DDG肝脏储备分析仪临床应用文献

华亘安邦科技DDG肝脏储备分析仪临床应用文献（第3期）-PAGE13-目录1．根据脉搏光度测定原理（PDD）进行的色素密度测定 4［作者］TakuoAoyagi1（DDG分析仪发明人）,Ph.D.NihonKohdenCorporation,Tokyo,Japa2．应用脉动式分光光度法（DDG分析仪）对肝切除围手术期肝功能改变及其相关因素的分析 5［作者］张爱群周宁新赵向前倪彬张兰英高丽杰张文智［单位］解放军总医院全军肝胆外科研究所3．肝硬化程度与吲哚氰绿排泄试验的相关性评价 7［作者］沈世强李栋王轶红王竹平［单位］湖北医科大学附属第一医院4．肝脏疾病术前肝储备能力的预测(附45例分析) 8［作者］许敏吴在德陈孝平刘仁哲［单位］同济医科大学同济医院外科5．术前肝储备功能评估对原发性肝癌手术的价值 10［作者］元云飞李国辉李锦清张亚奇郭荣平林小军［单位］中山医科大学附属肿瘤医院腹科6．吲哚氰绿排泄试验估价肝储备功能及在联合术式选择中的作用 11［作者］黎一鸣吉鸿杨文彬曹罡高文涛［单位］西安交通大学第二附属医院根据脉搏光度测定原理（PDD）进行的色素密度测定TakuoAoyagi1（DDG分析仪发明人）,Ph.D.NihonKohdenCorporation,Tokyo介绍心输出量测量并不容易；尽管有很多方法但是每种方法都各有利弊。这些方法中，色素稀释法已经被认为是一种可靠的和可行的床边测量法，但是对于临床使用来说仍然过于笨重。我们尝试将脉搏血氧测量仪的原理用于色素稀释法测定，以便简化操作。实验是成功的。根据这个方法我们开发了一种商品化DDG分析仪模型：DDG-2001，自1997来，该仪器已经在日本出售。我给大家讲解一下这个仪器。色素密度测定法计算心输出量的原理将色素吲哚菁绿(ICG)注射到静脉中，然后连续测量动脉血内色素密度,获得色素密度谱(DDG)。色素密度谱上的首次循环面积根据第一下斜曲线进行推算。注入色素量除以首次循环面积获得心输出量。这个原理是由Stewart和Hamilton[1]所创立的。色素密度测量法的历史对动脉色素密度进行连续测量，起初是通过采集动脉血并转入比色杯进行光学测量。为减少测量的创伤性，耳垂法也曾经使用过，但是，那个方法需要使用血液进行麻烦的校准过程。我们在进行今天的脉搏光度法试验前，曾经尝试过使用一种新的耳垂法，那个方法运用血液压榨操作，正如Wood’s耳垂血氧计所采用的方法，当然这个方法很奏效；但是它的缺点是需要进行血液挤压操作。使用脉搏光度原理的色素密度测量方法我们发现了脉搏血氧测量仪的原理并于1974年进行了宣布［2］。由于它容易操作并且能够连续测量，今天这种脉搏血氧计已经在全世界广泛应用。脉搏血氧测量仪的原理，我们叫作脉搏分光光度测定法或简称为脉搏光度法，基本上就是利用组织中动脉血造成的组织透射光的搏动，测量血中两种色素的浓度比。利用这个原理,血中的色素浓度和血红蛋白浓度就有可能进行测量。.我们使用两个波长：λ1=805nm、λ2=940nm;色素ICG在805nm处有最高的吸光率，而在940nm.则可以忽略不记。在这两个波长，血红蛋白的吸光系数都对氧饱和度不敏感。透射光强度称为L1和L2.。ΔA1≡ΔlogL1,ΔA2≡ΔlogL2是血液的搏动部分的光密度。Φ≡ΔA1/ΔA2则对应色素密度。.为从Φ计算色素密度“Cd”，理论公式是不可或缺的。我们研究了血液的光衰减[3]和组织的影响[4]。然后我们构造下列公式：ΔA1√(Eo1+Ed1Cd/Hb)(Eo1+Ed1Cd/Hb+F)-Ex1Φ=——————————————————————ΔA2√Eo2(Eo2+F)-Ex2“Eo”是氧化血红蛋白的吸光系数，“Ed”是ICG的吸光系数。“Hb”是血红蛋白浓度。“F”是血液的散射因子，该因子可以假定为对所有病人中都一样。“Ex1”和“Ex2”代理组织的影响；他们彼此依赖并且可以当做一个未知数对待。色素注射之前,色素浓度Cd假定为零，获得Ex1和Ex2。色素曲线测量期间假定Ex1和Ex2不变化。利用这个公式,我们根据测量的Φ计算cd/hb值。通过乘血红蛋白浓度Hb（根据血样计算），浓度比可以转换为血中色素浓度。这个就是利用脉搏光度法原理测量色素密度的方法。我们叫作“脉搏色素密度测量法pulsedyedensitometry”（PDD）.这个方法证明有好的准确度[5,6]。这个方法的优点是：(1)除了色素注射和采血测量Hb外，该方法是无创性的；(2)仪器很小，而且简单；(3)便于操作；(4)安装附加的波长660nm就可以用作脉搏血氧计。在与医生合作进行临床评价的过程中，我们发现，频繁注射色素造成的色素残留会导致严重的测量误差。为了降低这种影响，我们对公式进行了改良，其中Ex2设为常数，Ex1可以在下次色素注射前进行调整。在色素稀释法测量中及结束后，该商业化模型还可以作为一个普通而有效的脉搏血氧监测器用于病人。血容量和肝清除率的测量如果色素密度图测定几个分钟，可以获得的附加参数是循环血量和肝清除率。色素ICG仅从肝脏排泄，血中色素密度按指数规律递减，在半对数图表中清除规律表现为一条直线。如果色素停留在血液中没有在肝脏代谢的话，根据相对于注射时间的衰减趋势外推，我们可以获得将要出现的色素浓度。这个值和注入色素值的比可以计算血容量。色素从注射部位到探测位置的传播时间可以从首次循环曲线中算出，并且可以通过血液容量计算进行补偿。循环血量测量法可以重复，因为在肝脏功能正常情况下，ICG色素可以迅速排泄。衰减时间常数τ被用来诊断肝功能。循环血量除以τ的比表示。有效肝脏血流。循环血量和有效肝脏血流量已经被认为是非常重要的数值，但是临床上难以获得。对于手术病人和垂危病人来说，通过脉搏色素密度测定法测量的这两个值必然将起到重要作用。