医疗质量管理委员会职责及工作制度

医疗质量管理委员会职责及工作制度一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗质量进行监督管理和考评。三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患，追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质控目标，实现医疗质量的持续改进。六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况，指导科室工作。七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。附：组织机构护理管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中存在的问题及时予以修正。三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果。五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。附：组织机构药事管理委员会职责及工作制度一、根据国家《中华人民共和国药品管理法》等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。二、根据“医院用药品种目录”，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。三、审定年度用药计划，审查药品采购计划及实际执行情况，审核各科中购新药和新制剂，决定特殊紧缺药品分配使用方案并按有关规定报上级备案或批准。四、定期组织检查全院各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故、药物不良反应和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违规者严肃处理，并及时上报。六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会的常设办事机构，负责药事管理委员会的日常工作。附：组织机构主任委员：XX副主任委员：XX委 员：XXXXXXXXXX秘 书：XX医院感染管理委员会职责及工作制度一、认真贯彻国家医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，结合医院实际情况制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据医院感染控制和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行论证审查并提出意见。三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、定期召开会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进措施并监督落实。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽副主任委员：XX委员：温省敏王洪举李琪XXXX顾振华李建惠XX陈伟XX史菊芳张培新韩厂生王振香韩应征输血管理委员会职责及工作制度一、负责全院临床输血工作的检查和指导，严格按照卫生部《临床输血技术规范》的要求规范临床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查结果及时反馈到输血科，及时指导、改进工作，杜绝差错和事故的发生。三、评估全院用血情况，对成份血、全血使用情况进行分析，对输血环节进行监督管理。四、广泛宣传输血知识，大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理情况、输血不良反应、并发症及事故原因，及时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。附：组织机构主任委员：XX副主任委员：史菊芳王洪举委 员：XX孙秋月XX顾振华XX王陆中XX秘 书：刘兰颖病案管理委员会职责及工作制度一、负责全院病案管理业务建设，依照国家《医疗机构病历管理规定》等有关法规制订并完善本院病历书写质量、安全保管、科学利用等病案管理制度。二、审定和批准全院病案书写标准和医用表格的式样，并监督实施。三、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。四、每季度召开一次会议，了解病案管理和病案质量有关情况和存在问题，研究提出改进措施，密切配合临床教学和科研工作。