维生素D缺乏性佝偻病

营养性维生素D缺乏性佝偻病

RicketsofvitaminDdeficiency

河南省三门峡市中心医院河南科技大学附属三门峡市中心医院三门峡市儿童医院儿科教研室宁秀琴主任医师

纲要概述病因发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗预防注意事项熟悉维生素D的来源及其在体内的代谢过程掌握营养性维生素D缺乏的病因、发病机理、临床表现，诊断与鉴别诊断熟悉营养性维生素D缺乏的治疗原则和预防措施目的要求概述维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病是指由于儿童体内维生素D不足导致钙磷代谢紊乱，造成的一种以骨骼钙化不良为病变特征的全身慢性营养障碍性疾病典型的表现是生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，骨质软化，骨样组织堆积等概述佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，容易并发肺炎、腹泻佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎，则病情重，病程长，病死率高概述特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功能；严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、立、走等；运动发育时间推迟，或已经会的动作因患此病而使活动能力减退佝偻病对儿童的心身健康的影响是极大的佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾病维生素D的生理功能与代谢（一）维生素D的来源维生素D包括：维生素D2(麦角骨化醇，ergocalciferol)

存在于植物中维生素D3(胆骨化醇，cholecalciferol)

由人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光紫外线的光化学作用转变而成维生素D的来源有三个途径

1.母-胎转运胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，尤其孕28周之后，胎儿体内25-(OH)D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要，因此，早产儿这一部分的贮备较少维生素D的来源有三个途径

2.食物中的维生素D天然食物中含维生素D很少，母乳含维生素D少，谷物、蔬菜、水果不含维生素D，肉和鱼类含量很少。配方奶粉和米粉在加工时强化维生素D，婴幼儿可从这些食物中获得维生素D维生素D的来源有三个途径

3.皮肤的光照合成是人类维生素D的主要来源皮肤中的7-脱氢胆骨化醇（7-DHC），是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线照射（波长290～320nm），转变为胆骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤经日光照射产生维生素D3的量与日照时间、肤色、波长、暴露皮肤的面积密切相关

（二）维生素D的转运食物中的维生素D2在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收皮肤合成的维生素D3直接吸收入血，维生素D2和维生素D3在人体内都没有生物活性，它们被摄入血液循环后与血浆中的维生素D结合蛋白（DBP）相结合后转运到肝脏维生素D在体内经两次羟化后才能发挥生物效应小肠刷状缘吸收D325-（OH）D31，25（OH）2D3血液食物中D2皮肤中7-脱氢胆骨化醇（7－HDC）（二）维生素D的转运胆汁紫外线维生素D结合蛋白（DBP）α-球蛋白1-α羟化酶首先经肝----25-羟化酶----25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3]，这是维生素D在人体血循环中的主要形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标；25-(0H)D3转移至肾----l-α羟化酶----1,25-二羟胆骨化醇(1,25-(OH)2D3)

目前研究认为，1,25-(OH)2D3被认为是一个类固醇激素，维生素D3是一个激素前体维生素D在体内的两次羟化作用：促进小肠粘膜钙磷吸收

促进肾脏钙磷的重吸收

促进骨矿物质沉积重吸收

维生素D（四）维生素D的生理功能（四）维生素D的生理功能

1.促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白（CaBP），增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-（OH）2D3可能有直接促进磷转运作用（四）维生素D的生理功能

2.增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用（四）维生素D的生理功能

3.对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积（1）自身反馈作用：正常情况下，维生素D的合成与分泌是依据机体需要受血中25-（OH）D3的浓度自行调节，即生成的1,25-(OH)2D3的量达到一定水平时，可抑制25-（OH）D3在肝内羟化、1,25-(OH)2D3在肾内羟化的过程（四）维生素D的代谢调节（2）血钙、磷浓度与甲状腺、降钙素调节：肾脏生成1,25-(OH)2D3间接受血钙浓度调节血磷降低可直接促进1,25-(OH)2D3的增高，高血磷则抑制其合成（四）维生素D的代谢调节病因日照不足：紫外线不能透过玻璃，婴幼儿被长期过多留在室内活动，使内源性维生素D生成不足；大气污染如烟雾、尘埃等可吸收部分紫外线；气候季节的影响如冬季日照短，紫外线较弱，也可影响部分内源性维生素D的生成维生素D摄入不足：天然食物中含维生素D少围生期维生素D不足：母妊娠期缺乏，早产，双胎等生长速度快，需要量增加：如早产或双胎生后生长发育快，需要维生素D多而体内贮存量不足；婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病病因疾病因素：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH)2D3生成不足而引起佝偻病药物影响：抗惊厥药可使肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D分解增加病因发病机制：

