居民医保政策解读

居民医保政策解读第一页，共七十六页，2022年，8月28日

政策解读2016年居民医疗保险王世开

2015-12-11

第二页，共七十六页，2022年，8月28日

中央深改组19次会议12月9日召开，会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。会议指出，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。要按照统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路，从统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等方面进行整合，积极构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度。要推动实现医疗、医保、医药“三医联动”，推动基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险、社会慈善等衔接配合，努力构建多层次的医疗保障体系。前面的话第三页，共七十六页，2022年，8月28日

医疗保险是涉及面最广、最复杂的一项社会保险制度。基本原则：保障基本—满足群众基本医疗需求基本要求：统筹兼顾、集思广益、统一政策；公平可及、群众受益、更可持续预算管理、以收定支，略有结余；逐步调整、不断完善，科学合理；规范程序、简化手续、优化服务；加强监管、提高质量、注重效率。三医(药疗保）联动、三方（医患保)共赢第四页，共七十六页，2022年，8月28日面临新形势、适应新常态、开创新局面永恒矛盾——群众日益增长的健康医疗需求与当前医疗卫生事业和医疗保险事业发展滞后的矛盾。（医保资金是有限的，而医疗需求是无限的；没有免费医疗，看病贵是永恒话题，医疗是个无底洞）加强协调配合、形成工作合力，实现多方共赢：人社和卫生部门都是政府的组成部门，医疗和医保是双手、而不是对手。目的是一致：都是为了服务参保患者、减轻患者负担，双方要相互理解、达成共识、共同努力、携手控费、实现共赢。第五页，共七十六页，2022年，8月28日提纲一、参保缴费二、医保报销三、医保管理四、下步工作五、期待展望第六页，共七十六页，2022年，8月28日一、参保缴费

第七页，共七十六页，2022年，8月28日（一）参保对象：具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生。（临政发〔2014〕34号）临沂户籍城乡居民非临沂户籍大中小学生幼儿第八页，共七十六页，2022年，8月28日（二）缴费标准个人缴费标准：150元/人（依据：一是省人社厅、省财政厅鲁人社字〔2015〕365号《关于做好2016年度居民基本医疗保险个人缴费有关工作的通知》。二是市人社局、市财政局临人社字〔2015〕267号）各级政府补助：410元/人（省287,市24.6,县区98.4）根据上级规定、逐步提高标准（2017年:180+440。2018年:210+470，个人占30%）须全额缴费560元的规定：新生儿当年出生6个月之后落户参保的；其他人员当年3月1日之后参保的。第九页，共七十六页，2022年，8月28日（三）缴费时间

不同缴费时间医保待遇享受期集中缴费期上年10月1日～12月31日当年1月1日～12月31日特殊缴费期当年1月1日～2月底前（正常缴费）当年3月1日～12月31日随时缴费期当年3月1日之后，家庭（全额缴费）系统认定参保缴费之日起30日后～12月31日（30天等待期）新生儿缴费期当年出生6个月之内落户后参保（正常缴费）从出生之日～12月31日(鼓励出生后及时落户）当年出生6个月之后落户后参保（全额缴费）系统认定参保缴费之日起30日后～12月31日（30天等待期）第十页，共七十六页，2022年，8月28日

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2015.10.1－12.31集中缴费期:2015年10月1日～12月31日（150）。享受待遇期：2016年1月1日～12月31日随时缴费期：3月1日之后，家庭（全额560）。享受待遇期：系统认定参保缴费之日起30日后～12月31日（30天等待期）特殊缴费期：2016年1月1日～2月底（150）。享受待遇期：2016年3月1日～12月31日前新生儿缴费期：当年出生6个月之内落户后参保（150元），待遇期：从出生之日～12月31日。当年出生6个月之后落户后参保（全额560），待遇期：系统认定参保缴费之日起30日后～12月31日（30天等待期）缴费时间与待遇期第十一页，共七十六页，2022年，8月28日（四）缴费方式：属地管理。以身份证号为参保登记信息1、城乡居民：由户籍地村居委统一组织、登记信息（凭户口本、二代身份证），以家庭为单位缴费参保。（也可通知市县直单位）2、在校学生：由居住地学校统一组织、登记信息（凭二代身份证、学籍登记表），代收参保费后到居住地乡镇/街道人社所缴费参保。（中小学生也可以家庭）3、新生儿：由父母在新生儿落户后，由其父母凭户口本到乡镇人社所缴费参保。4、其他人员：商住小区居民（物业），在本市常住的非本市户籍人员凭二代身份证和居住证到居住地的乡镇/街道人社所缴费参保。无居住证的人员（如16周岁以下、70周岁以上老年人）可提交居住证明第十二页，共七十六页，2022年，8月28日（五）缴费要求：由县区政府代缴的政策规定：4类特殊群体不需个人缴费，由所在县区政府足额代缴150元/人（凭相关证件）可由县区根据财力情况给予补助：70周岁以上高龄老年人(本地户籍且1945年12月31日前出生)农村五保对象城乡低保对象重点优抚对象持证残疾人第十三页，共七十六页，2022年，8月28日按时缴费、连续参保！不得重复参保、重复享受待遇！如果新生儿未落户参保，其发生的住院费用不予报销。（医学出生证明尽快更为身份证号码）各县区可探索实行集中一票征缴（与居民养老保险缴费同时），坚持自愿，但不能强制捆绑或搭车收缴（垃圾费、卫生费）！缴费参保流程：村居登记信息、缴费参保、出具凭证→乡镇核对信息、汇总录入，及时足额上缴县级财政专户→县区统计信息、核实确认→上传市局信息中心多种形式、加强宣传；家喻户晓、人人皆知。参保率要求：以县区为单位，实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到96%以上（不低于2015年参保数）为了保障您及家人的身体健康、抵御疾病风险，请相互转告、积极主动地参加居民医疗保险！第十四页，共七十六页，2022年，8月28日在校大学生参加居民医保的好处

