2023年执业医师考试心血管重点

执业医师考试心血管重点第二篇心血管系统第一章心力衰竭〖ＨＴH〗【心力衰竭精华考点】〖ＨTＫ〗1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中,最为常见的是感染;2.高血压引起左心室符合过重；３.肺动脉高压右室压力负荷过重;4.贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右室容量负荷加重;５.鉴定心力衰竭代偿期的重要指标是心排血量增长甚至接近正常；6.左心衰竭的最早出现的症状是劳力性呼吸困难；７.左心衰竭的临床表现重要是肺淤血、肺水肿所致；8.左心衰竭时肺部啰音常见于两肺底，并随体位变化而改变;9．右心衰竭时较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张;1０.重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物；1１.血管扩张剂治疗心力衰竭的重要作用机制是减少心脏前、后负荷;1２.长时间大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用重要是氰化物中毒;１3.诊断急性肺水肿最具有特性意义的依据是严重呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰；14.左心衰竭与支气管哮喘的重要鉴别点位坐起时可以缓解呼吸困难;15.心力衰竭时减轻心脏负荷的治疗措施有：根据病情适当安排生活，劳动和休息；控制钠盐摄入；合理应用利尿剂，合理应用血管扩张剂;16．老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的剂量应减少;１７.急性左心衰竭，高度呼吸困难,烦躁不安时立即给予吗啡皮下注射；1８.治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速,宜首选利多卡因；19．治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速,最有效的是苯妥英钠和钾盐；20．心力衰竭并发房扑时首选快速洋地黄制剂;21.治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用阿托品。心力衰竭目前较公认的定义是“心力衰竭是指由于心脏功能异常,而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。”它是心血管疾病的终末状态，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。〖BT３〗第一节基本知识【考纲规定】(1)基本病因及诱因(2)心力衰竭的类型(3)病理生理（4)心功能分级〖BＴ4〗一、基本病因1辈∫冠心病已成为心力衰竭患者的重要病因，居各种病因之首。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常,基本病因可分为：（一）原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和（或)心肌梗死是引起心力衰竭最常见的因素之一。(2)心肌炎和心肌病各类型的心肌炎及心肌病都可导致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。（3)心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见。（二)心肌负荷过重(1)后负荷增长：高血压、积极脉瓣狭窄(左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室)等。(2)前负荷增长：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、积极脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增长的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)。二、诱因(1)感染：呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。感染性心内膜炎亦是较重要的诱因。(2)心律失常:心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。其它各种类型的快速心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。(３)治疗不妥：重要为洋地黄用量不妥(过量或局限性)，以及合并使用了克制心肌收缩力(异搏定，β阻滞剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。（4)体力或精神承担过大。(5)肺动脉栓塞。(6)原有心脏病变加重或并发其它疾病。合并代谢需求增长的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。感染、心律失常和治疗不妥是心力衰竭最重要的诱因。〖WＴBX〗感染〖WTＢZ〗、〖ＷTＢX〗心律失常〖WTBZ〗和〖WＴBX〗治疗不妥〖WTBZ〗是心力衰竭最重要的诱因。〖HTＨ〗【考题举例】〖HTＫ〗1.慢性心功能不全病最常见的诱因是A．肺动脉栓塞、心律失常B.感染、心律失常、治疗不妥C.妊娠、感染D．贫血、心律失常E．输液过量、过快〖BT4〗三、心力衰竭的病理生理（一)代偿机制1毙牧λソ叩拇偿心功能异常导致心力衰竭后,发生了一系列代偿反映：（1)心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增长。(2)全身：多个神经内分泌系统被激活,其中较重要的有：交感神经系统和肾素—血管紧张素系统,以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Fraｎｋ—Starlｉｎｇ机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。2毙氖抑毓目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增长，导致心室反映性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚局限性以克服室壁压力时,左心室进行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。(二）心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽和脑钠肽心力衰竭时,血浆中心钠肽和脑钠肽水平升高，其增高的限度和心衰的限度呈正相关。血浆心钠肽和脑钠肽水平可作为评估心衰的进程和判断预后的指标。〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗２.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭Ａ.心电图B.胸部Ｘ线检查C.冠状动脉造影D.血浆利纳肽水平E．血浆肌钙蛋白水平〖BT４〗四、心功能分级１盞iｌlｉp分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。AＭI引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Kiｌliｐ分级法可分为I级：尚无明显心力衰竭。