VitaminD缺乏枕秃、多汗血钙↓易激惹

PTH↑Ca↑P↓↓

钙磷浓度不足软骨细胞更新程序异常；Ca沉积异常骨骼异常

临床表现多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现在生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变年龄不同，临床表现也不同，儿童期发生佝偻病的较少重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍并可影响行为发育和免疫功能临床上可分为初期、激期、恢复期和后遗症期佝

偻

病

的

体

征临床表现——初期多见于6个月以内，特别是3月以内小婴儿主要表现为神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗，但这些并非佝偻病的特异症状，诊断时要结合日光照射不足及维生素D缺乏的病史综合考虑临床表现——初期佝偻病的多汗症状与季节和室温无关，尤其是头部，因汗液刺激皮肤发痒，患常摇头磨擦枕部，出现枕秃，但枕秃也不是佝偻病的特异症状这个时期常常无骨骼病变，血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高枕秃临床表现——激期（活动期）神经兴奋性增高+典型的骨骼改变3-6个月：颅骨软化7-8个月：方头，鞍状或十字状颅骨1岁左右：胸廓畸形，如佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟；手、脚镯1岁以后：膝内翻（O形腿）或膝外翻（X形腿）其它：全身肌肉松弛、蛙腹、重症脑发育受累临床表现——激期（活动期）

血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折颅骨软化方颅方颅郝氏沟肋骨串珠鸡胸漏斗胸佝偻病手镯佝偻病脚镯O型腿X型腿蛙状腹圆背圆背X线长骨片

骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带增宽骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折临床表现——恢复期患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常骨骼X线片2～3周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常12d18d29d临床表现——后遗症期多见于2岁以后儿童或秋季活动期症状消失，重症佝偻病患儿可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能的障碍，轻中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变此期血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失早期诊断主要根据有维生素D缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做出诊断应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断早期诊断---血钙、磷较为传统早期血钙、磷水平变化不大对佝偻病早期诊断价值不大早期诊断---碱性磷酸酶（ALP）ALP由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成ALP增多但是ALP除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因素影响，因此特异性不强早期诊断---骨碱性磷酸酶（BALP）BALP由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指标佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成BALP增多，且随着病情进展不断上升，升高程度与佝偻病活动程度密切相关BALP检测灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便早期诊断---血清25-(OH)D325-(OH)D3是维生素D在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最高、最稳定，半衰期最长，又是合成1.25-(OH)2D3的前体，因此可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况。25-(OH)D3在佝偻病早期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平。可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标。早期诊断---尿脱氧吡啶啉/肌酐检测脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的Ⅰ型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉90%以上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉/肌酐表示佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，检测方法简便，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的普查早期诊断---尿羟脯氨酸/肌酐检测羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代谢的骨生化指标。佝偻病患儿溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多但尿中羟脯氨酸有50%来自骨，亦有皮肤、补体等来源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异尿羟脯氨酸/肌酐与血清25-(OH)D3呈负相关，与ALP呈正相关，其灵敏度低于25-(OH)D3但高于ALP及腕部X线检测取样方法简便安全，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的筛查早期诊断---骨矿含量及骨密度骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3处骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一早期诊断——X线佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边角突出最重要X线检查是诊断佝偻病的重要手段，但佝偻病早期常常无X线改变，只有当骨矿含量下降达30%~50%时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此对佝偻病的早期诊断意义不大X线检测对身体有一定的辐射作用，使许多家长有所顾忌早期诊断——超声检查佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软骨主要成分是透明软骨，基质中75%是水分，声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端各部位的异常改变，并与X线平片征象对应，且更有优势：能更早发现形态学改变，能发现宽度＜0.5mm的钙化不全，骨膜与软骨膜连接处断裂，骨皮质翘起等征象但目前临床应用暂不多诊断——小结国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优缺点，应进行综合分析并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、准确等原则选择适当的诊断方法血清25-(OH)D3最可靠血生化与X线为“金标准”鉴别诊断（与佝偻病体征鉴别）黏多糖病常有器官受累可出现多发性骨发育不全，如头大、头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平等特征主要依据骨骼的X线变化及尿中黏多糖的测定做出诊断鉴别诊断（与佝偻病体征鉴别）软骨营养不良是一种遗传性软骨发育障碍出生时即可出现四肢短、头大前额突出、腰椎前凸，臀部后凸根据特殊体态（短肢型矮小）及骨骼的X线作出诊断鉴别诊断（与佝偻病体征鉴别）脑积水生后数月起病，头围与前囟进行性增大因颅内压增高，可见前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶声，严重时两眼向下呈落日状头颅B超、CT检查可作出诊断