未来的改进更多波长的使用,这个方法的准确度将会提高。例如,一个四波长体系将允许对氧饱和度波动和色素残存造成的影响进行补偿，同时可以提供未受色素注射影响的SpO2。此外,一个多波长体系将会允许使用其他色素用于其他目的。.应用脉动式分光光度法（DDG分析仪）对肝切除围手术期肝功能改变及其相关因素的分析［作者］张爱群周宁新赵向前倪彬张兰英高丽杰张文智［单位］解放军总医院全军肝胆外科研究所北京100853[摘要]目的用脉冲式分光光度法观察肝切除围手术期肝功能的变化，进一步研究此变化与肿瘤及被切除的肝组织体积之间的关系。方法肝癌病人18例（31-67岁），分别于术前、术后第3天和第7天用脉动光密度仪测定血浆吲哚氰绿清除率（K）。病人接受常规的部分肝切除术，被切除的肝脏组织块和肿瘤本身的体积由水排法测定，肿瘤周围组织的体积为前两者之差。对术后ICGK值较术前的变化与肿瘤和肿瘤周围组织体积比，以及瘤周组织本身的体积之间进行了相关性分析。结果肝部分切除后，ICGK值由术前的0.192±0.021下降至术后第3天的0.135±0.019(P<0.01),术后第7天仍保持在一个较低的水平（0.144±0.025，P<0.05），而术后两次的测得值之间没有明显差异。术后第7天ICGK值的变化与肿瘤和瘤周肝组织的体积比之间呈直线相关关系（r=0.845，P<0.001），而与瘤周肝组织的体积之间则无显著相关性（r=-0.143,P>0.05）。结论肝癌病人肝部分切除术后K明显下降；与术前比较，术后K值的变化与肿瘤、丢失的正常肝组织体积之间的比值有关。[关键词]：吲哚氰绿（ICGindocyaninegreen）脉动式分光光度法肝切除术PerioperativeLiverFunctioninHepatectomyandItsrelationshipwithResectedMass:aPreliminaryEvaluationwithICGPulseSpectrophotometryAi-QunZhang,Ning-XinZhou,Xiang-QianZhao,BinNi,Lan-YingZhang,Li-JieGao,Wen-ZhiZhangInstituteofHepatobilliarySurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing,100853[Abstract]Objective:Toreevaluatethechangesofliverfunctioninearlypostoperativeperiodafterhepatectomyanditsrelationshipwiththesizeoftumorandresectedlivertissuemass.Methods:Besidesregularbiochemicaltestsofbloodsamples,liverfunctionreserveindicatedbyplasmaclearancerateofICG(K)wasmeasuredwithpulse-dyedensitometrybeforeoperationand3,7dayspostoperativelyin18patientsaged31-67years,whowerediagnosedashepatocarcinomaandunderwentliverresectionofvariousextent.Volumesofresectedtissuemassincludingtumoranditsperipherallivertissueweremeasuredbydisplacingwater,andthevolumeofperipherallivertissuewasobtainedasthetotalvolumeminusthetumorone.ThechangesofKafteroperationanditsrelationshipwiththeresectedtissuevolumewereanalyzedstatistically.Results:TherewasasignificantdropinK,from0.192±0.021beforeoperationto0.135±0.019onpostoperativeday3(P<0.01),andthenitremainedlowonpostoperativeday7(0.144±0.025,P<0.05).However,therewasnosignificantdifferencebetweenvaluesobtainedonpostoperativeday3andthoseonday7.ThedifferenceinKbetweenpreoperationandpost-operativeday7showedasignificantlinearcorrelationwiththevolumeratiooftumortoperipherallivertissue(r=0.845，P<0.001),butnotwithvolumeofthelatterwhichwasresectedsimultaneouslywithtumor(r=-0.143,P>0.05).Conclusions:TheperioperativeassessmentofICGclearanceratebypulse-dyedensitometryinpatientswithhepatocarcinomarevealedasignificantdecreaseinearlypostoperativeperiod,andthedeclinemaynotonlydependonlivertissuelossduringtheoperation,butalsoonthesizeofresectedtumor.