肾功能不全患者的合理用药

肾功能不全患者的合理用药尚瑞豪22023/2/5肾功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正常<177肾功能不全失代偿期

50-20>9178-445肾衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒症期<10>28.6>70732023/2/5肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，

SCr上升。

缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标

2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)判断肾功能损害程度的指标评价42023/2/5肌酐清除率的计算方法估算CCr的方法:

Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.818*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr

*不适用于老年、儿童、肥胖者计算CCr的方法:

CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/SCr(umol/L)

纠正CCr=CCr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法52023/2/5调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量肾功能不全患者药物调整原则和方法62023/2/5肾功能不全患者的用药调整流程确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测72023/2/5Step1确定药物-1尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积82023/2/5具体药物调整举例药物地高辛氨氯地平原型经肾排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h肾衰用量0.0625mg/隔日5mg/d肾衰t1/2120h35h92023/2/5相关的药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物Step1确定药物-1102023/2/5检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的Step1确定药物-

2112023/2/5Step2

判断肾功能损害程度SCr、BUN内生肌酐清除率CCr公式计算GFR分期CCr（ml/min)正常值

80-120肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期

50-20肾衰竭期

19-10尿毒症期<10122023/2/5Step3确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd(L/Kg)×理想体重(Kg)×CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100132023/2/5Step4

确定维持剂量根据CCr估计根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐142023/2/5肾功能不全患者维持剂量调整举例计算CCr：假设计算得出患者CCr

=26.5ml/min查找头孢他啶的药品说明书：肾功能

CCr（ml/min）剂量调整正常≥801gQ8h轻度损害50-801gQ8h中度损害30-501gQ12h重度损害﹤300.5gQ24h尿毒症﹤50.5gQ48h3.确定该患者维持剂量：0.5gQ24h药物：头孢他啶152023/2/5维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量肾功能不全时给药方案调整：改变给药间隔时间:改变给药剂量:

τ—

正常人给药间隔

τr

—

肾功能减退病人给药间隔

Xo

—

正常人用药剂量

Xr

—

肾功能减退病人用药剂量

K

—

正常人消除速率常数（可由文献查到）

Kr

—

肾功能减退病人消除速率常数

2023/2/516Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常数(查表获得)K’—

肾外途径清除速率常数(查表获得)2023/2/517药物以原型为主由肾排泄者可用简化公式DREM(dosinginrenopathybyeasy-to-usemultipliers)算式病人给药间隔时间（小时）=常规间隔时间×（正常Ccr/病人Ccr）病人用药剂量=常规剂量×（病人Ccr/正常Ccr）182023/2/5

药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者,则按下列公式计算给药间隔时间=常规间隔时间×1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者Ccr正常肾功者Ccr病人用药剂量=常规剂量×F(Kf-1)+11F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期2023/2/519202023/2/5药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量or212023/2/5选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐

氨基糖苷类抗菌药

万古霉素

两性霉素B

顺铂

NSAID

造影剂

环孢素

必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量肾功能障碍时的用药原则4肾功能减退时抗菌药物选用根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，可将抗菌药分为：原剂量或剂量略减者剂量适当调整者剂量必须减少者不宜应用者2023/2/522原剂量或剂量略减的抗菌药物这类药物由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应略减量的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。氯霉素、两性霉素B虽然t1/2变化不大，但因两药对血液和肾脏毒性，因此应根据病情权衡利弊后再予以减量应用。2023/2/523剂量需适当调整的抗菌药物这类药物无明显肾毒性或轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内积聚，t1/2延长，因此在肾功减退时均需根据肾功能减退情况适当调整剂量。如部分喹诺酮类药物。如青霉素血药浓度超过100mg/l或脑脊液浓度超过8mg/l

时则有出现“青霉素脑病”的可能；在青霉素每日剂量超过1000万U

，而患者的内生肌酐清除率低于20ml/min

时，则很易发生。梭苄西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有发生“脑病”外，还可导致电解质紊乱。2023/2/524剂量必须减少的抗菌药物这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类和糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度以防耳肾毒性的发生；血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需补给剂量。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免应用。2023/2/525不宜应用的抗菌药物这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。2023/2/526喹诺酮类药物主要通过肝代谢的FQNs：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星(已撤市)、莫西沙星主要经肾排泄的药物：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星2023/2/527肾功能减退时给药方案的调整根据肾功试验调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案2023/2/528

根据肾功试验调整剂量即在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的1/2~2/3，1/5~1/2和1/10~1/5。肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值；在肾功正常时其为90~120ml/min，2023/2/529根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。2023/2/530根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。2023/2/531肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。2023/2/532肾功能减退抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