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1／2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于１／2肺野(肺水肿)。Ⅳ级：心源性休克,有不同限度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。〖HTH〗【考题举例】〖HＴK〗3盞ｉllip分级,心功能II级指A蔽次偶胺尾繂音和第三心音B狈尾坑袉音,但啰音的范围小于1/２肺野C狈尾坑袉音,且啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)D狈尾靠晌偶吧⒃诘南鸣音E毖压<７0/４0ｍmHg〖HT〗2迸υ夹脑嗖⌒会(NYＨA)分级仅合用于患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅳ级:患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增长。这种分级方案的优点是简便易行，但其缺陷是仅凭患者的主观陈述,有时症状与客观检查有很大差距,同时患者个体之间的差异也较大。3．6分钟步行实验是一项简朴易行、安全、方便的实验，用以评估慢性心衰患者的运动耐力的方法。若6分钟步行距离＜15０m,表白重度心功能不全；15０～425m为中度；42６～５50m为轻度心功能不全。本实验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。〖HTH〗【考题举例】〖HTＫ〗（４~5题共用备选答案）A盞illｉpI级B盞ｉllipIＩ级C盞iｌliｐIＩI级D盢YＨAII级Ｅ盢YHＡIＶ级4奔毙孕募」Ｋ溃肺部有湿啰音,但啰音范围小于1/２肺野。判断为５狈缡性心脏病,休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。判断为6.患者从事天天平常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为Ａ．心功能1级B．心功能2级C．心功能３级D.心功能4级Ｅ.以上都不是〖HT〗〖BT4〗五、心力衰竭的类型1弊笮乃ァ⒂倚乃ズ腿心衰。2奔毙院吐性心衰。3笔账跣院褪嬲判孕乃ァ＊【答案】1.B2．Ｄ３．Ｂ４.B５．E6.B〖BT3〗第二节慢性心力衰竭【考纲规定】（1）临床表现(２)诊断与鉴别诊断(3)治疗（4）顽固性心力衰竭的定义及对策〖ＢT4〗一、临床表现1弊笮乃ソ擢重要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变)和心排量减少。(１)症状①呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状，随左心室功能不全的加重,诱发气促的劳动强度进行性下降。其发生机制为运动使回心血量增长,左心房压增高,肺淤血加重。端坐呼吸指卧位时出现呼吸困难，抬高头部或坐位可缓解的情况。它是一个非特异性的症状,使肺活量下降的任何情况均可导致该情况。与端坐呼吸不同,夜间阵发性呼吸困难发生于夜间睡眠时,患者因喘憋忽然醒来,伴严重的焦急和窒息感,需迅速坐起，通常伴有喘鸣音，故又称心源性肺水肿。急性肺水肿是急性左心衰最严重的临床表现(见急性左心衰)。②咳嗽和咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④少尿及肾功能损害症状。(２）体征：两肺,特别是两肺底常可闻及湿啰音和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进、S3奔马律以及心脏扩大等原有心脏病的体征。〖HTＨ〗【考题举例】〖ＨTK〗1．单纯左心衰竭的典型体征是A．颈静脉怒张B.肝脏肿大C．双下肢水肿D.双肺底可闻及中小水泡音E.移动性浊音阳性2庇倚乃ソ擢以体循环淤血的表现为主。(１)症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰可有劳力性呼吸困难的症状。(2)体征:颈静脉充盈或怒张;肝颈静脉回流征阳性(该体征有助于鉴别心力衰竭和其他因素引起的肝大)；肝大压痛；下垂性对称性水肿;胸水和腹水,腹水多发生在病程晚期,多半与心源性肝硬化有关；右心奔马律；发绀。3比心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在，但夜间阵发性呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。慢性左右心衰鉴别慢性左心衰慢性右心衰临床表现以肺循环瘀血和心排量减少为主临床表现以体静脉淤血为主①呼吸困难:是左心衰较早出现的症状劳动性呼吸困难——最早出现夜间阵发性呼吸困难——积滞见下面例题端坐呼吸、急性肺水肿——多见胸水——1/4患者可有①体静脉淤血症状胃肠道——恶心呕吐、腹胀、食欲不振肝脏——瘀血性肿大、肝区痛、肝功能减退肾脏——因瘀血而功能减退胸水腹水——胸水多为双侧、以右侧较多②咳嗽咳痰咯血——白色浆液性泡沫痰为其特点②呼吸困难和咳嗽咳痰——单纯右心衰不明显③心脏——以左心室扩大为主可合并二闭，心尖部可闻收缩期杂音③心脏——单纯右心衰多为右室/右房大可合并三闭,三尖瓣区可闻收缩期杂音④交替脉⑤肺部——双肺湿罗音⑥乏力、疲倦、头晕、心慌——心排量局限性⑦肾脏——少尿、血BＵN、CＲ升高④奇脉⑤肺部——单纯右心衰无异常，并左心衰可有⑥颈静脉搏动增强、充盈、怒张⑦肝经静脉反流征阳性——更具有特性性〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗2蹦校7０岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难2０23，间断双下肢水肿、少尿5年。近1月上述症状加重,伴厌食和腹胀。查体:BＰ１80／100mmHg,端坐位,心界向两侧扩大。心率110次/分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为A比心衰竭B庇倚乃ソ撸失代偿Ｃ毙墓δ躀Ｉ级(NＹHA分级)D毙墓δ躀ＩＩ级(NYHＡ分级)E毙墓δ躀Ｖ级(NＹHA分级)〖HＴ〗4辈⒎⒅ⅹ(1)心律失常。(２)电解质紊乱；低钾较常见。(3)肝淤血，严重者可发生心源性肝硬化。（4)血栓栓塞:可导致肺栓塞。〖BT4〗二、诊断和鉴别诊断１闭锒心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状及客观检查做出的。一方面应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同限度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。寻找心功能不全的客观证据对心力衰竭的诊断有重要的意义。超声心动图是一种简朴、安全的无创检查手段,应常规使用。血浆脑利钠肽(BNＰ)测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。心电图、胸部X线检查、运动实验和有创的血流动力学检查都能提供诊断信息。〖ＨTH〗【考题举例】〖HＴＫ〗3背声心动图检查评价心脏收缩功能的重要指标是A盓/ＡB弊蠓看笮—Ｃ弊笫掖笮—Ｄ庇沂掖笮—E弊笫疑溲分数〖HＴ〗2奔别诊断左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰,则可诊断为心源性哮喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。支气管哮喘常见于青少年，有过敏史。