2023年执业医师考试基本操作穿刺类

基本操作·穿刺类１．胸穿【器械准备】无菌胸穿包（内含弯盘２个,1６G和18G穿刺针各一(尾部连有橡胶管),中弯止血钳4把，洞巾1块,巾钳２把，棉球若干(一般是１０个),纱布两块，小消毒杯2个,标本瓶５个)注射器5ｍｌ,50ml各一，500ｍl标本容器,1000ml量筒，胶布一卷,靠背椅1张,无菌手套2副,麻醉药，碘伏,抢救车１个。【术前检查】①核对患者,准备好物品，戴口罩帽子洗手②患者直立坐位,倒坐于靠背椅上,上身稍前倾,双前臂合抱椅背(必要时可在前胸和椅背间放置枕头)，充足暴露肋间隙；【操作流程】①拟定穿刺点：结合X线和叩诊选取穿刺点，一般在腋前线第５肋间、腋中线第6肋间，腋后线或肩胛下角线第７~8肋间隙作为穿刺点,或由B超定位下选择穿刺点,标记穿刺点(用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶;②打开胸穿包;③消毒穿刺点３遍，铺巾;④逐层麻醉;⑤术者用中弯血管钳夹闭橡胶管在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，注旨在穿刺间隙下一肋的上缘进针,以免伤及肋间神经血管，穿刺过程应缓慢,并观测患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后,如有突破感且见积液流出,停止穿刺,如未见积液流出则改变穿刺角度、深度直至积液流出;⑥助手戴无菌手套,取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针,再取无菌5０ml注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳，负压回抽注射器,注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器,初次抽液应作为检查标本置于标本瓶内,排空注射器后，连接橡皮管，打开止血钳,再次抽液，如此反复,连接时注意防止漏气，以免导致气胸；⑦拔针、消毒、贴敷料；⑧清点物品，解决污物,标本贴标签送检,书写操作记录,待有检查结果及时告知患者；【注意事项】①打开胸穿包的方法助手打开胸穿包外层前3片,术者戴无菌手套,检查灭菌指示卡,打开外层最后一片及内层4片,术者在两个小消毒杯内放入棉球,助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2杯内加入碘伏/活力碘②抽液量:诊断性穿刺不超过50mｌ,治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超过600ml，以后每次不宜超过1000mｌ。③拔针时在患者呼气末拔去;２.腹穿【器械准备】无菌腹穿包(内含弯盘２个,16G和1８G穿刺针各一（尾部连有橡胶管）,组织镊1把，中弯止血钳4把,洞巾1块，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯２个，标本瓶５个)注射器5ml,５0ml各一,５0０ml标本容器,１00０ｍｌ量筒,胶布一卷，无菌手套2副,抢救车1个,麻醉药，碘伏；【术前检查】①戴好帽子口罩,洗手，携器械至床旁，核对患者，解释操作,征得批准；②患者平卧、半卧或稍左侧卧位;【操作流程】①选择穿刺点1°取脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处(“反麦氏点”)，2°脐与耻骨联合连线中点上方１ｃm,左右旁开1.５cm，3°侧卧位脐水平线与腋前/中线交点，4°由B超定位下选择穿刺点,标记穿刺点；②打开腹穿包；③消毒穿刺点附近３遍，铺洞巾；④逐层麻醉；⑤术者用无菌血管钳夹闭橡胶管，并在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点45°进针１～2cm，再垂直进针,并观测患者面色、询问患者感受,一旦出现不适立即停止穿刺;穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有突破感且见积液流出，停止穿刺，如未见积液流出则改变穿刺角度、深度直至积液流出；⑥助手戴无菌手套，取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针,再取无菌5０ml注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳,负压回抽注射器,注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器，初次抽