妇科护理病历

妇科病史及检查2021/4/261第一节妇科病史一般项目主诉现病史月经史婚育史既往史个人史家族史2021/4/262一般情况姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、宗教信仰、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话、入院时间、入院方式、记录时间、病史叙述者（注明可靠程度）2021/4/263主诉主要症状、持续时间和严重程度。语言简洁明了，通常不超过20字妇科主要症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带异常、腹痛、腹部包块、闭经不孕等2021/4/264现病史指患者从发病到就诊时疾病发生、发展及变化和诊疗过程内容主要包括：起病时间、缓急主要症状出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程伴随症状与本病有关的慢性疾病或旧病复发情况发病以来曾做的诊疗发病以来的一般情况与本疾病无关的未愈仍需诊疗的其他科疾病，另断叙述2021/4/265月经史包括初潮年龄、周期、经期持续时间、经量、有无血块、经血颜色、有无痛经、经前有无不适及月经是否规律，末次月经时间（LMP)，绝经年龄，绝经后有无异常阴道流血。

月经史的表示方式：

初潮年龄=——————LMP或绝经年龄

月经周期月经经期2021/4/266婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚初孕、初产年龄，足月产、早产、流产及现存子女数。末次流产和分娩的时间、年龄采用何种避孕方法及其效果和副作用等

生育史的记录方式：足1-早1-流1-存2——1-1-1-2孕2产1流产2——G2P1A22021/4/267【既往史】以往健康状况，患过何种疾病。过敏史、输血史、手术史、预防接种史等。【个人史】生活和居住情况,出生地和曾居住地区,有无烟、酒嗜好【家族史】家族成员中有无遗传病及可能遗传的有关疾病及传染病2021/4/268第二节体格检查一般检查腹部检查盆腔检查2021/4/269一般检查测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重患者精神状态、神志、发育及营养、体态、毛发分布、第二性征发育情况、头部器官、颈部、乳房、心肺、肝肾、躯干及四肢注意乳房发育及有无包块、压痛和分泌物

2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:53PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3腹部检查（1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、静脉曲张等。（2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。（3）叩诊：有无移动性浊音。（4）听诊：听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听胎心音。2021/4/2612盆腔检查注意事项：热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。2021/4/2613盆腔检查检查内容及方法外阴检查阴道窥器检查双合诊三合诊直肠-腹部诊

2021/4/2614外阴检查观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。2021/4/2615阴道窥器检查

将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。（1）观察宫颈（2）观察阴道2021/4/2616盆腔检查检查者一手食指和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查,为双合诊检查。目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内壁情况。双合诊2021/4/2617盆腔检查三合诊

将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。2021/4/2618盆腔检查直肠-腹部诊

一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。2021/4/2619记录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等2021/4/2620第三节妇科常见症状阴道流血白带异常下腹疼痛下腹部包块外阴瘙痒2021/4/2621阴道流血原因卵巢内分泌功能异常与妊娠有关生殖器炎症生殖器肿瘤外伤、异物和外源性性激素全身性疾病2021/4/2622阴道流血临床表现经量增多月经周期不规则停经后不规则阴道流血性交后出血阴道出血伴白带增多阵发性阴道血水经间期出血经前或经后点滴出血月经周期不规则，经量过多，经期延长或不规则出血绝经后出血外伤后阴道出血2021/4/2623白带异常无色透明黏性白带脓性白带凝乳状或豆腐渣样白带灰黄色泡沫状稀薄白带灰白色均质鱼腥味白带血性白带水样白带2021/4/2624下腹疼痛急性下腹痛下腹痛伴阴道流血下腹痛伴发热下腹痛伴附件肿块慢性下腹痛经期下腹痛月经间期下腹痛痛经

2021/4/2625下腹部包块来自子宫妊娠子宫炎症性肿瘤性阻塞性来自附件卵巢非赘生性囊肿附件炎症性肿块肿瘤2021/4/2626外阴瘙痒局部原因阴道炎症引起尿液、粪液刺激引起局部过敏全身原因精神性因素全身疾病外阴局部营养不良2021/4/2627第三章

妇科常用的特殊检查及护理配合2021/4/26281、卵巢功能检查⑴基础体温

方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。2021/4/26291、卵巢功能检查⑵宫颈粘液检查

目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。2021/4/26301、卵巢功能检查⑶子宫内膜检查方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。2021/4/26311、卵巢功能检查⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。2021/4/26322、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。2021/4/26333、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。2021/4/26344、宫颈活体组织检查

在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。2021/4/26354、宫颈活体组织检查诊断性宫颈锥形切除术：于宫颈良性疾病的手术治疗。适用于：1.宫颈活检为原位癌，为确定病变范围及有无浸润。2.宫颈重度非典型增生。3.宫颈刮片多次阳性，但活检未能发现病变者。2021/4/26365、诊断性刮宫及分段刮宫方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。2021/4/26376、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。2021/4/26387、超声检查1、目的子宫大小、形态。诊断子宫病变。了解胎心、胎动。能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。2021/4/26398、宫腔镜检查目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。2021/4/26409、阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。2021/4/264110、腹腔镜检查主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。2021/4/264211、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治疗作用。适用于不孕症妇女有排卵证据、输卵管复通术后、输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。2021/4/2643二、护理配合（1）热情接待病人，全面评估病人的身体状况，耐心向病人解释检查的目的、意义、方法及注意事项，取得病人的配合。

如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药，输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时，术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。2021/4/2644二、护理配合（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检查时间。（3）充分做好术前准备，严格消毒检查器具，备齐各项检查用物。

如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后3～7天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。2021/4/2645二、护理配合（4）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命用体征，发现异常及时告知医生并协助处理。（5）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术用品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命体征，发现异常及时告知医生并协助处理。（6）术后整理、消毒所用物品，安置病人休息。观察有无脏器损伤及内出血等异常情况，了解阴道出血情况，如有异常立即报医生并及时处理。2021/4/2646二、护理配合（7）将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固定，贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并注意收集结果。

生殖道细胞图片时必须均匀，向一个方向涂抹，以免破坏细胞；阴道分泌物悬滴检查时，宜用不低于35℃的温生理盐水，以免影响滴虫活动；钳取宫颈组织后的创面用带尾线的棉球压迫止血，嘱病人12h后自行取出。2021/4/2647二、护理配合（8）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿或中断；学会在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录，以便分析病情时参考。（9）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，按医嘱服用抗生素预防感染。提醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。2021/4/2648谢谢！2021/4/26499、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:29:53PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二