发作时双肺典型哮鸣音。心包积液有奇脉。超声心动图可协助鉴别。肝硬化伴腹水、下肢水肿无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征，有肝硬化相应体征。腹部超声可协助鉴别。〖BＴ４〗三、治疗治疗目的:①防止心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持患者的生活质量；③延长患者的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)、改善心力衰竭状态。1币话阒瘟篇（1)去除病因:针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压,增长缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不妥是最常见的诱因,应注意辨认和治疗。(2)饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖;控制水钠摄入,对严重心力衰竭患者24小时液体摄入量应小于1000~150０ml。(3)休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床,应进行适量的活动。(4)监测体重：每日测定体重以初期发现液体潴留非常重要。2币┪镏瘟慢性心力衰竭的常规治疗涉及联合使用三大类药物,即利尿剂、ACEI或(ＡRB）和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等,可联用地高辛。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。(1)利尿剂的应用:利尿剂选用原则代表药物作用机理注意事项噻嗪类DHCＴ克制远曲小管对Ｎa＋的再吸取轻度心衰首选，副作用为高尿酸、低钾绊利尿剂呋塞米促进髓绊升支排Na+排K+强利尿剂,副作用为低钾保钾利尿剂安体舒通使远曲小管保K＋排Ｎa+强尿作用不强，与排钾利尿剂合用氨苯蝶啶使远曲小管保K+排Na+强尿作用不强,与排钾利尿剂合用阿米洛利使远曲小管保Ｋ+排Na+强尿作用较强,保K+作用较弱利尿剂仍是治疗的重要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状,疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类:1)作用于Hｅnlｅ袢的利尿剂:这类药物重要有呋塞米(速尿)，用法为２0～40mｇ次,1~3次／天,或20~40mg/次静脉注射,有时用量可高达1000mg/天。这类药物的利尿作用最强,即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿作用。2)作用于远曲小管的利尿剂:代表制剂有氢氯噻嗪，用法为2５mg/次，1～3次/天；这类药物作用时间长,但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。3)作用于集合管的利尿剂:重要药物有螺内酯（安体舒通)，用法为２0~40ｍｇ/次,3～4次／天;氨苯蝶啶,用法50~1０0mg/次,1～3次/天。这类药物作用相对较弱,但具有保钾(克制Ｈ+-K+互换)作用，也有直接对抗醛固酮的作用,常与其他利尿药物联合使用。连续大量利尿可导致严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调。过度利尿还可引起血容量局限性、低血压、循环衰竭和氮质血症等。临床—定要注意合理应用利尿剂：①间歇使用排钾利尿剂,以使机体电解质有恢复平衡的过程；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱,故宜连续应用；②排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐;保钾利尿剂不能与钾盐合用；③根据病情轻重选择利尿剂;④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂;⑤根据治疗反映调整剂量;⑥注意水、电解质紊乱,特别是低钾、低镁和低钠血症;⑦注意药物的互相作用；⑧噻嗪类对脂质代谢,糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症。(２）血管扩张剂：类别药物作用小动脉扩张剂肼苯哒嗪、硝苯吡啶、酚妥拉明、硫氮酮减少后负荷小静脉扩张剂硝酸盐类（硝酸甘油、消心痛)减少前负荷同扩小动脉、小静脉硝普钠、哌唑嗪、依那普利、雷米普利减少前、后负荷扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。２0世纪７0年代开始使用的酚妥拉明、硝普钠以及其后的硝酸甘油对改善血流动力学有明显的良好效应。特别是２0世纪80年代中、后期血管紧张素转化酶克制剂(ACEＩ)开始用于治疗慢性心衰更是治疗学上的一大进展,对减少心衰患者住院次数，改善生活质量和延长生存期作出了积极的奉献。1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，减少心室的前、后负荷。重要用于以心排出量减少、左心室充盈压和体循环阻力增高为特性的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注（静滴）,起始剂量为03/μｇ／(kg•mｉn)，然后根据血压反映缓慢增长剂量,最大剂量不能超过1０μｇ／（kg•min)。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时,易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。２)硝酸酯类：重要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油05ｍg含服；二硝酸异山梨酯２0ｍg,2次/日；单硝酸异山梨酯20mg,2次/日,此药生物运用度高,作用连续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”,这样有也许避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油１０mg加入５％葡萄糖液２50ml中静滴,初始滴速为１０μg／min，可逐渐递增5～１0μg/min，注意反射性心动过速及低血压。〖HTH〗【考题举例】〖ＨTK〗4.急性心肌梗死静脉滴注硝酸甘油的起始剂量是(μg/kgmｉn)A．10~２０B.30~40C．50~70D．80~90E.100~2003)血管紧张素转换酶克制剂(AＣＥＩ):重要功能是克制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，还可以克制缓激肽的降解。兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状,改善血流动力学变化与左心室功能,逆转左心室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其减少病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜一方面选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者。最重要的副作用是低血压,特别是首剂低血压反映，故应注意监测血压、肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。