精神分析课程作业、案例分析：社交恐怖

一例社交恐怖症案例的分析一、一般资料1、一般情况叶X,男，20岁，厦门某大学三年级学生。2、个人成长史因案例摘自华人心理咨询网，故个人成长史不详。3、精神状态眼光闪烁不定，不敢正视咨询师，自称是同学们眼中的怪物。明知道不应该这样，但不能控制并深感痛苦，迫切希望治疗。4、身体状态自幼体健，未患过严重疾病，但害怕与人交往，伴紧张、心慌、胸闷、浑身发烫等；自己单独时候无任何反应。5、社会功能不敢见到同学，总是低着头，严重影响了学习和人际交往。二、主诉与人交往时紧张，不敢正视同学，担心别人看出自己不自然的表情2年，严重影响学习和生活。三、个人陈述他的“怪毛病”源于大一上学期。有一次他无意识地注视同班一位女生的胸部时，感觉好像被对方发现了。事后，他总担心这名女生认为自己很下流、无耻，认为自己不是个正经人，一见到她就感到很紧张，心慌的厉害，呼吸不畅通，不敢抬头与对方目光交接，感到自己的表情极不自然，每次都像做了亏心事一样逃离现场。一段时间后，他不仅不敢看那位女生，渐渐发展到怕见所有的女生。一有女生在场就感到心慌、胸闷、浑身发烫。他很担心别人看出自己的不自然的表情，明知道不应该这样，但就是控制不住地反复出现这种情况，严重影响了自己的学习和人际交往。近半年来，这种“怪毛病”又加重了，现在连见到男同学也感到紧张、不自在了。他现在不敢与同学交往，看到同学总是低着头，不敢看他们。在同学们眼中，他就像一个怪物。他自己的内心在挣扎着，因为他也渴望友谊，渴望被关注，几次犹豫，他才拿出最大的勇气来见咨询师。四、观察和他人反映因案例摘自华人心理咨询网，不能直接接触来访者和周围人，故不详。五、心理测验结果(1)焦虑自评量表(SAS),评估来访者的焦虑程度；(2)抑郁自评量表(SDS),评估来访者的抑郁程度；(3)症状自评量表(SCL-90),分析来访者的恐怖、强迫、焦虑、抑郁等各因子的轻重程度。六、诊断1、诊断结果：非精神病性心理紊乱神经症社交恐怖症2、诊断依据：(1)患者有自知力，有强烈的求治愿望。根据郭念峰(1986)病与非病三项原则，可以排除精神病性心理紊乱。(2)与人交往时紧张，看到同学时总是低着头，担心别人看出自己不自然的表情，伴有心慌、胸闷、浑身发烫等植物神经功能症状，自称是同学们眼中的怪物。明知道不应该这样，但不能控制，影响学习和人际交往。根据CCMD-3关于社交恐怖症的诊断标准，完全符合恐惧症，焦虑主要发生在与人交往的特定情境，伴有自我评价低和害怕批评，而独处时不发生，并对恐怖情景的回避为核心症状。(3)病程两年，因自己无法控制而精神痛苦，妨碍了正常的生活和学习，社交功能受损，符合神经症的诊断。3、鉴别诊断：(1)与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。(2)与焦虑性神经症鉴别：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是有特定的物体或处境所产生的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。而来访者却是对人特有的紧张和焦虑状态，因此排除焦虑症。(3)与强迫性神经症鉴别：强迫症是对来自自身的某种思想、观念或行为不克制地去想、去做；而恐怖症所害怕的客体和处境是来自外界的。所以排除强迫症。4、病因分析(1)生物性因素：来访者男性，20岁。(2)社会性因素：①父母的教养方式、家庭的结构、兄弟姐妹情况，都对社交恐怖的发生发展起着一定的功能。②在传统的性压抑思想影响下，来访者因无意注视女生的胸部，引起自我的内疚和焦虑，逐渐发展到不敢与人交往，出现内容泛化。(3)心理与行为问题的认知因素：①成长过程中性压抑思想的影响②持久的负性情绪记忆：因无意注视女生胸部，认为自己不是正经人，担心被别人发现。③个性特征：社交恐怖症患者一般从小性格受压抑，追求完美，内向、孤僻、敏感、自卑。七、咨询方案的制定1、咨询目标的制定：咨询师与来访者共同商定近期目标与远期目标，可参照如下：（1）近期目标：改变严苛的性压抑思想，改善与人交往时的紧张局面，特别是与异性，可以面对面交流15分钟；降低焦虑、抑郁情绪到常模以下。（2）远期目标：完善来访者的个性，习得各种社交技能，修复受损的社会功能，促进自我的全面健康发展。2、理论原理与方法：（1）弗洛伊德精神分析理论的基本原理①关于心理结构人类的心理分为潜意识、前意识和意识三个层次。潜意识是人的心理活动的深层结构，包括人类的本能及原始冲动。由于潜意识的内容与社会道德准则相悖，所以无法直接得到满足，通常只好被压抑在无意识领域之中，但不是被动、僵死的，而是极其活跃并随时都企图得到满足。