1、个人缴费参保才能享受相应医保待遇，抵御疾病风险！

2、全省政策规定：在校大学生在居住地（学校所在地）凭身份证登记缴费参保，各地市的医保待遇大致相同。最好在校参保、省级全额补助，不能漏报和重复参保。3、万一患小病可以就近在学校卫生所或乡镇卫生院/村卫生室门诊报销，报销比例50%，每年普通门诊限额120元/人，可结转下年、累计使用、计入系统、不用归己。2016年累计最高达240元。（外地毕业生的累计余额可一次性100%用于医疗消费、健康体检、预防接种等，具体办法另行规定）

4、万一患大病住院可以在乡镇卫生院、县级医院、市级医院住院治疗，起付线分别为200、500、1000元，起付线以上部分分别按85%、70%、55%比例报销，居民医保最高可以报销15万元；同时大病保险还可以按照起付线1.2万元以上按50-65%的比例报销，最高可报销30万元。（累计报销45万元！）

5、如假期或在外地患急诊或因病住院，可及时电话通知参保地县级医保经办机构登记备案，发生的医疗费用先个人全额垫付，再持病历、发票和费用清单等资料，回当地乡镇人社所手工报销。6、参加居民医保可与职工医保续接：已参加居民医保的大学生在临沂市内参加工作后，可转为参加职工医保；自2015年起参加本市居民医保的累计缴费年限，按每参保缴费一年折算成职工医保缴费4个月(3年折算1年，超级合算！）第十五页，共七十六页，2022年，8月28日

二、医保报销第十六页，共七十六页，2022年，8月28日普通住院待遇门诊门诊小病基本医疗保险待遇大病医疗保险待遇门诊大病普通门诊待遇门诊慢性病门诊特殊病大额住院医疗费第十七页，共七十六页，2022年，8月28日（一）普通门诊报销定点范围：限本县区内实行基本药物零差率销售的乡村两级基层医疗卫生机构（一般病、常见病、小病就近到基层）。县外不可。报销范围：政策规定范围内的门诊医药费用报销比例：50%（中草药55%），即时报销、只交个人承担费用。封顶线：当年最高限额120元/人(名义个人账户，不清零、可结转；家庭成员可共用；未连续参保居民其之前的结余额不予结转)。2016年累计最高支付限额不超过240元/人（济宁70元结转，德80、聊120）一般诊疗费的收取和报销规定：一个疗程内只准收取一次（已包含挂号费、诊查费、注射费、药事费等、不得另收）收费标准医保定额报销乡镇卫生院/中心8元/次6元/次村卫生室(站)6元/次5元/次12.1不再限制报销次数包含在个人累计最高门诊限额内第十八页，共七十六页，2022年，8月28日