五、委员会成员在力所能及的范围内，及时对病案建设和有关业务技术进行指导，保证充分发挥病案的作用和效率。六、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验，促进病案书写和管理质量的不断提高。附：组织机构主任委员：秦鸣鸽副主任委员：XX李连贵王洪举委员：黄继忠孙秋月XXXXXX李建惠温省敏苗津生马红心秘书：黄继忠药品质量管理小组工作制度一、日常工作由药剂科负责安排并组织实施。二、检查处方制度的执行情况。三、严把进货渠道，严格按照河北省药品购进检查验收记录表有关项目进行检查，验收，登记，不符合规定的药品不予入库。四、药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。五、加强药品效期管理：（一）注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。（二）药品进药库后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。（三）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药品质量。。（四）经常对药品进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（五）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。六、每月下旬药品质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药品的使用管理，有无过期失效药品，急救备用药品的贮备。附：组织机构组长：XX（业务副院长）副组长：张培新（药剂科主任）王洪举（医务科主任）组员：袁晓丽王金宏宫永宏XX崔丽华孟晓文张鹏李海州温省敏（总护士长）办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责日常工作。医疗质量管理方案一、宗旨为加强医院医疗质量管理，促进医院管理向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，为公众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断持续提高医疗质量，确保医疗安全，根据《河北省医院管理评价实施细则》（以下简称细则）的要求，制定本方案。二、建立健全质量管理组织（一）院级质量监控委员会主任委员：秦鸣鸽陈超副主任委员：XX李连贵侯庆田秘书长：王洪举黄继忠委员：张煊温省敏史菊芳刘武杰胡凯马红心（二）建立科级质控组织各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等3-5人组成，认真履行质控职能，全面落实《细则》各项要求，积极认真开展质控工作。三、质量管理目标（一）医务人员对医疗核心制度知晓率100%；（二）病历甲级率三90%；（三）“三基”达标率100%；（四）择期手术前平均住院日W3天；（五）门诊处方、病历合格率三95%；（六）各种报告单、申请单书写合格率三95%。项目齐全，描述清楚；（七）危重疾患者抢救成功率三80%；（八）急救设备完好率100%;（九）CT、MRI、大型X光检查阳性率三70%。诊断报告及时、准确，项目完整、描述规范；（十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成份输血适应症合格率三90%；（十一）住院患者抗菌药物使用率或50%；（十二）麻醉效果优良率三98%。麻醉记录单记录合格率三98%；（十三）护理文书书写合格率三95%；（十四）药品收入占业务收入的比例＜50%；（十五）医疗事故发生数0。四、医疗质量管理措施（一）以患者为中心，以提高医疗服务质量为重点，按照《细则》要求，充实完善各项规章制度，修订临床医技、药学质量评价考核标准。（二）进一步健全院科两级质量管理组织，强化质量管理职能，定期或不定期开展质量管理活动，依据质量评价考核标准，加强对临床、医技、药学质量的检查、监督、评价、考核等工作，按要求完善质量管理资料。（三）加强医疗环节质量管理，确保终末质量，积极落实首诊负责制度、三级查房制度等十三项核心制度，将制度落实情况作为质量检查的重点内容;严格按《病历书写基本规范》等要求规范医疗文书书写，注重内在质量的评定（试行）；强化围手术期管理，把好术前、术中、术后关；强调合理用药、合理检查、合理治疗，加强监督检查及考核、评价；切实抓好重点部门，重点岗位的质量控制，如ICU、CCU、急诊科、手术室、供应室，做到重点强化，重点管理，确保医疗安全。