[Keywords]：indocyaninegreen;pulsespectrophotometry;hepatectomy二十世纪六十年代初，Hunton[1]等首先利用吲哚氰绿评价肝脏功能；尽管学者们一直在寻找各种肝脏功能的检查方法，但是吲哚氰绿排泄试验被认为是评价肝脏储备功能的重要试验方法之一。有研究表明，术前利用吲哚氰绿排泄试验评价肝脏功能对于指导术中切除肝脏实质量有帮助，即切除肝脏实质量的大小会影响预后[2,3]。但是，由于传统ICG试验在操作技术上相对不方便，影响了在临床上的推广。本研究使用脉动式ICG检测仪观察肝脏部分切除术围手术期患者肝脏功能的改变及探讨肿瘤本身对试验结果是否有影响。对象和方法一、研究对象：2004年6月至8月于我科行肝脏部分切除手术的患者。年龄31-67岁，平均56岁，仅1人为女性。18例中16例肝癌，2例胆管癌。所有病例肿瘤为II期或未达II期，所有病例均无胆道梗阻，其中12例经切除的组织病理学诊断为肝硬化。肝脏切除术的手术方式取决于肿瘤侵犯的范围和肿瘤位置，以及其他临床、生化指标如ICG试验、血总胆红素、腹水。二、试验方法：1.仪器和试剂：DDG-3300K（日本光电工业株式会社生产），用805nm和940nm持续检测血中ICG浓度；国产ICG注射液，25mg/支。2.测定ICG血浆消失率（K）的方法：患者至少空腹4小时以上，用注射蒸馏水将ICG稀释成5mg/ml，每例病人使用20mgICG经上臂静脉团注，使用DDG-3300K配备的手指探头检测血中ICG浓度。注射ICG后大约6分钟自动计算出血浆ICG消失率（K）。每例患者分别在术前、术后第3天和术后第7天进行ICG试验。3肿瘤及周围肝组织体积测定：切除的肝脏组织包括肿瘤和肿瘤周围的肝脏组织，它们的体积分别由水排法测定。三、数据统计分析：数据以均值±标准差的形式表达，Wilcoxon相关检验处理相关性分析，以P<0.05有统计学差异。结果1.手术预后：所有研究对象均行部分肝脏切除手术，术后无并发症和死亡。2.吲哚氰绿血浆清除率（K）的术前、术后变化情况：使用DDG-3300检测K值，检测过程顺利。术后K较术前下降（见图1），由术前的0.192±0.021降至术后第3天0.135±0.019，术后7天时为0.144±0.025；术后第3天、术后第7天分别与术前K值相比均有统计学差异，分别为P<0.01、P<0.05。3.K值之差（术后第7天与术前）和切除的肝脏肿瘤体积与周围肝脏组织体积比值(TV/LV)的相关性：K值之差与(TV/LV)比值相关性好(r=0.845，P<0.001)，见图2。4.K值之差（术后第7天与术前）与切除的肿瘤周围肝脏组织体积的相关性:K值之差与切除的肿瘤周围肝脏组织体积无相关性(r=-0.143,P>0.05)，见图3。图1术后第3天、术后第7天K较术前K下降，分别与术前K比较有统计学差异（分别为P<0.05、P<0.01）.图2术后第7天与术前K的差值（△K）和TV/LV的相关性（Y=0.025X-0.043;r=0.845,P<0.001.）。图3术后第7天与术前K的差值（△K）和手术切除的肿瘤周围肝脏组织体积的相关性（无相关性，r=-0.143,P>0.05）。讨论肝脏部分切除手术是治疗肝脏肿瘤的有效手段，手术结果与手术方式、围手术期护理和肝脏储备功能密切相关。肝脏原有的疾病、残肝体积是肝脏储备功能的决定因素。术前评价肝脏储备功能有助于筛选手术适应症，有助于降低手术风险[4,5]。ICG试验是术前评价肝脏储备功能的常用试验，有些中心以将其列为肝脏手术的术前常规检查[6]。DDG分析仪是近年来开发的，依据的色素稀释法和脉动分光光度原理，可以动态、微创和方便检测血中ICG浓度。有学者研究使用此仪器检测的K与传统ICG试验的结果相关性良好[7]。本研究中术后7天K呈下降趋势，且第7天时最低；这与其他报道相符。这种下降趋势与采用的手术方式无关[8,9]。术后K下降与正常肝质减少有主要关系，其他如肝脏血流、血容量的改变也会影响K值[10]。如果术后早期残肝门静脉血流改变明显[11]、血容量不稳定，那么术后第7天的K值对于判断术后肝脏储备功能将根更加可靠。另外，应该考虑肝脏肿瘤本身对ICG试验的影响。肝脏的实质性肿瘤富有结构和功能上非正常的血管网[12]，这将导致肿瘤组织内的血流动力学改变；据此推想，这可能是肝脏实质性肿瘤相对于正常肝组织清除ICG较慢的原因[13,14]。因此，可以推断术前由ICG试验判断的肝脏储备功能可能偏低，但是本研究病例数较少，仍需大样本验证研究。尤其重视肝脏肿瘤的大小和组织类型对K的影响程度，这对肝脏手术治疗的将至关重要。参考文献HuntonDB,BollmanJL,HoffmanHN.Studiesofhepaticfunctionwithindocyaninegreen.Gastroenterology1960,39:713-724.FanST,LaiECS,LoCM,etal.HospitalOzawaK.Hepaticfunctionandliverresection.JGastroenterolHepatol,1990,5:296-309.HemmingAW,ScudamoreCH,ShackletonCR,etal.Indocyaninegreenclearanceasapredictorofsuccessfulhepaticresectionincirrhoticpatients.AmJSurg,1992,163:515-518