（二）门诊大病报销门诊慢性病门诊特殊病病种糖尿病（并发症）、高血压、冠心病、慢性支气管炎、颈腰椎病、癫痫、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）等30种恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核，0-6岁儿童脑瘫、智障、孤独症等9种定点机构县区内一级及以上市内一级及以上起付线500元（累计1次/年）报销比例60%70%年度限额8000元，计入最高15万不限，计入最高15万目的门诊大病费用也可报销，鼓励门诊治疗、不住院第十九页，共七十六页，2022年，8月28日门诊大病认定程序与报销流程持报销资料：慢病或特殊病证明；门诊处方；发票原件参保人申请当地乡镇人社所（或卫生院）受理、初核登记县级经办机构审核备案、认定出证持证明到定点医院就诊不能直报的：个人先垫付费用，再回本乡镇手工报销（30个工作日内）签约联网定点医院直接结报门诊慢病：县区内一级以上定点门诊特病：本市内一级以上定点持有关材料：本人身份证、社保卡；近两年二级以上定点医院的住院病历复印件（或近3个月以上不间断治疗的门诊病历复印件）；近期二级以上定点医院出具的疾病诊断证明乡镇卫生院不要计入普通门诊限额240内！材料齐全及时认定第二十页，共七十六页，2022年，8月28日三病门诊特殊政策（新增）已认定高血压、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的参保患者，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊治疗的，不设起付线，所用特定药物的报销比例为100%。三病参保患者需要使用特定药物以外的药物或在二级以上定点医院门诊治疗的，按原有报销政策执行。特定药物品种（23种）：高血压免费药物：复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦10种；糖尿病免费药物：二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5种；重性精神病免费药物：奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、碳酸锂、五氟利多8种。第二十一页，共七十六页，2022年，8月28日

（三）住院报销政策规定：差别化支付政策向基层倾斜，分级诊疗，引导居民首选基层就医（小病不出乡镇、大病不出县、县域内就诊率达90%左右）。定点范围：市级医保部门认定的一级以上定点医院。其中，市内定点二级的民营医院互认，市外定点统一认定三级。（签约联网直报医院、非签约联网直报医院）报销范围：政策规定范围内（医保三个目录：药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围）的住院医药费用。不予报销费用：政策规定范围以外（含个人自付）的费用，起付线以下的费用，封顶线以上的费用。第二十二页，共七十六页，2022年，8月28日住院报销规定：市内一级市内二级市内三级市外(省级）起付线(每次)200元500元1000元1000元尿毒症、恶性肿瘤放化疗当年内在同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线报销比例(起付以上)药零加成：85%(基药90%)药零加成：70%55%转诊：先自付10%，再55%非零加成：80%非零加成：65%55%未转：先自付20%，再55%鼓励中医各级定点医院住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高5%。最高不超过90%。将符合条件的医院中药制剂纳入医保报销范围，仅限本院范围使用。封顶线15万元/人（全年累计，含门诊大病）但：无责任人意外伤害的费用最高报销限额为5万元/人第二十三页，共七十六页，2022年，8月28日计算公式：实际报销额=[(总医疗费用-不予报销费用)-起付线]×各级报销比例不同级别定点医院住院报销的差别：举例：某参保患者住院政策范围内费用为5000元，那么：(下表)乡镇卫生院比县级医院多报销930元，比市级医院多报销1880元，比市外多报销2155或2430元。结论:就近住院节约交通费.方便家人照顾.可以多报销.个人负担少不同级别医院计算公式实报销额个人承担乡镇卫生院（5000-200）×85%4080元920元县级医院（5000-500）×70%3150元1850元市级医院（5000-1000）×55%2200元2800元市外医院/转诊备案[5000×(1-10%)-1000]×55%1925元3075元市外医院/未转诊[5000×(1-20%)-1000]×55%1650元3350元第二十四页，共七十六页，2022年，8月28日住院分娩定额报销：（白内障不再）定额标准：孕产妇住院分娩顺产500元、剖宫产1000元报销流程：符合政策的参保孕产妇定点医院住院分娩联网直报：顺产500元、剖宫产1000元按普通住院报销：9种分娩合并\并发症①产后出血(前置胎盘、胎盘早剥等原因致大量输血者);②妊娠合并心脏病(心功能3级及以上);③妊娠期特发性急性脂肪肝;④羊水栓塞;

⑤子宫破裂;⑥妊娠合并子宫肌瘤;⑦妊娠合并卵巢囊肿;⑧妊娠合并肿瘤；宫外孕不能直报的：个人先垫付费用，持有关资料回本乡镇手工报销（30工作日）计生政策与户口登记脱钩持符合政策证明：《计生服务手册》或盖乡镇计生办红章《育龄妇女基础信息卡》或结婚证第二十五页，共七十六页，2022年，8月28日

（四）意外伤害报销政策规定：政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。意外伤害发生的费用最多报销5万元。（有第三方责任人的意外伤害不予报销！）审核报销流程：①意外伤害参保人到定点医院住院治疗

—→②首诊医师核实身份、详实记录病历，于24小时内填写《审核表》交至医院医保办

—→③医保办于48小时内审核盖章

—→④患者家属携带急诊病历、本表及相关材料到所在乡镇/街道人社所、县区经办机构复核盖章—→⑤出院结算时凭《审核表》按政策规定报销。第二十六页，共七十六页，2022年，8月28日参保患者姓名性别身份证号外伤发生时间外伤发生地点收治定点医院入院时间收治科室、床住院号意外伤害发生原因、经过简述（须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）