低磷抗维生素D性佝偻病：又称家族性低血磷性佝偻病，与维生素D代谢无关，是X染色体显性遗传病本病由于近端肾小管重吸收磷减少及肠道吸收钙、磷不良所致多在1～2岁发病主要特点为重症佝偻病，骨痛，生长缓慢，血钙多正常，低血磷，高尿磷用一般剂量维生素D治疗无效

鉴别诊断（体征相同但病因不同）远端肾小管性酸中毒为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒、多尿、碱性尿除低血钙、低血磷外，血钾亦低，血氨增高，并常有低血钾症状鉴别诊断（体征相同但病因不同）鉴别诊断（体征相同但病因不同）维生素D依赖性佝偻病常染色体隐性遗传病，多有家族史。分为肾小管1-羟化酶缺陷及靶器官1,25-（OH）2D3受体缺陷两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进肾小管1-羟化酶缺陷：有高氨基酸尿症靶器官1,25-（OH）2D3受体缺陷：一个重要特征为脱发肝性佝偻病：慢性肝病时胆汁分泌减少，肝功能差，维生素D在肝脏不能转化为25-(OH)D3，因此1，25-(OH)D3生成减少，引起佝偻病除佝偻病体征外，有肝病史及症状用一般治疗量的维生素D无效鉴别诊断（体征相同但病因不同）肾性佝偻病由于先天或后天所致慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血磷高，血钙低，继发甲状旁腺功能亢进多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态骨X射线检查可见骨普遍脱钙，骨骺端呈典型的佝偻病改变一般剂量的维生素D治疗无效鉴别诊断（体征相同但病因不同）治疗目的：控制活动期、防止骨骼畸形原则：以口服为主1.补充维生素D

一般剂量为每日50～125μg/日（2000～5000IU），持续4-6周，之后小于1岁婴儿改为400IU/d，大于1岁婴儿改为600IU/d，同时给予多种维生素治疗1个月后应复查效果，如临床表现、血生化和骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别

治疗具体方法：口服法：维生素D50～125μg/日（2000～5000IU），或1,25-(OH)2D30.5ug～2.0ug，1个月后改为预防量（400IU）；治疗期间适当补充适量的钙，以利于骨的钙化，但不宜过多以免影响铁、锌等矿物质的吸收肌注法：当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素D20万～30万IU一次，3个月后口服预防量。注射前需服用钙剂3天，注射后仍服用钙剂30天治疗2.补充钙剂

主张从膳食的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷，只要足够牛奶（每天500ml）不需要补充钙剂，仅在有低钙血症、严重佝偻病和营养不良时需要补充钙剂3.其他辅助治疗应注意加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品，坚持每日户外活动

治疗治疗——常见制剂简介维生素AD滴剂：因为维生素A能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻病的作用规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，通常每克含维生素A9000IU，含维生素D3000IU用法：每次1/6克，大约5滴，1次/天用于预防用药治疗——常见制剂简介维生素AD（胶囊型）规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作为预防或治疗用药治疗——常见制剂简介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用规格：0.25ug/粒用法：每次1粒，1次/天用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素D依赖性佝偻病治疗——常见制剂简介维生素D针剂：规格：20万IU用法：20万～30万IU，1次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共30天用于治疗用药

治疗——钙剂简介补钙的原则：按元素钙计算补钙参考量0-3岁为100-200mg/d，3岁以上为200-300mg/d，青春期可加倍按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量0-3岁为1-2g/d,3岁以上为2-3g/d，青春期可加倍治疗——钙剂简介碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量--维生素D含量）：迪巧维D钙咀嚼片（300mg—100IU）凯斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）钙尔奇D300咀嚼片（300mg—60IU）钙尔奇D600片（600mg—125IU）劲得钙咀嚼片（300mg—60IU）以上被推荐为儿童补钙首选预防措施孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷和蛋白质等营养物质，妊娠后期适量补充维生素D800IU/日

预防措施新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