流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎上海市公共卫生临床中心感染科张仁芳病原生物学与感染性疾病I教学目的熟悉乙脑的病原学及流行病学特点掌握乙脑的临床表现、诊断及鉴别诊断掌握处理原则概述流行乙型脑炎，简称乙脑，又称日本乙型脑炎。是由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫传播，发生于夏秋季，10岁以下儿童多见临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有后遗症。流行病学传染源传播途径易感人群流行特征（一）传染源乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源。猪，尤其是仔猪为本病主要传染源，其次为家畜、家禽、蝙蝠等人作为传染源的意义不大(短暂病毒血症,病毒量少,持续时间短)。在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上，为本病重要动物传染源（二）传播途径本病系经过蚊虫叮蛟而传播。能传播本病的蚊虫很多。现已被证实者为库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊

蚊感染后可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物—蚊的不断循环。乙脑自然传播过程示意图（三）易感人群普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，乙脑病人与隐性感染者之比为1：300—2000。感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以2—6岁儿童发病率最高儿童和青少年广泛接种疫苗,近年成人和老年人的发病有相对增高趋势非流行区进入流行区易感（四）流行特征流行地区：东南亚和西太平洋地区。除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。农村高于城市发病季节：在热带地区无季节性，而温带和亚热带则本病流行80％一90％集中在7、8、9三个月。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关，呈季节性流行发病形式：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病。发病机制与病理解剖发病机制

蚊虫叮咬病毒单核—巨噬细胞内繁殖入血流(病毒血症)隐性感染或为轻型病例病毒可通过血脑屏障CNS脑炎发病机制病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润免疫性损伤：当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死细胞因子的作用：TNF、IL-1等病理解剖镜检可见：1.神经细胞变性,坏死2.软化灶形成3.血管变化和炎性反应4.胶质细胞增生炎症结节和血管套形成临床表现潜伏期4—21日，一般为10一14日典型的临床经过分为四期：初期1-3天极期3-10天恢复期1-6月后遗症期初期1—3病日起病急，体温在1—2日内高达39—40℃伴头痛、恶心和呕吐多有嗜睡或精神倦怠可有颈部强直及抽搐。极期4一l0病日高热体温常高达40℃以上，一般持续7—10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。意识障碍包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第3—8日，持续1周左右，重者可长达4周以上极期惊厥或抽搐病程第2—5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。极期呼吸衰竭是乙脑最严重的症状，主要的死因中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止外周性呼吸衰竭因脊髓病变导致呼吸肌麻痹极期颅内压增高的表现①面色苍白、剧烈头痛②喷射性呕吐③血压升高④脉搏变慢⑤呼吸变深而慢或节律不整⑥意识迅速改变⑦瞳孔改变⑧反复抽搐⑨视神经乳头水肿⑩小儿前囱高度膨隆颞叶疝(小脑幕切迹疝)为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂及眼球外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。血压下降，呼吸心跳同时停止。极期

高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。恢复期极期过后体温逐渐降至正常可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。后遗症约5％一20％重症病人在发病半年后仍有精神神经症状，称为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见后遗症意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、癫痫等并发症并发症支气管肺炎其他感染褥疮上消化道出血实验室检查实验室检查血象白细胞总数常在10—20×109/L，中性粒细胞在80％以上。脑脊液压力增高，外观无色透明，白细胞计数50—500×106/L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高，蛋白轻度升高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。实验室检查(三)血清学检查．1.特异性IgM抗体测定用ELISA或间接免疫荧光法特异性1gM抗体一般在病后3—4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。实验室检查2.其他检查（1）补体结合试验，无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。（2）血凝抑制试验抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。（3）中和试验特异性较高，抗体出现迟，于2个月时效价最高，可持续5一15年。用于流行病学调查。

实验室检查病毒分离病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。实验室检查脑电图 存在弥漫性异常慢波CT或MRI检查 不作为常规检查磁共振检查显示：轻度弥漫性脑水肿（脑沟平坦）治疗结束：内、外脑脊液腔扩大，表示脑损害并发症发生率约10％。(一)继发感染∶以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。(二)消化道出血∶重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。并发症(三)严重病人可发生ARDS发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及紫绀，血气见氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起。诊断与鉴别诊断CommonsymptomsofencephalitisChangeinconsciousnessIrritabilityorrestlessnessSuddenfeverHeadacheTremorsorconvulsionsLethargyVomitinganddiarrhea(一)诊断依据流行病学资料∶明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0岁以下儿童多见临床表现∶主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合浆液性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊诊断要点周围血像呈嗜中型白细胞增高；脑脊液检查特征性表现：腰穿压力增高

脑脊液中白细胞常增高，以淋巴细胞为主

脑脊液蛋白增高，但糖水平正常影像学检查：病变的部位有助于和单纯疱疹脑炎(额颞为主)相鉴别脑电图和诱发电位检查可见异常。脑脊液IgM抗体阳性是中枢神经系统感染的可靠证据(二)鉴别诊断

鉴别诊断中毒性菌痢

夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞。

其他病毒性脑炎

可由单纯疱疹病毒(多为I型)、柯萨奇病毒（A9、B1-6）、埃可病毒（4、6、9）、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒、尼派病毒等引起，临床表现与乙脑相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。鉴别诊断钩端螺旋体病本病的脑膜炎型易与乙脑混淆，但多有疫水接触史，乏力、腓肠肌痛、结膜充血、腋下或腹股沟淋巴结肿大，脑脊液变化轻微。可用血清学试验加以证实.