本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假、本人愿意承担相关法律责任。

书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日目击证人情况姓名身份证号联系电话与伤者关系证人签名(印)意外伤害发生原因、经过及入院情况（首诊医师应详实记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保、由医师承担一切责任）诊断：首诊（主管）医生签字：年月日定点医院医保办审核意见（章）

签字：

年月日参保单位/人社所审核意见

（章）

签字：

年月日所在县区经办机构审核意见

（章）

签字：

年月日

临沂市基本医疗保险意外伤害审核表参保单位/村居(社区)：职工□居民□个人联系电话：2016年执行第二十七页，共七十六页，2022年，8月28日注：

（1）本表一式两份，填写不得缺项、空项，定点医院（留存备查）和县区经办机构各存一份。（2）外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况，并如实记录病历，不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者意愿篡改外伤原因。（3）医院科室、医保办应于收治72小时内填写《审核表》、审核，患者家属携带《审核表》、入院记录及相关材料（交警证明等）到单位/人社所、县区经办机构审核，盖章后交回医院医保办、方可进行出院结算报销。第二十八页，共七十六页，2022年，8月28日（四）大病保险报销1、建立目的：在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排（延伸和拓展）,切实减轻群众大病医疗费用负担问题。

2、保障对象：已参加居民基本医保的人员，不另缴费（从150中出50元），当年度同时享受居民大病保险待遇。

3、主要特点：①大病保险与基本医疗保险相衔接，同时享受、叠加报销。②坚持政府主导、市场运作、收支平衡、保本微利（2%）的原则，实行省级统筹、专账管理的模式。③全省统一政策，统一招标由商业保险公司具体经办。（临沂：人财保险公司）第二十九页，共七十六页，2022年，8月28日4、大病报销政策

①实行按费用额度补偿：扩大到所有病种！

②突出保障大病高额患者：起付标准为1.2万元，年度最高限额提高到30万元。

③实行费用累计、分段补偿：年度发生的住院费用（含门诊大病），经居民基本医保补偿之后，个人累计负担的合规医疗费用，1.2万元以上部分分段、分别给予50%、60%、65%补偿。分段累计（封顶线30万元）第三十页，共七十六页，2022年，8月28日

④扩大了大病合规医疗费用范围：一是《药品目录》规定的药品费用（含乙类药品个人自付）。二是《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目（全自费）外的其余费用(含个人自付部分)。三是部分抗肿瘤分子靶向类药品费用。我市靶向药物报销政策：个人持县区大病证明和责任医师开具处方、到定点机构（市公安医院/市直慢病管理中心、兰山区惠友大药房)购药，凭发票回乡镇手工报销；个人先自付50%，再按特病门诊政策500元以上70%报销，再纳入大病保险(我市特殊大病患者的福音！)5种靶向药物：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）：慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质肿瘤盐酸埃克替尼片(凯美钠)：非小细胞肺恶性肿瘤曲妥珠单抗(赫赛汀)：HER2阳性乳腺恶性肿瘤利妥昔单抗(美罗华)：CD20阳性滤泡性及弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤培美曲塞二钠(力比泰)：非鳞状细胞型非小细胞肺恶性肿瘤第三十一页，共七十六页，2022年，8月28日

⑤实现大病保险一站式结算、一单式报销：在已签约联网直报定点医院，由医院先垫付大病保险报销费用，与居民基本医疗保险一起，在参保患者出院时进行一站式结算、一张结算单直接报销。

※尚不能实现直接结算的定点医院，需参保患者先垫付、出院后持规定材料，到参保地乡镇人社所办理大病保险手工审核报销。（30个工作日内，要求一次性告知所需材料）

※每月25日之前，人财保险公司应将上月市直定点医院和县区垫付的大病保险报销资金一次性足额拨付。第三十二页，共七十六页，2022年，8月28日临沂市居民医疗保险费用结算报销单参保人姓名性别年龄身份证号详细住址住院号就诊医院发票号出院诊断是否转诊报销级别入院日期出院日期住院天数医疗类别起付标准结算日期总医疗费用政策范围内费用个人自付个人自费居民基本医保报销额其中：大病保险合规医疗费大病保险补偿额

合计大写本次合计报销金额预交金出院退款结报单位：参保地县区：结算流水号：经办人：复核人：领款人：与患者关系：联系电话：（注：本结算报销单一式三份，结报单位、保险公司、参保患者各存一份）第三十三页，共七十六页，2022年，8月28日