.KoneruB,LeevyCB,KleinKM,etal.Clearanceofindocyaninegreenintheevaluationofliverdonors.Transplantation,1994,58:729-731.PoonRTPandFanST.Hepatectomyforhepatocellularcarcinoma:patientselectionandpostoperativeoutcome.LiverTranspl,2004,10:S39-S45.Imai,T,TakahashiK,GotoF,etal.Measurementofbloodconcentrationofindocyaninegreenbypulsedyedensitometry—Comparisonwiththeconventionalspectrophotometricmethod.JClinMonit,1998,14:477-484.孙力勇，黄晓强，黄志强。肝癌切除围手术期肝脏储备功能的研究。肝胆外科杂志,1997,5：226-230.OkochiO,KanekoT,SugimotoH,etal.ICGpulsespectrophotometryforperioperativeliverfunctioninhepatectomy.JSurgRes2002,103:109-113.WilkinsonGRandShandDG.Aphysiologicalapproachtohepaticdrugclearance.ClinPharmacolTher,1975,18:377-390.KinY,NimuraY,HayakawaN,KamiyaJ,etal.Doppleranalysisofhepaticbloodflowpredictsliverdysfunctionaftermajorhepatectomy.WorldJSurg,1994,18:143-149.JainRK.Normalizationoftumorvasculature:anemergingconceptinantiangiogenictherapy.Science,2005,307:58-62.IntesX,RipollJ,ChenY,etal.Invivocontinuous-waveopticalbreastimagingenhancedwithindocyaninegreen.MedPhys,2003,30:1039-1047.OhataT,AbeY,MiuraT,etal.Anexperimentalstudyfortumordetectionbyindocyaninegreenwithnear-infraredtopography.NipponIgakuHoshasenGakkaiZasshi(Jpn)2002,62:284-286.肝硬化程度与吲哚氰绿排泄试验的相关性评价［期刊］临床外科杂志1999年第7卷第3期128-129［作者］沈世强李栋王轶红王竹平［单位］湖北医科大学附属第一医院，武汉(430060)【摘要】目的研究肝硬化程度与吲哚氰绿排泄试验的相关性。方法分别测定了38例肝硬化患者和14例正常个体的吲哚氰绿排泄试验消失率(KICG)、总胆汁酸盐(TBA)、单胺氧化酶(MAO)、白蛋白(ALB)，并用相关分析的方法分析了诸因素与肝硬化程度的相关关系。结果KICG与肝硬化程度高度相关，其次分别为TBA、MAO、ALB。结论KICG能准确反映肝硬化程度，对指导治疗有较高的辅助诊断价值。【关键词】吲哚氰绿排泄试验肝硬化相关分析CorrelativevaluationofthedegreeofhepaticcirrhosisandindocyaninegreenSHENShigiang，LIDong，WANGYihong，etal.FirstAffiliatedHospitalofHubeiMedicalUniversity，Wuhan430060【Abstract】ObjectiveTostudycorrelativevaluationofthedegreeofhepaticcirrhosisandindocyaninegreen.MethodsToestimatedamagedextentandreserveoftheliver，initialdisappearancerateofserumindocyaninegreen(KICG)，totalbileacid(TBA)，monoamineoxidase(MAO)andalbumin(ALB)in38patientswithhepaticcirrhosisand14volunteersweremeasuredandcorrelativerelationwithdegreeofcirrhosiswasanalyzed.ResultTheresultsshowedthatKICGwasmorecorrelativewiththedegreeofcirrhosisthanthatofTBA，MAOorALB.ConclusionIt’scanaccuratelyreflectthedegreeofcirrhosisoftheliver.【Keywords】IndocyaninegreenHepaticcirrhosisCorrelativevaluation1957年美国Fox等介绍的吲哚氰绿(Indocyaninegreen，ICG)是一种暗绿色的无毒色素，副作用极少，其静脉注射后被肝细胞选择性摄取，并以原形排人胆汁，其不参与肝肠循环，亦不经肾脏等排泄，注射后连续采血可测定其消失率(KICG)。