液不应作为检查标本,须丢弃，排空注射器后,连接橡皮管，打开止血钳，再次抽液,如此反复,连接时注意防止漏气；⑦拔针、消毒、贴敷料;⑧清点物品，解决污物，标本贴标签送检，书写操作记录,待有检查结果及时告知患者;【注意事项】①打开腹穿包的方法:助手打开胸穿包外层前3片，术者戴无菌手套,检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层４片，术者在两个小消毒杯内放入棉球,助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在２杯内加入碘伏/活力碘；②抽液量:诊断性穿刺不超过50ml，治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量初次不宜超过3０00ml，以后每次不宜超过60０0ml；③标本送检:腹水常规4ml，腹水生化2ml,腹水培养5ml，无菌的注入细菌培养瓶，腹水病理250ml取沉渣送检；3.腰穿【器械准备】无菌腰穿包（内含弯盘2个,腰穿针（内含针芯)，中弯止血钳4把,镊子一个,洞巾１块,巾钳2把，棉球若干（一般是１0个）,纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶若干个，无菌测压计）,注射器5ml，胶布一卷,无菌手套２副,抢救车1个,三通管，麻醉药,碘伏。【术前检查】①备齐物品,核对病人，操作前解释说明;②患者体位:患者侧卧位背靠床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，脊柱尽量向后弓，呈“虾米”状，充足暴露患者背部,注意保护患者隐私;【操作流程】①拟定穿刺点：去双侧髂后上棘与后正中线交点,相称于腰3~４椎间隙,也可选择其上或其下的一个椎间隙,标记穿刺点(用手指掐一十字为宜)，注意穿刺点避开皮肤感染灶;②打开胸穿包;③消毒穿刺点3遍,铺巾;④逐层麻醉;⑤取腰椎穿刺针,检查腰穿针通畅性及密闭性,根据麻醉针头穿刺深度拟定穿刺针预期穿刺深度;助手协助固定体位:助手抱住患者颈部和膝；术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤,右手执穿刺针于穿刺点垂直进针,注旨在穿刺针针尖斜面应朝头侧，穿刺过程应缓慢，并观测患者面色、询问患者感受,一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后,如有2次突破感（进入蛛网膜下腔），拔出针芯，见脑脊液流出，停止穿刺插入针芯，如未见脑脊液流出则插入针芯,改变穿刺角度、深度直至积液流出；⑥测压:术者检查测压计刻度后,拔出针芯,连接三通管，确认其处在关闭状态，将测压计竖直插入三通管，打开三通至穿刺针和测压计两通状态，待液面平稳后读取数值(cmH2O);⑦放液：取标本瓶,一方面调节三通放出测压计内的脑脊液，再调节三通放出蛛网膜下腔内的脑脊液,注意放液速度不能太快以免发生脑疝，共取3瓶脑脊液，每瓶２~5ｍl(分别为脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液涂片染色或培养)；⑧注药(如有此环节）：注射药量应与放出脑脊液量相等,或不超过放液量；⑨拔针、消毒、贴敷料；⑩清点物品,解决污物,标本贴标签送检,书写操作记录，待有检查结果及时告知患者;【注意事项】①打开腰穿包的方法:助手打开胸穿包外层前３片,术者戴无菌手套,检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片,术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在２杯内加入碘伏/活力碘；4.骨穿【器械准备】骨穿包（骨髓刺针１个（含针芯)，洞巾1块，棉球若干(一般是1０个)，纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶5个，镊子1个)注射器5ml，20ｍl各一,干净玻片６～8张,推片一张，胶布一卷,无菌手套２副，抢救车1个,麻醉药、碘伏。