数据链接：2014年、2015年大病保险补偿情况2014年，全市应上缴省大病统筹基金3.28亿元。截止2015年3月15日，累计大病补偿患者171177人次，大病保险报销2.88亿元，人均报销1686元，大病实际报销比为12.8%；其中赔付5万元以上的70人，10万元以上的15人，达到20万元的2人。2015年，全市应上缴省大病统筹基金2.93亿元。截止今年10月底，累计发生合规费用20.2亿元，大病补偿患者92120人次，大病保险报销2.98亿元（已超支500万元，预计全年超支8000万元），人均报销3235元，大病实际报销比例在基本医保基础上提高了14.7%。制度整合后，进一步放大了基本医保制度的保障效应，大病患者受益水平明显提高，大病患者就医负担进一步减轻。第三十四页，共七十六页，2022年，8月28日三、医保管理（一）定点医院管理（二）就医住院规定（三）转诊备案规定（四）费用结算与拨付流程（五）医保目录管理（六）医保基金监管第三十五页，共七十六页，2022年，8月28日

（一）定点医院管理1、定点医疗机构认定：目前：属地管理、分级负责。县区负责辖区内定点医疗机构的审核认定，报市级备案（不含药店，与职工医保不同）。公立一级以上定点医院、二级社会办医院全市范围互认。

下一步：国务院决定取消两定资格审查，完善经办机构与医药机构的协议管理。从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管。（12月2日人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》人社部发〔2015〕98号）规范程序：公开定点条件、签约流程规则→自愿申请→多方评估→协商签约→同级备案→动态管理→违规扣款第三十六页，共七十六页，2022年，8月28日规范协议内容明确经办机构和医药机构双方的权利义务基本内容：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等还要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。第三十七页，共七十六页，2022年，8月28日

2、加强定点医院内部管理：院级领导分管、设医院医保办、增设专职人员、办公场所条件、结报服务大厅、信息系统对接、参保身份审核、诊疗行为规范、服务收费标准、意外伤害核实、转诊登记备案、医保政策宣传、定期报销公示等情况。3、严格目录对应管理：在使用目录外药品和非报销检查项目时，应事先书面告知患者及其家属，由其签字同意，并向参保患者提供住院医药费用一日清单。定点医疗机构在使用自费药品材料和诊疗项目时，未征得患方同意的费用由定点医疗机构承担。

4、落实各项管理制度：身份审核制度、定期检查制度、三级报销公示制度、情况通报制度、责任追究制度、满意度调查制度。第三十八页，共七十六页，2022年，8月28日重点指标通报：每月通报（见表）、年底通报满意度调查：看病就医问题共计724条，其中：医疗收费高234条，占32.3%；就医难不方便123条，占17%；医保报销少119条，占16.4%；医护人员态度差94条，占13%；基层医疗机构水平低65条，占9%；基层机构缺药41条，占5.7%；报销不及时或报销时间长22条，占3%；医院收费不规范16条，占2.2%；网络不通、不能报销15条，占2.1%；报销程序繁琐复杂12条，占1.7%；第三十九页，共七十六页，2022年，8月28日

（二）就医住院规定持身份证实名就医：凭二代居民身份证（社保卡）到定点医院就诊或住院，由定点医院负责核实患者参保身份后、按政策规定实行直接结算报销。如在不能即时结算的定点医院（含市外异地就医），发生的住院医疗费用先由参保个人垫付，治疗终结后及时持有关资料到参保地乡镇人社所/卫生院办理手工报销，30个工作日内办理完毕。1.身份证（社保卡或户口簿）复印件2.发票原件3.费用明细清单4.病历复印件5.市外转诊登记备案表6.意外伤害等证明第四十页，共七十六页，2022年，8月28日

（三）转诊备案规定医改要求：县域内就诊率达90%左右，实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。政策规定：已实现县内、市级定点医院出院直接结报。到市外定点住院的，须经转出医院（县内最高级别医院）、转入医院（原则上高级别医院）和县级经办机构转诊备案，填写《备案表》。特殊情况：在异地或因急危病症需住院治疗的，应自住院之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，回参保地经办机构补办备案手续。第四十一页，共七十六页，2022年，8月28日参保患者姓名性别年龄个人身份证号：联系电话：转出医院名称转出医院等级转入医院名称转入医院等级治疗情况及转诊理由：

诊断：经治科室：

申请医师签字：科室主任签字：年月日转出医院医保办意见：经办人签字：联系电话：（盖章）年月日县区医保经办机构意见：经办人签字：联系电话：（盖章）年月日转入医院医保办意见：

经办人签字：联系电话：（盖章）年月日

临沂市基本医疗保险转市外住院备案表

编号：参保单位或县区乡镇/街道：参保身份：职工居民注：1、本表一式两份，办理转院备案时，请务必携带疾病诊断证明和有关病历资料。2、结算报销时，须提供本表和住院病历及医嘱复印件、手术记录复印件、检查化验报告单、费用明细清单和住院发票等规定材料。2016年执行第四十二页，共七十六页，2022年，8月28日转诊备案示意县区内定点住院市内县外定点住院市外定点医院