ICG不仅可用于判断肝脏储备能力，并可用于评估预后，其临床价值尤在肝胆外科领域越来越受到重视，但目前国内有关报道甚少。我们测定了患者血浆KICG，并和总胆汁酸盐(TBA)、单胺氧化酶(MAO)、白蛋白(ALB)进行了比较，现将结果报告如下。对象与方法检测对象：正常对照为健康人，男8例，女6例，年龄(47.1±7.2)岁。肝硬化诸组均为住院病人，男24例，女14例，年龄(54.8±9.8)岁。所有患者均经B超、CT等诊断为肝硬化并均经手术证实。合并疾患为门静脉高压症、肝癌、胆囊炎、胆囊结石，所行手术为肝叶切除术、肝局部切除术、脾切除十贲门周围血管离断术、胆囊切除术等。肝硬化分组：根据Child肝功能分级和术中所见将肝硬化分为轻、中、重三组，分别以l、2、3表示。ICG试验：空腹时经肘静脉注入ICG(0.5mg/kg，日本第一制药株式会社及辽阳第三制药厂产品)，在对侧肘静脉于注射前及注射后5、10、15分钟时肝素化采血，l000RPM离心10分钟后，取血浆用722分光光度计(上海第三分析仪器厂)于805nm波长处测定标本吸光度，通过半对数座标纸连接各点成直线，再通过有关公式计算KICG。TBA、MAO、ALB均在岛津CL-7200全自动生化分析仪上测定，试剂均购自日本第一化学株式会社。统计方法：基本统计量计算、相关分析、均值比较均使用SAS/PC6.0forWindows，检验水准P=0.05。表l正常个体及不同程度肝硬化患者的KICG、TBA、MAO、ALB的比较组别例数肝硬化程度KICG(min-1)TBA(mmol/L)MAO(μ/L)ALB(G/L)正常对照1400.182±0.0225.84±2.1614.1±2.443.2±3.3肝硬化11810.120±0.013*9.1±3.2*33.2±6.4*39.9±3.1肝硬化21120.088±0.018*#12.3±7.5*35.1±8.8*#35.8±4.6*#肝硬化3930.065±0.022*#△24.3±11.3*#36.7±7.4*33.1±3.5*#*：与正常对照比较P<0.05#：与肝硬化1比较P<0.05△：与肝硬化2比较P<0.05结果正常个体及不同程度肝硬化患者的KICG、TBA、MAO、ALB结果见表1。表1结果表明与正常对照相比，不同程度的肝硬化患者的KICG、TBA、MAO均有显著性差异(P<0.05)，轻度肝硬化患者ALB与正常对照比较无显著性差异(P>0.05)。然而，仅KICG，各组之间比较均有显著性差异。相关分析：以肝硬化程度为因变量(Y)，取KICG、TBA、MAO、ALB为自变量，作相关分析，结果见表2。表2KICG、TBA、MAO、ALB与肝硬化程度之间的相关分析KICGTBAMAOALBa0.174.09819.342.73b-0.0395.856.97-3.22r-0.9380.9380.85-0.776P<0.05<0.05>0.05>0.05由表2可见，KICG和ALB与肝硬化程度呈负相关(P<0.05)，TBA和MAO呈正相关。讨论由于肝细胞具有很强的再生能力，故目前临床上常用的肝功能生化检查大多不能准确地反映肝脏的损害程度和储备功能，常常代偿期肝硬化查不出，失代偿期肝硬化预测不准。本组中多数肝硬化患者一般肝功能检查并无异常，亦说明这一问题。因此如何判断此类患者能否耐受手术或耐受何种程度的手术，避免术后肝功能衰竭等严重并发症的发生，是临床外科的重要问题之一。近年来在肝胆外科中ICG已被作为评价肝储备能力的一个重要指标[l.2]，有的甚至仅以ICG来判断能否耐受肝切除或切除量的多少[3]。我们的结果显示，与正常对照比较，不同程度的肝硬化患者的KICG、TBA、MAO均有显著异常，而ALB仅在中度肝硬化才显著降低，说明KICG、MAO和TBA可作为肝硬化的早期诊断指标。在诸辅助诊断项目中，KICG和TBA与肝硬化程度的相关关系最为密切(r=-0.938，P<0.05)，可以用来辅助诊断肝硬化病变的程度，此与术中所见相吻合。因为我们根据术前KICG检查结果调整手术方式，并作相应的围手术期处理，故所有患者术中术后经过顺利，均未出现明显并发症。我们认为检测KICG操作简单，较其他肝功能检查更能准确地反映肝脏的病变程度和储备能力，对临床治疗有良好的指导作用。参考文献日本肝癌研究会(編).原发性肝癌取极い规約(第3版).东京：金原出版社.1992.20.石贺信史，岩本伸二，山本泰久，他.肝机能評價からみた食道胃静脈瘤の术式と予后.日本臨床外科医会志，1991，52：2254.内村正幸，肋慎治，本田荣郎，他.肝癌治療のフロトコール(4)臨床外科.1994，49：139.肝脏疾病术前肝储备能力的预测(附45例分析)［期刊］中国实用外科杂志1995年（第15卷）第5期288-289［作者］许敏吴在德陈孝平刘仁哲［单位］同济医科大学同济医院外科(430030)摘要：本文报告45例肝脏疾病肝切除术前ICGR15检查结果。21例无肝硬化与24例肝硬化比较，17例发生术后并发症与28例无并发症者比较，21例无肝硬化中6例发生并发症与15例无并发症者比较，24例伴肝硬化中11例发生并发症与13例无并发症者比较。各组比较ICGR15差异均有显著意义(P＜0.01)。而术前常规肝功检查，除PT外，T—Bil、TP、ALB、GPT间各组比较差异均无显著意义(P＞0．05)，认为ICGR15是预测肝储备能力的敏感指标。关键词肝硬化吲哚氰绿滞留率试验肝切除术仍为许多肝脏疾病的主要治疗手段。由于我国人口中众多的HBsAg(十)携带者，肝脏疾病常伴有肝硬化[1]。因此，术前综合评估肝脏的储备能力，对术中掌握合适的切肝量、减少手术死亡率及术后并发症具有重要意义。本文报告吲哚氰绿负荷试验15分钟滞留率〔ICGR15)．