②关于人格结构人格结构分为“本我”、“自我”和“超我”。“本我”是人格结构的基础，遵循“快乐原则”，要求毫无遮掩与拘束地寻找直接的肉体快感，以满足基本的生物需要。如果受阻或被迟误，就会出现烦扰和焦虑。“自我”介于“本我”和“超我”之间，遵循“现实原则”，通过与外界环境的接触，经由后天学习获得特殊的发展。“超我”代表良心或道德力量，遵循“道德原则”，在较大程度上依赖于父母的影响。③关于心理动力人的精神活动的能量源于本能，它驱使人通过活动来满足由于内部刺激所产生的心理和生理要求，宣泄和消除所引起的紧张、痛苦和焦虑。他多次提出和修改本能理论，如前期提出的自我保存与种族繁衍的本能，后期提出的生本能和死本能等。但是他所反复强调、深入研究的则是性本能，是诸本能中最重要也是最活跃因素，“性的冲动，广义的和狭义的，都是神经病和精神病的重要起因，这是前人所没有意识到的。更有甚者，我们认为这些性的冲动，对人类心灵最高文化的、艺术的和社会的成就作出了最大的贡献。”④关于心理发展“本我”中的“无意识”冲动和性欲，在个体发展的不同阶段，总要通过身体的不同部位或区域得到满足并获取快感，就在此过程中构成了人格发展的不同阶段。他认为，性心理的个体发展，可分为口欲期（0-1岁）、肛欲期（1-3岁）、生殖器期（3-5岁）、潜伏期（5-12岁）和生殖期（12岁以后）共五个阶段。3/7⑤关于适应问题人的本能得以实现，必须经过不懈的努力和艰苦的、形式不同的应对。一种是变相宣泄，因为性本能的活动和发展，是在“自我”的监督和控制下度过的，所以“本我”不惜改变存在或表达自己的模式，比如行为倒错、玩笑和隐性梦，以求自己得到满足。一种是自我防御机制，就是“自我”调整“本我”欲望和现实要求之间矛盾的功能，包括压抑、否认、投射、退行、隔离、抵消、转化、补偿、合理化、升华、幽默、固着、反向形成等。以上主要是弗洛伊德的精神分析理论，之后安娜•弗洛伊德、梅朗丽•克莱因、罗纳德•费尔贝恩、海因茨•科胡特、约瑟夫•桑德勒等人都对精神分析理论的发展做出了巨大的贡献。（2）精神分析疗法的具体应用①自由联想弗洛伊德认为浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是具有一定因果关系的，借此可挖掘出潜意识中的症结。自由联想即是由施治者诱使病人讲出头脑中的一切事情，不管这些想法与主题是否有关、多么零乱、不合逻辑和羞于启口，都得引导其讲出来，从而便从求治者所述词句、事件和想象中，推论其间的联系，并克服求治者可能产生的阻抗，把压抑的动机召回到意识中来。医生从中找出病人潜意识之中的矛盾冲突，并通过分析促进病人领悟心理障碍的“症结”，从而达到治疗的目的。②梦的分析弗洛伊德是一个心理决定论者，他认为人类的心理活动有着严格的因果关系，没有一件事是偶然的，梦也不例外，绝不是偶然形成的联想，而是愿望的达成，在睡眠时，超我的检查松懈，潜意识中的欲望绕过抵抗，并以伪装的方式，乘机闯入意识而形成梦，可见梦是对清醒时被压抑到潜意识中的欲望的一种委婉表达。梦是通向潜意识的一条秘密通道。通过对梦的分析可以窥见人的内部心理，探究其潜意识中的欲望和冲突。通过释梦可以治疗神经症。所以发掘潜意识中心理资料的另一技术就是要求病人在会谈中也谈谈他做的梦，并把梦中不同内容自由地加以联想，以便治疗者能理解梦的外显内容和潜在内容。③阻抗分析阻抗是自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。其表现多种多样，如正在叙述过程中突然沉默，或转移话题等。阻抗的表现是意识的，但根源却是潜意识中本能地有阻止被压抑的心理冲突重新进入意识的倾向。当自由联想接近这种潜意识的心理症结时，潜意识的阻抗就自然发生作用，阻止其被真实地表述出来。精神分析理论认为，当病人出现阻抗时，往往正是病人心理症结所在。因此，医生的任务就是不断辨认并帮助病人克服各种形式的阻抗，将压抑在潜意识的情感发泄出来。克服阻抗往往需要很多时间。④移情分析移情是病人在沉入对往事的回忆中，将童年期对他人的情感转移到医生身上。当病人出现移情，包括正移情和反移情时，治疗者一定要清楚意识到自己的处境和地位，这是治疗过程中必然会出现的好现象。治疗者一4/7定要超脱自己，善于利用这一移情，循循诱导，让病人认识到建立一个良好的人际关系的必要性。当这些从无意识过程中所暴露出的病态或幼稚情感和人际关系成为意识过程的内容时，这种不成熟的或“神经症性”的心理防卫机制就减弱了，移情问题也就随之消失了。