※转往市外定点医院：须向县区经办机构填表备案，暂回本乡镇手工报销，转诊备案的先自付10%(未备案20%)，再按55%。(条件具备后，再实现省内联网结报医院出院直接结算报销)

※市内出院直报医院：继续直接结报，不再备案（要求48小时内网络上传住院信息）

※未出院直报的县外医院：启动县级医院与县区经办机构签约实现直报、不备案；不能直报的、应先备案，回乡镇手工报销（未备降10%）直接就医直接结报第四十三页，共七十六页，2022年，8月28日（四）费用结算与拨付流程每月25日之前（传输数据），承办大病保险的公司直接向市直医院和县区拨付上月垫付资金(扣除违规款)各级定点医院、县级经办机构的费用结算时间统一规定为每月1月1日至当月最后一天(每月或每季度结算一次)每月最后一天掐帐定点医院每月10日之前每月25日之前将上月的有关材料，分县区报送或专递给县级经办机构县区抽查审核重点患者病历和费用明细单，违规款后向定点医院拨付资金规定材料：1.身份证复印件（户口本）2.住院发票原件3.资金申请拨付单4.患者报销统计汇总表5.其他证明：孕妇、外伤等6.市外：病历复印件、费用明细单、转市外住院备案表各县区经办机构直接向医院账户拨付资金（附扣款说明），出具居民医保基金拨付单（市级统收统支后，由市级直接拨付）第四十四页，共七十六页，2022年，8月28日20162015之前出院的：按2015政策报销日之前入院、跨年度后之后出院的：期间，对12月10日（含）之前住院的参保患者办理一次费用结算和重新入院手续（向患者解释清楚，不再扣起付线，待遇只增不降，上报名单），结算之前按2015政策报销，结算之后按2016政策报销后出院的：按2016政策报销系统升级、暂停报销2之前出院、未即时结报的所有住院患者：须于2016年2月28日前向乡镇人社所/卫生院递交有关报销材料、按2015年政策进行手工报销(30个工作日）。（定点医院端不能按2015政策回追报销，不算总额）出院结算示意图：第四十五页，共七十六页，2022年，8月28日

出院结算报销问题2015年12月31日之前出院的：发生的费用按2015年政策报销。跨年度的（2015年12月31日之前入院、2016年1月1日之后出院）：12月25-31日期间，对住院时间较长的参保患者办理一次费用结算和重新入院手续，结算时之前的费用按2015年政策报销，结算之后的费用出院时按2016年新政策报销。（向患者解释清楚，只增不降）2016年1月1日零时—1月8日8时期间，市级居民医保信息结算系统升级切换，各级定点医院暂停医保结算服务一周，并做好解释说明。1月8日8时起系统恢复，各定点医院应对1月1日之后出院患者按新政策进行追报。2015年度出院未结报的所有住院患者必须于2016年2月28日前向乡镇人社所/卫生院递交有关报销材料，3月底之前完成手工报销。4月1日起不再对2015年度发生费用手工报销。2016年1月1日之后出院的，按2016年新政策报销，定点医院不能对2015年度患者追报。（提取截止2015年12月31日全市有关数据，据此测算2016年度总额控制指标）第四十六页，共七十六页，2022年，8月28日（五）医保目录管理医保三个目录执行省有关规定：《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》定点医院必须严格执行、规范管理！超过目录范围以外和目录中规定个人先自付部分的费用不予报销！第四十七页，共七十六页，2022年，8月28日医保药品目录编码规则开头数字市编号省编号中文名称!剂型!类别1西药1000505苯唑西林注射剂甲100051★(5)苯唑西林口服常释剂型乙2中成药2000101感冒清热颗粒甲3中药饮片300010白糖参(不予报销)丙300000中草药甲(可报范围)甲1、药品目录范围：山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）共2366种（含2012年版国家基药520种，2010年版山东省增补药物216种）分类：甲、乙、丙，其中甲类无自付，乙类不同个人自付比例，丙类全自费。变化：一是居民医保药品目录由原新农合1100种扩至2400种；二是取消了基本药物的个人自付比例和使用限制。三是2016年将乙类药品个人自付比例降低10%。第四十八页，共七十六页，2022年，8月28日药品个人先自付比例的确定目录中药品个人先自付比例数量甲类药品职工、居民无自付641乙类中的基药(国/省)职工、居民无自付381乙类中的特定药品(省增农合/市补/特病)居民先自付10%131+20乙类中的其他药品（×2+10，最高50%）职工先自付5%居民先自付20%1293职工先自付10%居民先自付30%

498职工先自付15%居民先自付40%56职工先自付25%居民先自付50%10乙类中限工伤/生育丙类职工、居民不予支付-303030第四十九页，共七十六页，2022年，8月28日2、诊疗项目