检查了解肝脏储备能力，预测术后病人恢复情况的研究结果。1材科与方法试剂、仪器及标准曲线制作：药物为辽宁省辽阳市第三制药厂生产的吲哚氰绿。仪器为日本岛津UV-3000双光数双波长紫外分光光度计。波长为805nm。标准曲线制作[2]时首先配制ICG标准原液，测定吸光度后，在坐标纸上取横轴为ICG浓度。纵轴为相应的吸光度标绘出标准曲线。ICGR15测定，参照宋氏[2]所述方法。临床资料1992年10月至l993年8月对45例肝脏疾病手术前病人术前检查ICGR15。其中男性39例，女性6例。年龄最小25岁，最大70岁，平均42岁。原发性肝癌33例，其中24例伴肝硬化，肝血管瘤7例，肝脓肿2例，肝囊肿2例，肝内胆管结石1例。均经病理证实诊断。手术方式见表1。病人术前3～7天常规肝功能检查，包括：血清总胆红素〔T-Bil)、总蛋白〔TP)、谷丙转氨酶〔GPT)、凝血酶原时间〔PT)及ICGR15术后并发症统计：术后30天内产生的各种并发症，包括死亡、肝功衰竭、腹水、肝功能Child分级[3]B级以上者。45例病人肝功能及ICG检查分为1组．不伴肝硬化者21例，Ⅱ级为伴肝硬化者24例。表145例肝脏疾病手术方式手术方式例数Ⅱ、Ⅲ段切除10Ⅱ～Ⅲ段切除5Ⅴ～Ⅵ段切除2Ⅵ～Ⅶ段切除6Ⅷ段切除8Ⅴ～Ⅷ段切除3Ⅵ～Ⅷ段切除3Ⅵ、Ⅴ、Ⅷ段切除2Ⅵ段肝切除肝内胆管取石，Roux-en-Y手术1肝脓肿引流1肝囊肿开窗术2肝动脉插管2结果：45例病人，术后30天内共有17例发生不同并发症。其中2例分别于术后7天、17天死于肝衰、多器官功能衰竭，4例发生肝衰，5例术后出现顽固腹水，6例发生黄疸，肝功能检查为ChildB级。前述并发症均与病人肝脏储备能力有关。另外．4例肝衰病人有2例伴右侧胸腔积液，无肝硬化病人2l例中有3例伴右侧胸腔积液。除死亡2例和自动出院1例外，其余均经及时恰当处理痊愈出院。两组统计结果比较，T-Bil、TP、ALB、GPT间差异无显著意义(P＞0.05)。但两组ICGR15检查结果统计学上差异有非常显著意义P＜0.01。说明ICGR15检查结果可以反映伴肝硬化情况。45例病人中有17例分别发生不同的并发症，28例无明显并发症。两组病人常规肝功能捡查差异无显著意义〔P＞0.05)。而二者ICG比较，统计学上差异有非常显著意义(P＜0.01)，说明ICG检查可以预测术后并发症发生。24例肝硬化病人中11例发生并发症，与无并发症的13例比较，常规肝功能检查差异均无显著意义(P＞0.05)。但PT、ICG检查统计学上差异有显著意义(P值分别为P＜0.03，P＜0.02)。2l例无肝硬化病人中6例发生并发症，与无并发症的15例比较，常规肝功能检查各项差异均无显著意义(P＞0.05)。全部病人的ICGR15还与ALB和PT分别进行相关分析，相关系数r分别为-0.1494和0.1745，即为ICGR15值越大，PT值也越大，ALB值越小。反之亦然。但t检验均无统计学差异。讨论ICG为一无毒、稍有吸湿性的染料，且具感光性，因此操作时尽量避光。溶血或黄疸对本检查无影响。一般正常人静注ICG后20分钟，即有97％从血中迅速排除，无肠肝循环及淋巴回流。连续测定可描绘出血中ICG浓度曲线。通常以15分钟滞留率做为肝功能检查指标[4、5、6]。临床上，尽管肝功能分级的方法有多种，国内仍采用常规肝功能检查，并按Child[3,7]分级。此法虽简单，但存在明显的局限性。因即使肝功能为A级病人亦未必能耐受较大范围的肝切除。尤其是原发性肝癌病人，肝硬化伴发率高达80％。因此，寻找评估肝储备能力的敏感指标，以便选择恰当术式，掌握适度的切肝量已成为肝外科的当务之急。有报道ICGR15可以帮助术者判断病人肝脏伴肝硬化情况[2]。本组24例肝硬化病人有6例发生并发症，与无并发症者比较，统计学上差异有显著意义，亦可说明ICGR15能敏感地预测肝脏的储备能力。另外，本组45例病人ICGR15检查结果与术前PT、ALB进行相关分析结果，ICGR15值越高，PT值也较大，ALB值小，但经统计学处理，结果差异无显著性。从另一角度说明ICGR15可预测术前病人肝功能储备能力．而PT和ALB则否。ICGR15为评价肝储备能力的敏感指标之一。由于肝脏的功能极为复杂，影响死亡及并发症发生的因素亦是多方面的，应坚持术前综合肝功能检查及储备能力预测相结合，加之手术方式和技术的改进，提高肝切除的安全性，降低手术死亡及术后并发症的发生。参考文献吴孟超．肝脏外科进展．临床外科杂志，l993；1:2-3宋燕，等．肝硬变患者手术前后肝储备能力的估计．中华外科杂志，1993；31:102ChildCG．Theliverandportalhypertension．Philadelphia:Saunders,1964:50KawasakiS,etal．Pharmacokineticstudyonthehepaticuptakeofindocyninegreenincirrhoticpatients.Gastroenterology,1985;80:801MoodyF,etal．Estimationofthefunctionalreserveofhumanliver.Annsurg,1974;180:592HemmingAW,etal.Indocyninegreenclearanceasapredicatorofsuccessfulhepaticresectionincirrhoticpatients.AmJSurg,1992,163:515PughRNH,etal.