脑型疟疾发病季节、地区及临床表现均与乙脑相似。但脑型疟疾热型较不规则。病初先有发冷、发热及出汗然后出现脑症状。还可有脾肿大及贫血。血片查找疟原虫可确诊。

预后本病病死率在3—10％，主要死因为中枢性呼吸衰竭，脑水肿、脑疝，过高热，昏迷合并肺炎。重症存活者可有程度不等的后遗症。预后与以下因素有关∶①临床类型；②有严重并发症者；③老年患者病情重；④治疗及时及措施合理者预后较好。预后其他预示预后不良的因素有：(1)年龄小于10岁。

(2)Glasgow昏迷评分低下。

(3)低血钠。

(4)休克。

(5)脑脊液出现免疫复合物。

(6)出现抗髓鞘碱性蛋白和抗神经纤维丝蛋白。

(7)肿瘤坏死因子水平增高。

(8)合并神经囊虫病。预示预后良好的因素有：

(1)CSF的中和抗体水平高。

(2)CSF的乙脑病毒的IgG水平高。

治疗一般治疗对症治疗其他治疗恢复期及后遗症处理一般治疗维持水电平衡保持呼吸道通畅密切观察病情加强护理(一)一般治疗1.病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30℃以下。2.饮食和营养。注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以碳水化合物为主。3.补液重症者应输液，成人每日1500一2000ml，小儿50—80ml／kg，并酌情补充钾盐，矫正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。(一)一般治疗4.加强护理昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）(二)对症治疗把三关1．高热的处理使肛温控制在38℃左右①降低室温；②物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)、酒精擦浴，冷盐水灌肠等；③药物降温，测体温2小时1次，应用安乃近滴鼻或肌注；④高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4—6小时1次，配合物理降温，疗程约3—5日，用药过程要注意呼吸道通畅。(二)对症治疗把三关2．惊厥的防治处理包括去除病因及镇静止痉。①脑水肿所致者以脱水为主，可用20％甘露醇静脉推注，每次1—2g／kg，根据病情每4—6小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50％GS。(二)对症治疗把三关②呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。③如因高热所致者则以降温为主。④若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。(二)对症治疗把三关常用镇静剂有：安定，成人每次10—20mg，小儿每次0.3mg／kg，肌注或缓慢静注。水合氯醛，鼻饲或灌肠，成人每次1—2g，小儿每次40——80mg／kg。阿米妥钠，成人每次0.2—0.5g，小儿每次5—10mg/kg，稀释后肌注或缓慢静注。肌注苯巴比妥钠可用于预防抽搐，成人每次0.1—0.2g，小儿每次5—8mg/kg。亚冬眠疗法。(二)对症治疗把三关3．呼吸衰竭的防治针对原因，采取相应措施：①由脑水肿所致者用脱水剂治疗。②有惊厥者及时应用镇静止痉药。③给氧鼻导管给氧、经鼻导管使用高频呼吸器治疗(送氧压力0.04—0.08Mpa，频率80—120次／分)。(二)对症治疗把三关2)呼衰发生后的处理①呼吸兴奋剂的应用∶中枢性呼衰时可应用，如山梗菜碱（洛贝林），成人每次3—6mg，小儿每次0.15—0.2mg／kg，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。(二)对症治疗把三关②改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东莨菪碱，成人每次0.3—0.6mg，小儿每次0.02—0.03mg／kg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，能活跃微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，15—30分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等(二)对症治疗把三关⑶必要时予人工呼吸机治疗应用指征为∶①痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，PaCO2升高，PaO2明显降低者；②有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者；③突发呼吸停止或自主呼吸消失者。（三）其他治疗1.抗病毒治疗：干扰素300万u/次，小儿每次5万u/kg，每日一次，用3—5天。病毒唑1.0/d，小儿10—15mg/kg.d，用3—5天。2.纳络酮：内啡肽拮抗剂0.4—0.8mg/次，小儿0.02mg/kg.次，6—8小时1次，静注。3.免疫增强剂：胸腺素、转移因子、核糖核酸等。

4.中医中药（四）恢复期及后遗症处理中西医结合，要注意进行功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。预防消灭和控制传染源主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，