⑤解释在治疗过程中治疗者的中心工作就是向病人解释他所说的话中潜意识含义，帮助病人克服抗拒，而使被压抑的心理资料得以源源不断地通过自由联想和梦的分析暴露出来。解释是逐步深入的，根据每次会谈的内容，用病人所说过的话做依据，用病人能理解的语言告诉他的心理症结的所在。解释的程度随着长期的会谈和对病人心理的全面了解而逐步加深和完善，而病人也通过长期的会谈在意识中逐渐培养起一个对人对事成熟的心理反应和处理态度。3、评估完成SAS、SDS、SCL-90三个量表。4、双方的责任、权利和义务（1）咨询过程中求助者的责任、权利和义务：责任：①向咨询师提供与问题相关的真实资料；②积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；③完成双方商定的作业。权利：①求助者可以根据个人意愿选择咨询师；②对咨询不满意可要求更换咨询师；③对咨询方案、收费、时间等，有知情权、协商权和选择权；义务：①遵守咨询机构的有关规定；②遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费等方面的规则；③应尊重咨询师，按照预约时间不失约，不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。（2）咨询过程中咨询师的责任、权利和义务：责任：①热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规和职业道德；②与求助者建立平等友好的咨询关系，帮助解决心理问题；③始终严格遵守保密原则。权利：①认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向其作出明确的理由，并应本着负责任的态度将转介给另外合适的心理咨询师。②了解求助者的心理问题和相关资料；义务：①介绍心理咨询的原理和方法；②介绍国家收费标准；③介绍自己的业务专长。5、咨询时间与收费八、咨询过程咨询阶段大致分为四个阶段：1、开始阶段：介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则，了解来访者基本情况、成长经历，尤其是重大事件，并协助来访者做相关的心理测验，确定需要解决的主要问题，作出评估和诊断，判断来访者是否适合精神分析疗法，共同商定咨询目标。2、移情阶段：咨询师运用自由联想、意象对话、梦的分析等技术，将来访者受压抑的童年记忆引到意识层面。随着治疗的深入，来访者对咨询师产生移情，即来访者将过去特别是童年期中的重要人物的情感投射到咨询师身上，咨询师依据来访者的移情，去体验，理解来访者，并告诉来访者。3、修通阶段：咨询师在来访者的移情表现及其它材料基础上，运用解释为主的技术，向来访者揭示其内心的无意识冲突及无意识欲望与其病症之间的关系，引发来访者自身的领悟与理解。在此期间，会不断地发生阻抗，阻抗是一个对治疗有意义的事，坚持下去就能产生效果。精神分析学说认为一个成年人产生神经症的根源不在现在，而在于无意识的幼年期创伤体验。幼年期创伤包括父母离异、缺乏或失去母爱、各种躯体病痛和灾难、体罚、过度的情绪刺激、剧烈惊吓等。由此产生的焦虑称为初级焦虑。成年人处在困境中或遇到严重的心理冲突，同样产生焦虑情绪，称为次级焦虑。这些焦虑经过心理机制的加工被化装成各种神经症的症状，但患者并不自觉。叶某在大一上学期因无意识地注视女生胸部，感觉好像被对方发现了。事后，他总担心这名女生认为自己很下流、无耻，认为自己不是个正经人。这件事在一般情况下并不会造成多大的影响，但叶某由害怕见她，逐渐发展到不敢与所有同学交往，就说明他在童年可能有过性方面的负性情绪记忆，即初级焦虑。中国传统道德推崇性压抑，6/7用内疚、羞愧和自责来控制人们的性幻想和性行为。孩子充满好奇，对于男女性别的秘密存在很多的疑问，可能会发生玩弄自己和别人的生殖器，偷看大人洗澡，与异性进行性游戏等行为。大人们遇到这种情况，一般都是大声呵斥，威胁要割除他的生殖器，甚至辱骂、责打，却不正确引导孩子认识生理差异。孩子受到了惊吓，可能会停止此类行为，但被压抑的性本能终有一天会爆发出来。通过自由联想、梦的分析等技术，相信叶某幼时的创伤记忆会呈现到意识层面。成人以后，生理和心理的发展让人开始产生与异性交往，甚至发生性关系的欲望，这是正常现象。但童年的经历让叶某的心智还停留在童年，对于异性交往的观念带有幼稚性、荒谬性，不敢面对自己的性本能，担心别人认为自己不正经。叶某感到羞愧和自责，担心被人发现自己的想法，故回避社交情境，正是将潜意识产生的焦虑化装为神经症的症状，掩盖起来。对叶某来说，成为同学眼中的“流氓”，比成为“怪物”更痛苦，但他并不自觉，用孩子的方式逃避真正的心