（四）切实搞好医疗质量缺陷信息的反馈工作，定期召开质量分析会及医疗质量讲评会，做到全员懂规范，人人知缺陷，通过质量分析、总结经验教训，追溯产生原因，制定有效对策，提出改进建议，切实抓好落实，防范缺陷重复发生，确保医疗安全。（五）实施质量责任追究制度1、实行院、科、个人逐级负责制，依据考核标准及相关指标进行检查考核，对发现的质量缺陷及相关责任，落实到科室和个人，做到权责一致，责任明确。2、对各项医疗质量检查结果、统计指标等质量信息经整理、评价、分析后，形成书面质控资料，交考核办，按规定纳入科室考核，对重大质量责任者，予以重罚，直至行政处罚。3、对质控活动开展得较好，整改到位，进步明显，表现突出的科室及个人予以专门表扬和物质奖励。4、对质量问题或缺陷进行公示。医疗质量督查结果以质量管理《简报》形式定期进行全院公布，重点问题在医院例会上通报。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量持续改进方案为有效贯彻落实《医疗质量管理方案》（以下简称《方案》），强化院科两级质量管理效能，顺利完成预期的管理目标，使医疗质量得以持续改进，不断消除医疗缺陷，确保医患安全，特制定本方案：一、强化质量意识，全员学习贯彻《方案》各临床、医技科室应组织本科医务人员认真学习医院《方案》，进一步强化全员质量安全意识及医护人员自身岗位质量控制，达到人人知目标，懂要求，重落实，为全面贯彻落实《方案》奠定思想及组织基础。二、建章立制，完善医疗质量管理资料以《细则》为准则，全面修订、起草各项规章制度、各诊疗环节管理规范、诊疗流程、质量标准等，抢抓贯彻落实；进一步完善质量监督检查、评价反馈、考核整改等质控资料或台帐，从中定期分析评价质量管理效果，为全面落实《方案》奠定制度及评价基础。三、夯实质量管理，确保质量持续改进（一）院级质量管理组织应依据卫生部关于开展医院管理年活动的45项重点要求以及《河北省医院管理评价实施细则（试行）》的要求，全面修订《医疗质量评价考核标准》，加强对临床医技科室医疗环节质量、终末质量监督检查，及时开展质量讲评，全面进行医疗缺陷信息反馈，客观分析缺陷成因，制定切实可行的整改措施，适时调整质控方针或重点，不断消灭各种质量缺陷，确保医院医疗质量持续改进。（二）科级质量控制小组须按照《方案》要求，结合本科质量实际制定阶段性质控计划，提出质控目标；定期进行质量监督检查，尤其要加强规章制度执行情况、医疗护理操作规程遵守情况、医疗文书书写、合理检查、合理治疗、合理用药、合理用血、医患沟通以及缺陷整改情况等检查，做到有记录、有分析、有反馈、有整改、有考核；按要求定期召开质量安全会议，通报本科缺陷情况，提出规范要求，吸取经验教训，确保本科室质量持续改进工作。四、奖惩结合，建立约束有力、激励有效的考核机制依据《方案》落实情况及各项质量检查评分情况，每季度分别对临床、医技科室医疗质量进行排序，对前三名给予重奖，对后两名给予重罚，年底与科室效益奖挂钩，使医院真正重安全、抓质量、创出突出成绩者“唱主角”、“坐正席”，在全院上下营造出重质量、促安全、人人自主参与质控的良好局面，使医院整体医疗质量得以持续改进。五、本方案自2006年8月1日开始执行。医疗质量讲评制度医院存在的诸多医疗缺陷与缺位，是造成医疗纠纷，酿成事故隐患的主要原因。只有不断加强质量检控，实施严格、科学、精细的医疗缺陷控制与管理，及时发现并消灭各种医疗质量缺陷，才能确保医疗安全，使医疗质量得到持续改进。为此，特制定医疗缺陷讲评制度。一、定期质检，深挖缺陷医务科或医院质控办定期组织人员深入临床、医技科室一线，按照质量标准对其工作质量、规章制度、医疗操作规程执行情况等进行检查，深挖医疗质量缺陷，认真查找纠纷或事故隐患。二、缺陷讲评，督促整改（一）医务科质控人员每月下旬及时收集质检结果，汇总各科质量缺陷信息，认真做好质量讲评会前期准备工作。（二）如期召开由医院医疗质量管理委员会成员及各科室质量管理小组成员参加的医疗质量讲评会，医务科主持，院领导参加，每1—2月召开一次。对临床、医技科室存在的医疗质量缺陷进行通报、评价，提出指导性整改意见，同时对每科质量管理小组活动情况及质量缺陷整改情况进行通报。（三）质量缺陷讲评应遵循事实求是、有错必纠的原则，做到严肃、严谨、客观、公正、公开、及时、有效。三、全员重视，逐级质控院、科两级控管组织依据存在的医疗缺陷，制订针对性整改措施，狠抓内在质量，切实加强各级各类人员自主岗位的质量控制，不断纠正医疗缺陷，提高医疗质量。医疗质量全程监控实施方案为了搞好医疗质量全程监控，确保医疗质量和医疗安全，促进医院稳步持续发展，依据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构医院管理评价指南（试行）》、河北省《医院管理评价实施细则（试行）》等法律法规和部门规章，结合本院实际，制定本方案。