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarcies.BrJSurg,1973;60:646术前肝储备功能评估对原发性肝癌手术的价值［期刊］中国肿瘤杂志1995年9月第17卷第5期377-380［作者］元云飞李国辉李锦清张亚奇郭荣平林小军［单位］中山医科大学附属肿瘤医院腹科，广州（510060）摘要为评估原发性肝癌患者肝储备功能，对122例经剖腹探查的肝癌病人作术前检测吲哚靛青绿15min潴留率(ICGR15)及常规肝功能试验。根据术后肝功能代偿情况分为三组：肝功能代偿良好组87例，轻度不全组24例，重度不全组11例。术前按ChildPugh评分，三组之间评分值差异无显著性意义；其它常规肝功能检查项目包括谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶，三组值差异亦无显著性意义；ICGR15值三组差异有非常显著性意义。作者根据ICGR15值分为A、B、C三组，A组ICGR15<10.0%；B组ICGR15为10.0%-20.0%，C组ICGR15>20.0%。三组肝功能不全发生率分别为6.5%、27.8%及76.5%，其差异有非常显著性意义。结果表明：ICGR15值越高，术后肝功能代偿不全发生率亦越高，提示ICGR15是评估肝癌患者术前肝储备功能较好的指标。主题词肝肿瘤/外科手术肝功能试验肝/病理生理学吲哚靛青绿在我国，大多数肝癌患者合并肝硬变，致使肝组织再生能力差，储备功能降低[l]。肝切除术后死亡多因肝功能不全所致[2]。因此，术前尽可能正确评估肝癌患者肝储备功能，选择适当的治疗方式，对于减少术后肝功能衰竭的发生及降低手术死亡率十分重要。我们用吲哚靛青绿(IndocyanineGreen，ICG)15min潴留率(简称ICGR15)评估肝癌病人术前肝储备功能，有一定的临床意义。材料与方法临床资料我们对1992年6月~1995年3月在本科住院经手术治疗的122例肝癌患者进行前瞻性研究。本组病例男性114例，女性8例。年龄在23~72岁，平均48岁。经组织病理或细胞学证实，肝细胞性肝癌120例，胆管细胞性肝癌1例，混合性肝癌1例。所有患者均接受剖腹探查，25例行非切除的外科治疗，其中包括肝动脉栓塞、肝肿瘤无水酒精注射、肝肿瘤微波固化、肝动脉结扎、门静脉化疗术等一种或者多种模式治疗；97例行肝部分切除术，切除量相当于一肝段36例，二肝段43例，三肝段17例，四肝段1例。术前检查项目1.常规肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白、血清总蛋白、血清总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间等。2.ICGR15：本实验所用药物ICG为日本Daiichi药厂生产，按厂家推荐的方法进行实验，具体步骤同文献[3]。术后肝功能恢复标准1.肝功能代偿良好组(简称良好组)：术后无腹水，无黄疸(TBIL<34.2µmol/L)，无肝性脑病。2.肝功能代偿轻度不全组(简称轻度组)：术后出现少量腹水，或轻度黄疽(TBIL=34.2-51.3µmol/L)，但术后1个月内上述症状完全消失。3.肝功能代偿重度不全组(简称重度组)：术后出现明显腹水，或中度至重度黄疽(TBIL>51.3µmol/L)，或肝性脑病。术后1个月内上述症状仍未完全消失，或病人死于肝功能衰竭。表1术前检验结果比较（X±S）组别例数PUGHICGR15（%）*ALT*r_GTALP切除的肝段数良好组875.2±0.612.7±4.132.0±23.580.6±76.597.1±54.91.4±0.9轻度组245.2±0.517.3±6.341.4±29.497.8±76.395.4±39.21.5±1.0重度组115.4±0.526.0±9.052.6±39.587.9±42.0114.2±53.21.0±0.8P值0.7528<0.000090.05310.59810.54990.3141*因方差不齐，经对数(Log10)转换后再进行方差分析；**非切除的外科治疗赋值0，切除一个肝段斌值1，余类推四、统计方法计量资料(表1)用方差分析，两两比较用Student-Newman-Keuls检验，方差齐性用Bartlett检验。计数资料(表2)用卡方检验。应用SPSS/PCV4.0统计软件包在IBMDX2/486微型计算机上计算。结果1.术前检验结果比较：术前按ChildPugh评分[4]，良好组、轻度组和重度组之间评分值差异无显著性意义(P>0.05)，其它常规肝功能检查项目包括ALT、ALP及γ-GT三组值差异亦无显著性意义(P>0.05)。各组ICGR15值差异有非常显著性意义(P<0.01)，各组ICGR15值两两比较，其差异亦有显著性意义(p<0.05，表1)。2.根据ICGR15值分组比较：A组(ICGR15<10.0%)术后肝功能代偿不全发生率为6.0%；B组(ICGR15=10.0%-20.0%)为27.8%；C组(ICGR15>20.0%)为76.5%，其差异有非常显著性意义(P<0.01)。A组无病人出现重度肝功能代偿不全(0/33)，无手术死亡。B组3例出现重度肝功能代偿不全，其中1例死于急性肝衰(1/72，1.4%)。C组8例出现重度肝功能代偿不全(8/17，占47.1%)，其中3例死于急性肝衰(3/17，占17.6%)。因例数不足，各组重度肝功能代偿不全率和死亡率差异不能作统计分析(表2)。表2各组肝功能不全发生率组别ICGR15（％）例数术后肝功能代偿情况不全率*（％）良好轻度重度死亡A组<10.033312006.0B组10.0~20.07252173127.8C组>20.017458376.5合计12272411428.7*肝功能不全率＝轻度+重度/良好+轻度+重度各组肝功能不全发生率差异P<0.00009讨论众所周知，手术切除肿瘤仍是治疗肝癌的最有效方法[l，2，5]，而肝功能衰竭是术后近期死亡最重要的因素。