3、服务设施项目第五十页，共七十六页，2022年，8月28日2、诊疗项目——（1)基金不予支付的项目(一)服务项目类1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。(二)非疾病治疗项目类1、各类美容健美项目、非功能性整容、矫形手术、生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用:(1)治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑;(2)口吃，打鼾;(3)兔唇，鞍鼻;(4)对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮;(5)脱病，穿耳，平疣，腋臭;(6)护肤，面膜，倒膜;(7)冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;(8)洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗，镇牙;(9)验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器;(10)助行器，各种治疗鞋;(11)各种家用治疗仪器的费用。2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。3、预防保健项目:(1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;(2)各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。4、各种非治疗性咨询、鉴定费用:(1)心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；(2)气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；(3)健康预测、疾病预测等各种预测资；(4)人体信息诊断仪捡查费、药治费；(5)司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。第五十一页，共七十六页，2022年，8月28日2、诊疗项目——(1)基金不予支付的项目(三)诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械:(1)磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；(2)降压手表、药枕、药垫等；(3)各种牵引带、拐杖等；(4)皮钢背心，腰围、提睾带等；(5)胃托、护膝带、钢头颈等。(6)肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。(四)治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏.心脏瓣膜.角膜.皮肤.血管.骨.骨髓移植外的其他器官或组织移植3、近视眼(散光）矫形术。4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法。5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。6、输血或血液制品费用（含成分输血）。(五)其他1、各种不育(孕)症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的检查治疗费用，避孕药器及用具费用。（保胎不报！）2、为各类会议提供医疗服务的医药费3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。4、不属于《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》范围内诊疗项目。第五十二页，共七十六页，2022年，8月28日2、诊疗项目——(2)基金支付部分费用的项目(－)诊疗设备及医用材料类1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体走向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架、人工耳蜗！(安装进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。（单价100元以下无自付，100-1000以下先自付10%，1000-30000元国产先自付25%或进口50%,限额30000元以上全自付）(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析。（已改为全部支付项目）。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

(三)本地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目。（职工5%、居民定为25%；职工10%、居民定为50%）新调第五十三页，共七十六页，2022年，8月28日

一、支付费用的项目范围1、普通病房床位费；2、门（急)诊简易床位费。

二、支付部分费用的项目范围1、监护病房费（CCU、ICU)；2、层流病房床位费。

三、不予支付费用的项目范围1、就（转）诊交通费、急救车费；2、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；4、膳食费、营养费；5、书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。3、医疗服务设施项目范围第五十四页，共七十六页，2022年，8月28日（六）医保基金监管

从基金安全性考虑，必须遵循预算管理、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，既防基金超支又防过多结余。既要做大‘蛋糕’，更要分好‘蛋糕’。不能当成“唐僧肉”！医疗费用每年增幅20%超过医保可用基金增幅12%。管好救命钱，看好钱袋子，把有限医保基金用到刀刃上！第五十五页，共七十六页，2022年，8月28日1、实行住院付费总额控制

政策依据：省人社厅、财政厅、卫生厅《转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》(鲁人社发〔2014〕22号)基本原则：

——预算管理、以收定支、收支平衡、略有结余；

——保障基本、沟通协商、科学合理、公开透明；

——激励约束、总额控制、结余留用、超支分担；

——签订协议、动态调整、综合考核、强化管理。2016年统一测算总控指标的办法（待定）征求意见，在2015年基础上规范完善县区对费用较少的医院也可不定额，实报实销第五十六页，共七十六页，2022年，8月28日预算收支测算基金预算收入当年个人缴费收入（人均150元）各级财政补助（人均410元）基金预算支出省级大病统筹金支出（人均50元）普通门诊统筹金支出（人均120元）用于回本地手工报销的费用支出（总量10%）风险储备金（总量5%）本年度住院可用基金额

当年控制总额指标=〔（上年度本院次均住院统筹基金支出×上年度参保居民住院报销总人次）×50%+（上年度本院住院统筹支出总额占本县区可用基金比例×当年本县区居民医保住院可用基金额）×50%〕×（1+N%）2016年的指标数据测算依据：从市信息中心数据库提取的2015年全年数据第五十七页，共七十六页，2022年，8月28日综合调整系数N：不得超过当年度基金增长率（12%）。评分调整为“8+4”模式,一是市直定点医院由市里按照平台系统调取的2015年有关指标统一测算，分值共8分：住院总人数、住院人均医药费用增幅各0.5分，人次人头比1分，平均住院日下降0.5分，药占比1分，检查化验、卫生材料收入占比各0.5分，住院实际报销比1.5分，患者（群众）满意度1.5分，政策性调整提高报销比例的加0.2分，县区经办机构综合考评0.3分。二是市直定点医院由县区按照县区掌握有关情况进行测算的分值共4分：未直报0.5分，违约违规处理3.5分（擅自停止报销、违规推诿患者、投诉举报查处等）县区对2015年未超支的医院也可直接：2015年定额×（1+N%）第五十八页，共七十六页，2022年，8月28日统一费用结算与清算办法实行住院医疗费用实行每月结算、半年调整和年终统算制度。