一、推行全面质量管理，实施医疗质量全程监控和持续改进按照全面质量管理模式，建立健全质量管理体系，对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量开展全面、全程、全员参加、形式多样的质量管理，对医疗质量实行全程监控和持续改进，确保全院医、药、护、技各项诊疗工作达到科学、高效、安全、节约、符合伦理等原则要求。二、健全医疗质量四级监控网络，明确各级监控责任根据医疗质量形成的特点、规律和制约因素，构筑起层次清楚、责任明确的四级质量监控网络，明确各级监控责任，实施全程监控。一级质量监控：一线医务人员个人自主监控一各级各类医务人员在各自诊疗工作中，严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和诊疗流程，操作前充分准备，操作中严守规程，操作后认真自检，确保各个环节和每项操作都经得起质量检查、医疗鉴定和司法质证。二级质量监控：科主任和科室质量管理小组监控一通过发动全员参加质量监控、严格查对、上下工序互相把关、分组互检、小组专检、逐级严格审签、质量管理小组管理活动、科室质量安全例会、TQC小组PDCA循环专项质量攻关等措施，以诊疗环节质量为重点全面搞好实时监控和动态监控，发现问题及时纠正，并保证原始质量信息准确、及时。三级质量监控：机关职能管理部门监控一医务科、护理部、药剂科和机关其他职能科室随时掌握全院医疗质量动态，收集科室意见并协调处理全院各科与质量安全有关的具体问题；定期抽检考核全院各科医疗质量，及时反馈并通报质量信息，指导科室制定改进措施，督促落实并追踪整改效果；汇总、分析全院终末医疗质量信息，适时提出改进方案和计划，供医院医疗质量管理委员会决策参考。四级质量监控：医院质量管理委员会监控一以基础医疗质量为重点，对全院医疗质量进行宏观监控，对全院质量目标、质量管理方案、计划、教育、奖惩等重大问题进行全面领导与决策，定期分析、研究、调控、解决人员质量（结构合理性与水平）、医疗技术（结构合理性与水平）、药品物资（保障程度与水平）、仪器设备（保障程度与水平）、时间（合理性、及时性）等质量保障方面的重大问题，保证全院质量管理和持续改进顺利进行。三、普及法律法规，增强全员法制观念加强法制教育，医疗卫生相关重要法律法规和条例规章印发到科室，达到人人知法守法，杜绝诊疗过程中的违法违规行为。四、加强制度建设，提高制度执行力（一）以增强实用性和可操作性为重点，全面修订并完善全院规章制度、岗位职责与操作规程。科室和班组可根据需要进一步细化、量化落实措施，并报医院医疗质量控制办公室（设在医务科）审核备案。（二）加强制度管理，提高制度执行力。各级各类医务人员在所有诊疗活动中，都必须认真执行相关规章制度特别是核心医疗制度和操作规程。加强“无后果的违规行为”的管理，凡是违反规章制度和操作规程的行为，不论是否造成不良后果，都作为质量缺陷进行管理，规章制度和操作规程执行情况和执行水平将作为全院质量监控的重要内容。（三）加强科室管理责任，明确科主任为质控第一责任人。科室是落实质控方案最直接、最有效的一级管理组织，质控结果最终反映了科室的管理效能。科主任作为第一责任人，必须切实重视质量管理，把质量管理作为科室生命线紧抓不放，努力提高科室医疗技术和管理水平。五、制定诊疗工作流程，规范环节质量要求为使医护人员便于操作、便于自我监控和逐级监控，有效地规范诊疗环节的执业行为，提高环节质量和保证全程医疗质量与医疗安全，按照患者在门诊、急诊、住院就诊的流程，将有关法律法规、规章制度、操作规范和质量要求融合于具体的工作程序之中，分别制定医、药、护、技各诊疗流程的质量要求，作为环节质量和全程医疗质量监控的执行标准。门诊医疗质量管理方案一、宗旨以患者为中心，加强门诊科学管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，为患者提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。二、门诊医疗质量内涵门诊医疗质量首先是门诊诊疗质量。门诊诊疗质量主要反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面；治疗是否正确、有效、彻底;工作效率和经济效益高低；在诊疗过程中有无事故发生等。其二是门诊服务质量。门诊服务质量它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度等各个服务环节上。门诊服务质量还包括设备、设施完好程度、环境卫生状况等。门诊医疗质量是诊疗效果与服务效率的统一，患者满意是门诊医疗质量的唯一标准。