【术前检查】①携物品至床旁，核对患者；②患者体位：１°俯卧位或侧卧位(髂后上棘穿刺点）,2°仰卧位（髂前上棘及胸骨穿刺点),3°坐位或侧卧位(腰椎穿刺点)；【操作流程】①拟定穿刺点：1°髂后上棘穿刺点（首选），位于腰５和骶1水平旁开3ｃm的圆钝凸起处,２°髂前上棘穿刺点,位于髂前上棘后1~2cm平坦骨面，3°胸骨穿刺点,位于前正中线与第二肋间隙水平交点处，4°腰椎穿刺点（少用）,位于腰椎棘突；标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；②打开腰穿包;③消毒穿刺点３遍,铺巾；④逐层麻醉;⑤穿刺(以髂前髂后上棘穿刺点为例)取骨髓穿刺针，检查其通畅性和密闭性,根据麻醉针头穿刺深度拟定固定器位置;术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，,穿刺过程应缓慢,并观测患者面色、询问患者感受,一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后,穿刺针接触骨面后,沿穿刺针长轴左右旋转针体钻刺骨质前进,出现突破感且穿刺针固定于骨内,表白穿刺针已经浸入骨髓腔,调整进针深度至针尖刺入骨膜１cm；⑥抽液：拔出针芯,再取无菌2０ml注射器连接穿刺针，轻柔缓慢地负压回抽注射器,抽取０．1~０.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干净玻片接取骨髓液制片，再拔出针芯,连接注射器抽取适量骨髓液进行骨髓培养、融合基因检测或骨髓流式细胞术；⑦制片:助手用推片沾取少量骨髓液,另取一干净玻片,用推片快速涂片6~8张;⑧拔针:停止抽液后，插入针芯，取无菌纱布一块，拔针的同时纱布按压；⑨拔针、消毒、贴敷料;⑩清点物品,解决污物,标本贴标签送检,书写操作记录，待有检查结果及时告知患者;【注意事项】①打开骨穿包的方法：助手打开骨胸穿包外层前3片,术者戴无菌手套,检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片,术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在２杯内加入碘伏/活力碘；②胸骨穿刺时应注意避免穿透胸骨内侧骨板，否则也许出现心脏大血管损伤，危及生命!动脉穿刺【器械准备】弯盘，无菌玻璃注射器或血气针，止血带,肝素注射液;消毒用品：2%~3%碘酒、75％乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他:灭菌棉签,胶布一卷,无菌手套1副,污物桶，一次性治疗巾，无菌橡皮塞;【术前检查】①核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手②患者平卧位或坐位,暴露前臂和上臂，上臂稍外展,触诊桡动脉搏动清楚;【操作流程】①选取腕横纹上方1cm处为穿刺点，注意穿刺点避开皮肤感染灶,穿刺点下方垫一治疗巾；②消毒穿刺点三遍；③穿刺前准备:取肝素，用安瓿瓶颈小点处用砂轮打磨,并用碘伏棉签消毒后，以无菌纱布包裹打开，取玻璃注射器,再次确认包装完好无破损在有效期内,打开包装,拔去针帽，抽取少量肝素润管后，将注射器内肝素弃去；④穿刺:操作者无菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及无名指并保持其无菌，操作者以左手食指和中指在拟穿刺部位两侧相距１cm处按压固定欲穿刺动脉，右手拇指和中指持注射器(使用血气针则先将活塞拉至1ｍｌ处）针头斜面朝上，以45~９0°角进针，见有鲜红血液顶入注射器，固定针头至采集足量血样；⑤拔针：当采样结束后，快速拔去注射器针(或血气针),压迫止血,压迫5~1０分钟;⑥送检：排空空气后，将注射器枕头上迅速插上橡皮塞（血气针则迅速盖上盖子），轻轻旋转６～8次是血样与肝素混合,低温30min内送检，送检申请单上需标注患者血红蛋白浓度及吸氧浓度(吸空气氧浓度为21%,吸氧氧浓度=２1%+4*氧流量)⑦后期解决５.静脉穿刺【器械准备】弯盘，无菌注射器或采血针,止血带,试管或采血真空管；消毒用品:2%～３%碘酒、75%乙醇或0．5％碘伏/活力碘;其他:灭菌棉签,胶布一卷,手套1副，锐器盒，污物桶，一次性治疗巾。【术前检查】①核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手②患者平卧位或坐位,暴露前臂和上臂,上臂稍外展,在肘横纹上方或其他穿刺点上方５~6cm处扎止血带,叮嘱患者握拳,穿刺点下方垫一治疗巾；【操作流程】①拟定穿刺点：选取血管直、弹性好、无破损、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺点避开皮肤感染灶;②消毒;③再次核对患者信息和穿刺目的,待消毒液干透，操作者戴手套;④取穿刺针和注射器；⑤拔去针帽，操作者在消毒范围外以左手拇指紧绷皮肤,右手拇指和中指持采血针(用注射器时右手拇指和中指持针筒，食指固定针头下座）针头斜面朝上,以1５～30°角进针,待有回血后，将针头压平再前进少许;⑥采血左手固定好采血针,右手取真空管，将采血针另一头插入真空管,依次采集1~2ml样本