV5或V6]mm氯沙坦降低糖尿病的发生率LindholmkLH,etal.JHypertens.2002;20:1879–1886.结果发现，氯沙坦治疗组242例患者发生糖尿病，明显低于阿替洛尔组的320例患者，相对危险降低了25%，p<0.00125%P<0.001发生糖尿病患者比例(%)月阿替洛尔氯沙坦氯沙坦降低