在门诊医疗质量管理过程中，除医务人员自身技术水平外，还必须重视人员思想道德素质培养和行为规范教育，重视门诊的窗口作用，强调门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性以及强化门诊管理部门对各科室的协调指挥能力，做好质量评价和质量控制，这是提高门诊医疗质量的基本途径。三、质量管理目标（一）门诊诊断与出院诊断符合率（二）CT、MRI、大型X光检查阳性率三70%。（三）危重疾患者抢救成功率三80%；（四）院内急会诊到位时间W10分钟（五）急诊留观时间W72小时（六）门诊差错事故发生率0（七）门诊手术感染率0（八）急救设备完好率100%;（九）医疗事故发生数0。（十）门诊处方合格率三95%（十^一）门诊病历合格率三95%（十二）各种报告单、申请单书写合格率三95%。（十三）疫情报告率100%;（十四）门诊登记率100%;（十五）医务人员对医疗核心制度知晓率100%；（十六）患者投诉率0（十七）患者满意度三96%四、保障措施（一）加强领导，健全院科两级质量管理组织1、建立健全由主管院领导和医务科、护理部、优服办、门诊部等相关职能科室和医技科室负责人组成的院级质量监控委员会，负责制订门诊医疗质量管理方案、制订质量与安全教育培训计划，发挥监控作用，定期检查督导，确保质量管理方案的持续运行。2、建立建全科级质控小组，科主任任组长，定期开展门诊质量控制活动，全面落实有关质量管理各项规定、要求和办法，把好质量关口，积极地、创造性地完成医院和科室为质量管理制定的各项工作任务和管理目标。科室质控组织要根据本科特点制订和完善科室质量管理方案和质量保障措施，确保门诊医疗服务质量的持续改进。（二）建立健全各项规章制度，严格遵守操作规程建立和完善并严格执行各项规章制度是加强门急诊质量管理工作的基本内容和方法。门诊质量管理必须以规章制度、诊疗规范、操作规程的执行情况为切入点和落脚点，加强监控，确保门急诊医疗安全。主要规章制度包括:首诊负责制度、疑难危重患者讨论制度、转诊会诊制度、诊疗查对制度、危重患者抢救工作制度、高峰时段医师队伍调剂制度、请示报告制度、疫情报告制度、交接班制度等，要求严格遵守，认真履行。在此基础上，结合医院和科室实际情况制定各个环节医疗工作操作标准和规范，使各项规章制度落到实处。（三）强化环节管理，不断完善医疗工作流程首先要把环节控制作为质量管理的关键要素来抓，认真分析和对待每一项工作环节缺陷和每一次工作失误、差错，及时整改，杜绝反复。其次以患者为中心，根据不断变化的形势需要，积极适时地调整工作程序和服务方式，改变原工作流程中不合理的环节和过程，通过流程再造使之成为既符合医院服务理念，又符合医院实际情况的新的医疗工作流程，以满足医疗技术发展和患者需求。（四）重视基础管理，规范医疗文件书写建立门诊各种医疗文件书写标准和规范，并将其列入质量考核范围。门诊医疗文书主要包括各种检查中请、诊断、会诊转诊手续、住院手续、门诊处方书写、门诊手术抢救记录、门诊病历、门诊工作记录等。（五）规范服务行为，改善服务态度规范服务行为，改善服务态度，塑造良好形象，是门诊服务工作的基本要求，也是门诊服务质量中心内容。要通过开展专家门诊、限制门诊医师资质、适情调换门诊医师、开展学术活动等措施，不断提高诊疗水平；通过开展医德医风教育、培养医务人员职业素养和敬业精神、规范医务人员行为、改善服务态度；通过加强门诊导诊管理和鲜明的特色服务，为患者提供方便、快捷、周到、高效的服务，进而塑造门诊良好形象，吸引更多患者前来就医。（六）以人为本，改善服务环境通过醒目的标识、良好的秩序、温馨的医疗环境，统一而规范的宣传、充满人性化的咨询服务以及各种体贴周到的服务设施，努力减轻患者的心理压力和心情负担，缩短医患距离，营造和谐氛围，提高患者满意度。五、考核办法（一）在医院质量监控委员会领导下，组织专门人员根据门诊质量管理方案要求，制定医疗质量和服务质量评价标准和考核细则，定期进行检查考核。（二）考核采取公开测评、明察暗访、调查问卷、统计核查等形式进行。通过不同考核方式和考核途径，对门诊质量工作进行全面评估。（三）对发现的问题和存在的缺陷进行认真分析，查找原因，研究解决方法和途径，并将结果及时反馈到科室和当事人，促进医疗质量的持续改进。（四）适时调整考核方案和考核办法，不断完善考核机制。（五）对考核结果进行测评并进行公示，考核结果与科室奖金挂钩，奖优罚劣，表彰先进，激励落后。（六）对在医疗质量和服务工作中出现严重错误和医疗事故的科室和个人按规定严肃处理，对屡犯屡错的人员调离工作岗位，直至下岗。六、本方案自2007年5月1日起执行。关于进一步建立健全科室质控组织，强化质量控制的若干规定为了加强医院各科室质量控制职能，持续改进各部门、各环节医疗质量，减少医疗缺陷，构建全院“讲医疗质量、讲医疗安全、讲医患沟通”的良好氛围，各科室应进一步建立健全科室质控组织，以科主任、首席医师、护士长为主由3-5名成员等组成，认真履行质控职责，全面落实《河北省医院管理评价实施细则》各项要求，积极认真开展质控工作。