此外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为卡托普利,初始用量６２５ｍg,最大剂量为50mg；依那普利，初始剂量25mg,最大剂量为１０~２0mg;蒙诺初始剂量为5～1０mg，最大剂量为40mg。ＡCEI的适应证:所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用AＣEＩ，且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。４)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AＲB）:ARＢ在理论上可阻断所有经ACＥ途径或非ACＥ途径生成的血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅱ1型受体（ＡＴl)结合，从而阻断或改善因ATl过度兴奋导致的多种不良作用,如血管收缩、水钠潴留等。ARＢ对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽。ＡＲB可用于不能耐受ＡCEI的患者，替代AＣEI治疗，以减少死亡率和并发症发生率。常用制剂有坎地沙坦，初始用量４~8ｍg，最大剂量为3２mｇ；缬沙坦，初始用量20～40mg,最大剂量为160ｍg。应用注意事项同ACEＩ，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗5.不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是Ａ．急性左心功能不全Ｂ．严重高血压性心脏病合并心功能不全C．严重二尖瓣狭窄合并心功能不全Ｄ.严重积极脉瓣关闭不全合并心功能不全E．急性心肌梗死合并心功能不全(３)洋地黄类药物适应症慢性充血性心衰,特别伴窦性心动过速、室上速、房颤者（快速心率这效果更好）禁忌症①预激综合症伴房颤；②高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④肥厚性心肌病；⑤心包缩窄导致的心衰;⑥急性心梗24小时内;⑦肺心病心衰易中毒心肌缺血缺氧急性期、低血钾、肾功能不全、药物（奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)毒性反映①胃肠症状——厌食是最早表现②心律失常——室早二联率(最常见）、房早、房颤、房室传导阻滞③心电图——快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特性性表现,此外有ST－T改变④中枢神经系统症状——视力模糊、黄视、倦怠(少见)洋地黄中毒的解决①停用洋地黄;②快速性心律失常者，血钾不低用利多卡因或苯妥英钠，血钾低者行静脉补钾;③严禁使用电复率，因易导致心室颤动；④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安顿临时心脏起搏器洋地黄已有200数年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的重要药物。常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片025ｍg／d，约经５个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花苷丙(西地兰）注射剂02~０4ｍg/次,根据病情可反复使用多次,2４小时总量10—16ｍg静注;毒毛花苷Ｋ注射剂０25一０5ｍｇ/次，静注。适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征,特别是老年人；④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，特别在最初24小时内,除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症或（和)低镁血症、肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。与其他药物的互相作用；很多药物如奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时,后者血清浓度可升高7０％~100％，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用,宜分开服用。洋地黄毒性反映：临床表现有:①胃肠道反映如食欲减退、恶心、呕吐等；②神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;③心脏毒性,重要表现为各种类型的心律失常，室性期前收缩呈二联律、室性期前收缩呈三联律，交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/３,亦可出现房室传导阻滞。〖ＨＴH〗【考题举例】〖HＴK〗6.洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是A.房性期前收缩B.心房颤动Ｃ.房室传导阻滞D.室上性心动过速E．室性期前收缩７.女性,7２岁,风湿性心脏瓣膜病40年,近１年服用地高辛（０.25mg/日）和速尿（40mg／日）。近日出现恶心、呕吐、心悸、黄视,心电图示：频发室性早搏，遂收入院。本次入院的重要诊断是A．左心衰竭B.右心衰竭Ｃ.洋地黄中毒D.急性心肌梗死E．心律失常〖HＴ〗洋地黄中毒的治疗措施:涉及立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注,但伴房室传导阻滞者禁用;多种方法无效时,可考虑小能量直流电复律(一般属禁忌,因可致室颤)。（4)其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭患者的非胃肠道用药,一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用,可使心肌收缩力增长，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为25～75μg／(kｇ•ｍin),静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增长室性心律失常和死亡率。〖ＨＴＨ〗【考题举例】〖ＨTK〗8．多巴胺药理作用不涉及A.减少肾血流量,使尿量减少Ｂ．对血管平滑肌β２受体作用很弱Ｃ.直接激动心脏β1受体Ｄ.激动血管平滑肌多巴胺受体E．间接促进去甲肾上腺素释放②米力农:为磷酸二酯酶克制剂。使用方法为5０μg／ｋｇ静脉注射，然后025~０５μg/(kg•ｍｉn）静脉滴注。因其有增长心脏猝死的也许性，不宜长期用于心力衰竭的治疗。③钙增敏剂：如ｌeｖoslmendａn,它能减少急性心肌梗死后3天~６个月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。(5）β受体阻滞剂：所有慢性收缩性心力衰竭,NYHAⅡ一Ⅲ级病情稳定以及无症状性心力衰竭,或NYHAI级（LVＥF＜40%)患者均必须应用β阻滞剂，且需终身使用。NＹＨAⅣ级患者需待病情稳定后,在严密监护下使用。应在利尿剂和ＡＣEＩ的基础上加用阻滞剂。β阻滞剂不存在类作用，目前有明确循证医学证据,被认为可用于心力衰竭治疗的β阻滞剂重要有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔三种。它们治疗心力衰竭的机制重要为：减少心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β—肾上腺素能受体。