肝储备功能差及手术创伤是影响肝癌病人术后肝功能的主要因素。因此，术前若能正确评估肝储备功能，有助于决定是否手术治疗和选择适当的手术方式，减少术后肝功能衰竭的发生。本组病例中，我们比较手术切除的肝组织量即肝段数来大致推断手术创伤程度。良好组、轻度组及重度组之间肝组织切除量差异无显著性意义，基本可以认为三组病例手术创伤无明显区别。术前常规肝功能检查即ALT、ALP、γ-GT及ChildPugh评分，三组之间差异无显著性意义。显而易见，这些指标难以反映肝癌患者的肝储备功能。良好组ICGR15较低，重度组ICGR15较高，三组之间ICGR15差异有非常显著性意义，说明ICGR15在一定程度上能反映肝储备功能。ICG是一种深蓝绿色染料，经静脉注入血液中能与血清蛋白(脂蛋白，白蛋白等)结合，选择性地被肝脏摄取后以游离形式分泌至胆汁。ICG不参与肠—肝循环，亦不经肾脏排泄，其血浓度易于测定。ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞功能，从而可用以间接估计肝细胞总量，反映肝储备功能。肝癌及肝硬变病人功能肝细胞量减少，ICGR15升高[6]。在日本等国，ICGR15是常用的评估肝储备功能的方法[7]，在我国较少报道用ICGR15据日本学者报告[7]，若肝癌病人术前ICGR15<10%，可切除二个肝段或30%的肝组织；ICGR15为10%~20%，仅能切除一个肝段或最多15%的肝组织；ICGR15>20%，即使切除一个肝段，手术风险亦较大。从我们的结果(表2)亦可看出，A组病人ICGR15<10.0%，手术耐受力极佳；C组病人ICGR15>20.0%，手术耐受力较差，选择手术方法治疗时应慎重考虑；B组病人ICGR15为10.0%~20.0%，手术耐受力基本良好。影响肝储备功能因素较多，评估的方法亦繁多，单一的检测有其局限性，国外许多学者应用逐步回归方法推导了回归方程来预测肝储备功能。我们认为，除了术前尽量正确评估肝储备功能外，还应尽量减少手术创伤，包括尽量不阻断肝门，减少肝组织缺血、缺氧时间，减少术中出血量，避免术中低血压以及达到根治性切除肝肿瘤的同时，尽可能保留正常的肝组织，方能减少肝功能衰竭的发生。参考文献LiGH，ZhuSL，LiJQ，etal.EvaluationofPartialhepatectomyforprimarylivercancer.JSurgOncology，1989，41：5.李国辉，李锦清，张亚奇，等.600例肝切除术治疗肝癌的效果.中华肿瘤杂志，1995，17：125.宋燕，孟宪民，张德恒，等.肝硬变患者手术前后肝储备能力的估计.中华外科杂志，1993，31：102.PughRNH，Murray-IyonIM，DawsonJL，etal.Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BritJSurg，1973，60，646.余业勤.原发性肝癌外科治疗进展.见：汤钊酞杨秉辉主编.原发性肝癌的研究与进展.上海医科大学出版社，1990：209.HuntonDB，BollmanJL，HoffmanHN，etal.StudiesofhepaticfunctionwithIndocyaninegreen.Gastroenterology，1960，39：713.VanThielDH，WrightHI，FagiuoliS，etal.Preoperativeevaluationofapatientforhepaticsurgery.JSurgOncology,1993.Suppl3：49.吲哚氰绿排泄试验估价肝储备功能及在联合术式选择中的作用［期刊］中华普通外科杂志2000年4月第15卷第4期246：247［作者］黎一鸣吉鸿杨文彬曹罡高文涛［单位］西安交通大学第二附属医院［全文］肝储备功能的正确评估在门静脉高压症外科治疗中占有重要地位。我们采用吲哚氰绿排泄试验在术前评估肝储备功能，与常规方法进行比较，同时结合采用分流加断流术(联合术)治疗门静脉高压症39例的疗效，来分析、推论这一方法在联合术适应证的选择、确定手术时机中的应用价值。临床资料1.一般资料：本组共39例，其中男性24例，女性15例；年龄19～56岁，平均37岁。诊断均为肝硬化失代偿、门静脉高压症，病史中均有呕血和便血史，其中3次以上者23例。入院后食管钡餐拍片及纤维胃镜检查结果显示，食管静脉中度曲张者19例，重度曲张者20例；按Child-Pugh肝功能分级：A级23例，B级16例。2.手术方法：所有患者均采用门静脉奇静脉断流加近端脾静脉肾静脉分流术(联合术)来治疗。3.吲哚氰绿排泄试验方法：…略（采用传统方法，计算ICGR15和ICGK[1]）。4.术后随访：术后每3～6个月随访病人一次，平均随访时间为37个月，随访率为100%(39/39)。为主要观察肝性脑病和上消化道再出血发生与否，腹水的有无，以及肝功能、食管静脉曲张情况的变化。此外，利用彩色多普勒检查来观察血管吻合口通畅情况。结果1.不同肝功能分级患者的ICG排泄试验结果：ICGC和ICGR15的测定结果与临床上Childpugh分级结果相一致。Childpugh分级A级者，ICGC为0.136±0.014，ICGR15为18%±4%；而Childpugh分级B级者，ICGC减低为0.112±0.019，ICGR15增高为24%±6%，与A级者相比，差异均有显著意义(P<0.05)。在ICGR15小于20%的22例病人中，19例Childpugh分级为A级，3例为B级；而ICGR15大于20%17