——定点医院应于每月10日之前将上月的费用结算拨付申请单、统计汇总表等规定报账资料报送或递送县区经办机构；

——经办机构实行“先拨付、后审核”，应于当月25日之前先按照每月定额指标直接向定点医院账户拨付资金；

——如在对账审核或重点抽查中发现违规报销费用，应于下月拨款中予以扣除（须书面告知定点医院具体扣款情况）。

——实施“先看病后付费”服务模式的定点医疗机构，县区经办机构应于1月25日前从历年基金结余中、按照上年度的月定额标准向其提前拨付周转资金，年底统算时再予以结清。第五十九页，共七十六页，2022年，8月28日调整年终统算、超支分担的办法：——定点医院年度实际发生报销额未超过预算总额指标的，10%以内部分按照50%增加到下年度总控指标。——定点医院年度实际发生报销额超过预算总额指标的，原则上医院应承担控费主要责任，超出部分由定点医院和医保基金分别按不同比例承担：（征求意见？）超出10%（含）以内的部分，由定点医院承担40%？30%超出10%～20%（含）的部分，由定点医院承担60%？50%超出20%～30%的部分，由定点医院承担80%？70%超出30%以上部分，居民医保基金不予支付第六十页，共七十六页，2022年，8月28日

2、其他支付方式改革病种定额付费定额报销：

拟对尿毒症血液透析门诊每次定额收费(含本次有关的药品检查材料费）：一二三级分别为460、500、540元，其中，医保定额报销380元/人，个人分别负担80元、120元、160元。按床日付费定额报销：严重精神病障碍（重性精神病）其他方式.....第六十一页，共七十六页，2022年，8月28日3、适用相关法律法规规定《社会保险法》（2011年7月1日施行）

第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第六十二页，共七十六页，2022年，8月28日全国人民代表大会常务委员会

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条司法解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

骗保按诈骗罪依法追究刑事责任！《刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。第六十三页，共七十六页，2022年，8月28日《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（鲁人社发〔2015〕14号，2015年3月18日省人社厅、财政厅印发，自2015年6月1日起施行）举报方式：举报人可采用来访、信函、举报电话或电子邮件等方式进行举报。奖励标准：对举报人的奖励金额按查证属实的违法违规金额的1%予以奖励，最多不超过5000元。对举报案情重大，且一次性追回社保基金超过50万的，对举报人按追回基金的1%增发奖金，最多不超过10000元。奖金来源：由同级财政列入年度预算。举报奖励专项资金由社保行政部门按照财务制度规定单独列账，专款专用。专项资金的使用情况应接受财政、审计部门的监督。保密原则：给予奖励单位在案件查结后30日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。各级社保行政部门应当为举报人保密。第六十四页，共七十六页，2022年，8月28日举报范围：（摘要）

1.单位或个人有下列违法违规行为的：伪造、变造材料，虚构、隐瞒事实，或协同个人、其它机构骗取社保基金的

2.定点医疗机构有下列违法违规行为的：①将非参保人员的医药费用纳入社保基金支付的；②采用串换项目等方式，将非社保基金支付范围的医药费用纳入社保基金支付的；③将交通肇事、医疗事故等发生的不符合医疗保险支付范围的医药费用纳入社保基金支付的；④违反规定提高收费标准、擅自设立收费项目等不合理增加社保基金支出的；⑤分解收费、多计多收医药费用，伪造病历、处方，挂床住院虚计费用等骗取社保基金的；第六十五页，共七十六页，2022年，8月28日举报范围：（摘要）

3.社保经办机构及其工作人员有下列违法违纪行为的：

①未严格审查和核算享受社保待遇的资格和标准，或利用职权伪造、篡改社保档案，或与相关单位、个人串通，以虚假资料冒领、骗取社保待遇，造成基金流失的；②与社保服务机构及享受社保待遇人员串通，非法套取社保基金的；③为未取得定点服务资格的医疗机构提供社保资金结算服务的；④贪污、截留、挤占、挪用社保基金的；⑤滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社保基金遭受损失的。第六十六页，共七十六页，2022年，8月28日四、下步工作第六十七页，共七十六页，2022年，8月28日一是坚决贯彻落实上级文件：国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》省政府办公厅《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》国家五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》第六十八页，共七十六页，2022年，8月28日国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号，2015年9月8日）......三、建立健全分级诊疗保障机制（三）推进医保支付制度改革。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。分级诊疗试点工作考核评价标准：县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上，等等

第六十九页，共七十六页，2022年，8月28日省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见