卡维地洛尚有扩张血管和抗氧化特性。治疗过程中应从小剂量开始，缓慢递增，尽量到达靶剂量。我国慢性心力衰竭治疗指南建议的用法列于表1３—1。重要副作用为心肌克制,心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。〖HTH〗〖ＪZ〗表1３－1心力衰竭时β阻滞剂的用法〖HT〗〖BＧ(!BTXDＦ〗〖BHG2,K1５。3ZQ〗药物〖〗首剂（mｇ／ｄ)〖〗递增间期〖BHG2,K15。3ZＱ〗比索洛尔〖〗125〖〗2周～1个月〖BHG2,Ｋ1５。3ZQ〗美托洛尔〖〗125〖〗2周~1个月〖BHＧ2,K15。3ＺQ〗卡维地洛〖〗3125〖〗2周～1个月〖BＧ)Ｆ〗〖HTＨ〗【考题举例】〖HTK〗9蹦,5６岁充血性心力衰竭,心率长期维持在100～110次/分,口服地高辛０2５mｇ1次/日,治疗２周后心率无明显下降为了控制心率应首选的措施是A痹黾拥馗咝劣昧开Ｂ奔佑闷章夼镣C奔佑冒返馔D奔佑梦拉帕米Ｅ宝率芴遄瓒弦┆〖HT〗(6)抗心律失常：重要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于I类抗心律失常药物(如心律平）有明显的致心律失常作用,以及不良的血流动力学效应,所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮,相对安全有效。（７)抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等,但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观测。3器械和外科治疗（1)血管重建:血运重建治疗(介入疗法或外科手术）,疗效有待进一步证实。（2)起搏器和置入型心脏转复除颤器（ICD);心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动过速／室颤发作的心力衰竭患者可置入ICＤ。(３)血液超滤:用于肺水肿和(或)顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗,以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。（４)心脏移植:明显延长终末期心力衰竭患者的寿命,增强运动能力，改善生活质量。目前５年生存率可达70%～８0%。(5)心脏再同步治疗(ＣRT):尽管使用了优化药物治疗，心功能仍为ＮYＨＡⅢ~Ⅳ级，伴低LＶEＦ、心脏不同步的患者,可接受CRＴ治疗。〖BＴ４〗四、顽固性心力衰竭的定义及对策顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指尽管经ＡCEI和(或）其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,但严重的心力衰竭症状仍不见好转的状况。顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的也许病因,并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的也许病因涉及,风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠滞留作用（如皮质激素等）和(或）负性肌力作用(如钙离子拮抗剂、某些抗心律失常药）的药物。在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗,并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。【答案】1.D2.Ａ3.A４.Ａ５.C6.E7.C８.B9.E〖BT3〗第三节急性心力衰竭【考纲规定】(1)急性心力衰竭的病因(2)临床表现(３）急性左心衰竭的抢救措施〖ＢT４〗一、急性心力衰竭的病因急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤减少导致的组织器官灌注局限性和急性淤血综合征。常见的病因有:１奔毙孕募∪毖或梗死。２奔毙孕募」Ｋ啦⒎⒅乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。3奔毙园昴ご┛(二尖瓣或积极脉瓣）。４笨刂魄芳训难现馗哐压。５毙募⊙住*6背中性心律失常。７奔毙苑嗡ㄈ。〖ＢT4〗二、临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿,表现为：①突发极度的气急和焦急，有濒死感;②咳嗽,咯粉红色泡沫痰；③呼吸加快,大汗，皮肤冰冷,苍白，发绀;④双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音;⑤P２亢进,可闻及S3。〖HTH〗【考题举例】〖ＨTK〗１鼻苛姨崾净颊咦笮墓δ芩ソ叩奶逭魇仟A毙募獠康谝恍囊粼銮开B盇2亢进C笔嬲旁缙诒悸砺瑟D笨瓣音Ｅ毙陌叩击音〖HＴ〗〖BT4〗三、急性左心衰竭的抢救措施１被颊呷∽位,双腿下垂，以减少静脉回流。２备吡髁垦跗吸入(10~２0ｍl／miｎ纯氧吸入)，并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。3甭鸱3～5mg,静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施;但对伴有颅内出血,神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。4边蝗米（速尿)20~40mg静注，于2分钟内推完，亦是重要的治疗方法。5庇τ醚管扩张剂，可选用硝普钠或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～4０μg/min,5分钟增长５μg/ｍｉｎ，维持量300μg／min。硝酸甘油初始量5~10μg／min,每3分钟增量5μｇ／mｉn，维持量50~100μg/ｍｉn，直至肺水肿缓解或收缩压降至100ｍmHg,如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。６泵花苷丙04mｇ,静脉注射，合用于心房颤动伴快速心室律或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。7卑辈杓０25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注,对解除支气管痉挛特别有效,同时有正性肌力作用,及扩张外周血管和利尿作用。8彼闹轮流结扎减少前负荷。〖ＨTH〗【考题举例】〖HTK〗2奔毙苑嗡肿抢救时不宜选用A币滥瞧绽Ｂ吗啡C边蝗米Ｄ毕跗漳篇E卑辈杓睢糎T〗ァ糒M〗【答案】１.C2.A〖BT２〗第二章心律失常〖HＴH〗【心律失常精华考点】〖HＴＫ〗1．窦性心动过速的频率范围多为100～1８０次/分;2．窦性心动过缓时出现早搏可用阿托品治疗；3.使快速房颤的心室率减慢，首选洋地黄；4.最易引起房颤的疾病是风心病二尖瓣狭窄５.心房颤动时f波的频率为350～600次/分；６.刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律失常;7.诊断阵发性室上性心动过速最故意义的是颈动脉窦按摩使心率忽然减慢；8.非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒；9.心电图有心室夺获及室性融合波有助于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别；１0.急性心肌梗死出现是室性期前收缩首选利多卡因;11.洋地黄中毒出现的室性心动过速不适合于应用点击复律治疗；12.治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮;13.洋地黄中毒引起的心律失常中，房室传导阻滞用钾盐治疗是错误的;１４.II度IＩ型及IIＩ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支,心室率缓慢,曾有Ａdａms－Ｓｔｏｋesｓ综合征发作，治疗首选安顿临时或永久性心脏起搏器;1５.最易发房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死；16.洋地黄中毒治疗房颤，减慢心室率的最重要作用是直接延长房室结的不应期;１7.甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安18．预激综合征合并房颤电复律冠心病急性心梗,快速房颤，急性左心衰,心源性休克电复律；1９.阵发性室上性心动过速首选异搏定洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多卡因；２0．室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律；2１．尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素,阵发性室上性心动过速可选用腺苷；22．阵发性室性心动过速,可选用利多卡因；23.急性心肌梗死时发生室颤尽快用异步直流电除颤;24.IＩI度房室传导阻滞心室按需型起搏器室性心动过速药物疗效不满意应及时用同步直流电复律。〖ＢT3〗第一节窦性心律失常【考纲规定】(1)病因和临床意义（2)病态窦房结综合征的心电图表现及解决原则（3)窦性心动过速的临床表现、心电图特点及解决原则(４）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及解决原则〖BＴ4〗一、病因或临床意义二、窦性心动过速１绷俅脖硐稚理性窦性心动过速常无症状，病理性和药物性者除病因和诱因症状外，可有心悸、乏力等不适,严重者可诱发心绞痛、心功能不全等。2毙牡缤吉(1)窦性心律:P波规律出现，P波在I、Ⅱ、ａVＦ、V４～V5导联直立，aVR导联倒置。(２)窦性心律频率＞1０0次／分。（３）PR间期及QT时限都相应缩短。（4)可伴有继发性ST段压低和Ｔ波振幅偏低。3敝瘟莆拗⒆葱择夹孕亩过速一般无需治疗;应进行病因治疗和去除诱因,症状严重者可应用β阻滞剂如美托洛尔等,有应用禁忌者可选用维拉帕米和地尔硫草。〖ＢＴ4〗三、窦性心动过缓1绷俅脖硐稚理性窦性心动过缓常无症状,病理性和药物性者除病因和诱因症状外,可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全、低血压，甚至休克等。２心电图(1)窦性心律：P波规律出现,Ｐ波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立,aＶR导联倒置。（2)窦性心律频率<60次/分。（3)常伴有窦性心律不齐:同一导联上Ｐ—P间期差异>012秒。插入图3敝瘟莆拗⒆葱择夹孕亩过缓一般无需治疗，有症状者应进行病因治疗和去除诱因可酌情选用阿托品、异丙肾上腺素，若出现反复晕厥等严重症状者需安装起搏器治疗。〖ＢT4〗四、病态窦房结综合征1心电图表现:(1)原发的连续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下）。（2)窦性停搏与窦房传导阻滞。（3)窦房传导阻滞和房室传导阻滞同时存在。(４)心动过缓-心动过速综合征:窦性心动过缓和异位快速心律失常(如心房颤动、心房扑动或房性心动过速)交替发作。２敝瘟篇(1)无心动过缓相关症状（晕厥、活动耐力下降及心肌缺血等）的患者,不必治疗，仅需定期随诊观测。（2)有症状者应一方面治疗相关病因，去除诱发因素。对于反复出现心动过缓症状并伴有心率变时性功能不全(心率不能随机体代谢需求的增强而增长）、电生理检查证实存在窦房结功能异常或必须应用致心动过缓的药物时应给予永久起搏器治疗；若出现逸搏心率<４0次/分、心搏间歇>3秒时，不管有无症状均应安装永久起搏器。(３)慢一快综合征患者,在应用起搏器治疗后，若仍有心动过速发作,可同时应用抗快速型心率失常的药物。〖ＢT3〗第二节房性心律失常【考纲规定】（1)房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2)心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3)阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗〖BT4〗一、房性期前收缩1辈∫激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行２4小时心电监测,大约60%有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并也许是快速性房性心律失常的先兆。2毙牡缤吉Ｐ波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张初期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断,无ＱRＳ波发生（被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PＲ间期延长)现象。发生很早的房性期前收缩有时亦可出现宽敞畸形的QRS波群,称为室内差异性传导3敝瘟一般需抗心律失常药物治疗。寻找并去除导致房性期前收缩的诱因，如吸烟、饮酒、情绪激动、感染和心肌缺血等。对症状明显者或房性期前收缩诱发室上性心动过速时,可用β阻滞剂、普罗帕酮或莫雷西嗪。〖BT４〗二、心房颤动(房颤)1背<病因常见于多种心脏疾病涉及瓣膜病（通常是二尖瓣疾病）、心力衰竭、冠心病、高血压病、心肌病及先天性心脏病。〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗1心房颤动最常见的Ａ．冠心病B.风心病二尖瓣狭窄C.高心病D.甲亢性心脏病Ｅ．缩窄性心包炎2薄糎ＴＨ〗【临床表现】〖HT〗症状:房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过1５0次/mｉn,病人感到心悸,气短,并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时,病人甚至不觉察其存在。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周边动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞;附壁血栓呈球状而较大时,可堵塞二尖瓣口而引起晕厥,甚至猝死。碧逭鳎喝大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定,心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。发生栓塞时有相应的体征。经常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等。房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见因素为洋地黄中毒。3心电图（1）P波消失,代之以f波。(２）f波频率为350～6００次/分，其大小、形态和振幅不同。(3)心室率绝对不规则,未治疗时通常为l00~１60次/分。当发生完全性房室传导阻滞时，心室率可完全均齐。(4）QRＳ波群形态正常。当发生室内差异性传导时，QRＳ波群可宽敞畸形。〖TPＬZＪ10.TIF,BP#〗(2～３共用题干)女,３２岁,有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次／分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。2碧诊的发现最也许是A瘪夹孕穆刹黄氇B瘪夹孕亩过速C毙姆坎动Ｄ笔倚栽绮E狈啃栽绮3蔽进一步确诊心律失常的类型应首选A敝霾∪俗蟛辔晕惶诊B敝霾∪似疗后听诊Ｃ毙牡缤技觳楠D背声心动图E盭线胸片4蹦校3６岁,心悸3年，既往体健，查体：BP1３０/80ｍmＨg,双肺未闻及湿啰音,心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率1４０次/分,P波消失,代之大小不等的ｆ波，该患者最也许出现的体征是Ａ狈㈢おB倍尖瓣面容C甭龆嚏┆Ｄ盇2亢进E彼下肢水肿〖ＨT〗4敝瘟积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应的解决。(1)急性心房颤动急性房颤(3个月以内)重要是控制心室率、转复窦律和防治血栓。通常发作在短时间内自行终止。减慢快速的心室律：静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,洋地黄可选用但不作为首选用药。心室率控制目的为安静时保持在60～８0次/分,轻微运动后不超过１0０次／分。动态心电图上平均心室率≤９0次/分。必要时洋地黄与β受体阻滞剂合用。经以上解决，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。IA(奎尼丁、普鲁卡因胺)、ＩC（普罗帕酮)抗心律失常药物均也许转复房颤，成功率在６０％左右。目前奎尼丁、ＩC类药物较少应用。药物复律无效时,可改用电复律。(2）慢性心房颤动（大于３个月)可分为阵发性、连续性与永久性三类。1)阵发性房颤常能自行终止，急性发作的解决如上所述。2）连续性房颤不能自动转复为窦性心律。转复窦律①抗凝：对于血流动力学稳定的患者，一般来说，发作48小时以上的房颤复律前应连续抗凝３周。用华法林，使凝血酶原时间的国际标准化率(1NR）到达2~3。转复成功后再连续抗凝4周。血流动力学不稳定的房颤患者可使用肝素后紧急复律。②复律;复律分为电转复和药物转复两种。药物转复可选用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器质性心脏病者慎用IＣ类药物。电转复有体外和体内两种。如选用电转复，则应在电复律前几天开始用抗心律失常药物,如普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛尔和胺碘酮，从而提高电转复成功率、防止复律后房颤复发。3）永久性房颤治疗的目的为控制房颤过快的心室率。减慢心室率：重要使用洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和阻滞剂。单药治疗心室率控制不满意时,洋地黄可与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。心室率控制的目的为静止时心率≤80次/分，轻微活动时心率＜ｌ00次／分，动态心电图上平均心室率≤90次/分。〖HＴH〗【考题举例】〖HTK〗（５~６题共用答案）A24小时B4８小时C72小时D2周E4周5弊复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作连续时间超过6毙姆坎动转复成功后需继续抗凝的时间为7心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR）应控制在(20２3）A10~19B２0~３0C３１～35D36~4０E>408背中性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作连续Ａ24小时（或48小时)以上B72小时以上C1个月以上D3个月以上E６个月以上〖ＨT〗〖ＢT4〗三、阵发性室上性心动过速1背＜病因患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生,少数患者可由心脏疾病或药物等诱发。2绷俅脖硐室上性心动过速发作可忽然起始与终止,连续时间长短不一。症状涉及心悸、胸闷、焦急不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的限度以及连续时间,亦与原发病的严重限度有关。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。3毙牡缤吉（1）心率１50~25０次／分，节律规则。（2)QRＳ波群形态与时限正常,但发生室内差异性传导或本来存在束支传导阻滞时,QRS波形可变大畸形。(3）逆行Ｐ波(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置),常埋藏于QRＳ波群内或位于其终末部分,P波与QRS波群保持恒定关系。(4)起始忽然，通常由一个房性期前收缩触发,下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作。〖TPＬＺJ1１.TIF,BP#〗〖HTＨ〗【考题举例】〖HTK〗9蹦校14岁,因阵发性心悸3年,再发2小时入院,查体无异常发现,心电图心率180次/分，节律规则，ＱRS波群时限011秒,可见逆行P波,该患者最也许的诊断为A闭蠓⑿允疑闲孕亩过速B闭蠓⑿允倚孕亩过速C瘪夹孕亩过速Ｄ毙姆科硕E狈钦蠓⑿苑渴医唤缜心动过速１0闭锒鲜倚孕亩过速最重要的依据是A盧-Ｒ间期规整B盦RS波群宽敞畸形Ｃ逼德１00～2５0次/分Ｄ毙氖叶峄裼胧倚匀诤喜íE盩波与QRS波主波方向相反〖ＨT〗4敝瘟①刺激迷走神经，涉及颈动脉窦按摩、Ｖalｓaｌva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施；〖HTH〗【考题举例】〖HＴK〗11蹦校35岁。阵发性心悸３年，发作时按摩颈动脉窦心悸可忽然终止。发作时心电图示：心室率１90次／分,逆行P波，QRＳ波群形态与时限正常。该患者最也许的诊断是Ａ毙姆坎动B瘪夹孕亩过速Ｃ狈啃云谇笆账酹D闭蠓⑿允倚孕亩过速E闭蠓⑿允疑闲孕亩过速〖HT〗②腺苷6～1２mg，快速静脉注射；③维拉帕米静脉注射,初次5mｇ,无效时隔1０分钟再注射１次;④普罗帕酮l~２mg/ｋｇ,静脉注射；⑤毛花苷丙(西地兰)04~08mg,静脉注射，后每2～４小时02～0４mg，２4小时总量在16ｍg以内;对于合并预激综合征的室上性心动过速(QRＳ波增宽）患者应避免刺激迷走神经和使用西地兰及维拉帕米等药物,因其延长房室结不应期并缩短旁路不应期，当室上性心动过速发展至心房扑动、心房颤动时易诱发致命性室性心律失常(室性心动过速+心室颤动)。⑥直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时,应立即进行电复律;〖HTH〗【考题举例】〖HTＫ〗12焙喜⒓毙宰笮乃ソ叩恼蠓⑿允疑闲孕亩过速,最佳治疗是A本猜鲎⑸湮拉帕米B盫alsalva动作C敝绷鞯绺绰瑟D敝萌肫鸩┢鳘E鄙淦迪融１3毖流动力学不稳定的连续性室性心动过速患者首选治疗是Ａ崩多卡因B卑返馔C毙穆善姜D敝绷鞯缱复律E卑仓糜谰眯匀斯ば脑嗥鸩器〖ＨT〗⑦射频消融治疗，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。【答案】1．C2.Ｃ３.C4．C５．B６.E７．B8.Ｄ9.A10.E1１.D12.１3.〖ＨＪ*3/５〗〖BT３〗第三节室性心律失常【考纲规定】(1)阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（２)心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗(3)室性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗〖ＢＴ4〗一、阵发性室性心动过速1背<病因常见于器质性心脏病，其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短QＴ综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。2绷俅脖硐知除病因相关表现外,室性心动过速症状重要取决于心室率快慢、连续时间长短和有无器质性心脏疾患等。非连续性室性心动过速(发作时间短于30秒)通常无明显症状。连续性室性心动过速（发作时间超过3０秒，或虽然发作短于3０秒，但出现明显的血流动力学异常)易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血,出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。3毙牡缤吉①3个或以上的室性期前收缩连续出现;②ＱRS波群变大畸形，时限超过012秒;ST-T波方向与QRＳ波群主波方向相反；③心室率通常为１００～250次/分;心律规则,但亦可稍不规则；④P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离;偶尔个别或所有心室激动逆传，夺获心房；⑤通常发作忽然;⑥心室夺获与室性融合波,室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获；表现为P波之后有一提前发生的正常QRs波群;室性融合波的QＲｓ波群形态介乎窦性与异位心室搏动之间,其意义为部分夺获心室；心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速(形态恒定不变)和多形性室速(形态多变)。ＱRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室性心动过速与室上性心动过速伴有室内差异传导的心电图表现酷似，但两者的临床意义与解决截然不同，因此鉴别两者很重要。下列心电图表现支持室上性心动过速伴有室内差异性传导的诊断：①每次心动过速均由期前发生的Ｐ波开始;②QRS波群至逆传P波的间期(RP间期)≤010秒；③心动过速的QRS波群形态与心率大体相等的室上性冲动下传的QＲS波群的形态相同；④P波与QRS波群相关，通常呈ｌ：1房室比率，亦可出现2:1或文氏型房室阻滞;⑤刺激迷走神经可减慢或终止心动过速;⑥右束支传导阻滞图形较常见，v1导联呈RSＲ’(三相波)；⑦长—短周期序列（即在长ＲR间期后跟随短RR间期)后常易发生室内差异性传导。下列心电图表现提醒为室性心动过速；①室性融合波；②心室夺获;③房室分离，如心室搏动逆传，Ｐ波与ＱRS波群相关，房室分离消失,可出现1:1房室传导或2：1房室传导阻滞;④ＱRS波群时限超过014秒，电轴左偏；⑤ＱRS波群形态,当表现为右束支传导阻滞时,具有以下的特性：V1导联呈单相或双相波(R＞R’);Ｖ6导联呈ｒS或QS；亦可呈左束支传导阻滞型;⑥所有胸导联ＱRS波群主波方向呈同向性，即所有向上或向下。〖ＨＴH〗【考题举例】〖ＨＴK〗(1～2题共享备选答案)Ａ毙姆科硕〖ＤW〗B毙姆坎动〖DW〗C瘪夹孕亩过速D闭蠓⑿允疑闲孕亩过速〖ＤＷ〗E背中性室性心动过速１薄糧K(〗忽然发作忽然终止,按摩颈动脉窦可终止发作，最也许的是２薄糧Ｋ（〗最易引起血流动力学异常的是4三种心动过速的鉴别窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因①生理反映:运动、激动等②发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰等通常无器质性心脏病①各种器质性心脏病者冠心病最常见②偶见于无器质性心脏病者EＣＧ特点①P波频率>１０0次/分②窦性P波③PＲ间期0.12~0．２0s④ＱRS波正常①心率150~25０次/分，节律规则②QRS常正常，伴束支或室内差异性阻滞时可有宽QRS波③逆行P波①≥3个的室早连续出现②心室率100~25０次/分③心室率可规则或不规则④房室分离⑤心室夺获或室性融合临床表现可无症状，或有原发病症状①可忽然发生、忽然终止,连续时间长短不一②心悸、紧张、乏力等①非连续性心速无症状②气促、低血压、心绞痛、晕厥等,甚至心衰治疗治疗原发病,避免诱因必要时用β受体阻滞剂、镇静剂①刺激迷走神经终止发作②腺苷、维拉帕米③洋地黄、β受体阻滞剂④电复率、射频等①驱除病因和诱因②无动力学障碍者首选利多卡因有动力学障碍者首选电复率③介入和射频5敝瘟根据临床情况及室性心动过速分类(连续性、非连续性)的不同给予相应的治疗。治疗原则如下：①非器质性心脏病患者：非连续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无需治疗；连续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗;②器质性心脏病患者无论是连续性，还是非连续性均需治疗，终止发作，防止复发。终止室性心动过速发作的治疗：①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区,直流电转复律和(或）心室起搏治疗；②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常)、氟卡尼(心功能正常)，或索他洛尔(ＥF＜O30）。〖HTＨ〗【考题举例】〖HTＫ〗3血流动力学不稳定的连续性室性心动过速治疗宜首选A崩多卡因〖DW〗B笔车赖鞑复律〖ＤW〗C毙穆善姜D敝绷鞯绺绰伞糄Ｗ〗E辈钩溲容量〖BT４〗二、心室颤动(室颤)1背＜病因常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物特别是引起QT间期延长与尖端扭转室速的药物，严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤伴极快心室率、电击伤等亦可引起。2绷俅脖硐患者意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。３毙牡缤室颤的波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ＳT段与T波。急性心肌梗死不伴有泵功能衰竭或心源性休克的原发性室颤，可由于舒张初期的室性期前收缩落在T波上触发室性心动过速，然后演变为室颤。４与房颤的鉴别房颤室颤病因①阵发性房颤可见于正常人②连续性房颤见于风心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、缩窄性心包炎等①缺血性心肌病②延长QT间期的药物、严重缺氧缺血WPW综合征并房颤等ECG特点P波消失，ｆ波出现，频率3５0~6０0次/分心室率极不规则,通常为1０0～16０次/分QRS波形态正常或增宽（室内差异性传导）波形、波幅、频率均极不规则无法辨认ＱRS波群、ST段与T波临床表现①心室率>1５0次/分可发生心绞痛、心衰②心排出量可减少２5%以上③可并发体循环栓塞④第一心音强度变化不定、心率极不规则、脉搏短绌——三大体征①意识丧失、抽搐、