一、科室质控小组的职责：（一）负责科室员工质量教育及培训；（二）负责组织本科室医护人员学医疗法律、法规、医院的各项规章制度及医院质控目标，并监督落实、实施。（三）制订并按时完成本科室医疗质量自查方案。（四）分析院质控小组医疗质量缺陷反馈意见，查找原因，制定整改措施，防止类似问题再次发生。（五）定期（至少每月一次）对医疗质量，医疗安全进行自查，认真查找并消除安全隐患，并将检查情况在科会上通报。质控小组每次活动应有记录、有分析、有整改措施、有落实情况、有考核结果。并将科室例会情况于每月25日前以书面形式上报医务科。二、科室质量控制是全面质量管理的重要环节，是医疗质量取得持续改进的基本保证，为此，医院将把各科室质量控制开展情况作为医院质量管理的重要内容常抓不懈。医院质控小组每月对各科室质控小组活动情况进行监督、检查、评价，并列入相关科室考核，检查结果在《医疗质量简讯》上公布。三、各科质控小组人员名单务必于2006年4月15日前报医务科备案。科室质量安全例会基本要求一、开会时间：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、参加人员：除值班、缺勤人员外，全科人员都应当参加，科主任、护士长、首席医师、科室质管小组成员必须到会。三、召集和主持：例会应由科主任召集并主持，科主任外出时间，由授权代行科主任职责的人员召集并主持。四、例会内容：以科室质量和安全问题为中心，包括以下各项内容，各次例会可有不同的重点，根据情况和需要确定。（一）总结上月质量与安全情况。（二）传达上级有关质量与安全问题的指示、文件、检查通报等。（三）检查上次例会议决事项落实情况。（四）针对对本科定质量与安全状况，"发现问题，提出问题，解决问题”。以下为例会经常性的主要内容：1、发现和提出科室存在的质量缺陷及安全隐患，提出问题要客观、中肯、明确、具体，防止避重就轻、含糊其辞、泛泛之谈。“问题”的来源包括科室人员平时察觉到的、科室质量管理小组检查出来的，医院质量管理检查小组查反馈的、上级机关检查出来的、患者反映的等。2、讨论并确定整改措施，包括查清问题成因，明确整改的目标、方法、步骤、分期分批安排、分工、完成时限等。3、科室存在的主要质量和安全问题都应当“上会”，进入科室质量管理程序实行集体管理，防止质量与安全管理的个人随意性；凡是上了例会的质量和安全问题，如何对待，如何解决，解决到什么程度，应当条条有下文，有着落，防止同类质量缺陷及安全隐患长期存在或重复出现。（五）讨论、修订科内质量管理方案，具体办法。（六）讨论科内发生的质量与安全事件奖惩问题。（七）科室质量管理小组通报监督检查情况。（八）讨论并向医院提出科室质量安全方面存在的困难和解决问题的建议。（九）结合本科室质量安全问题，专题学习质量与安全方面的专项知识或相关法律、法规、规章等。（十）讨论和审定科室全面质量管理小组开展TQC（全面质量管理）的活动项目等。科室质量安全例会记录基本要求一、例会记录用《科室质量与安全例会记录簿》，避免与《科室质量管理小组活动记录》混记。二、每次例会要记录开会日期、地点、到会人员、主持人姓名。三、记录内容要真实、具体、确切，避免穿靴戴帽，空洞说教。四、记录质量与安全问题、原因、数据、目标、措施、分工、时间等内容要真实、确切，防止空洞无物，含糊其辞或编造记录。科室质量管理小组活动基本要求一、活动次数根据需要每月活动若干次，至少二次。二、活动内容可包括下列各项，每次活动根据需要可安排不同的重点，科室质量自查应当列为经常性的重点活动内容：（一）根据科室质量与安全状况，分次分别进行不同的专项检查（如查房、会诊、手术与技术操作、护理、抢救、合理用药、医院感染、消毒与无菌操作、医疗文书书写与保管、规章制度执行情况、科室安全隐患、设备完好情况、告知与患者知情同意情况、服务质量、科室噪音、科室人员有关法律法规、规章制度、操作常规的知晓情况和执行情况、科室人员操作设备仪器的熟练程度、各种诊断符合率、医疗护理差错情况、科室质量缺陷重复出现情况等，都可作为小组专项检查活动内容）。（二）针对查出或存在的质量缺陷或安全隐患，初步制定改进措施或方案，提交科室例会讨论议决。（三）对院质量检查小组反馈的问题进行核实，制定措施，明确分工，改进落实。（四）小范围分析本科存在的质量缺陷及其形成因素，包括人员、技术、操作、环节、设备、药械、服务、协调等诸方面存在的问题，初步提出整改意见。（五）搜集意见，了解情况，作好科室质量安全例会的重点准备工作。（六）分析科室质量现状，从科室现存质量问题中初步筛选重点项目作为科室TQC小组活动课题。（七）分析研究与不断改进科室质量管理方法，总结经验，加以推广。科室质量小组活动记录基本要求一、记录每次活动日期和参加人员。二、记录活动内容要具体、明确，避免标语口号，空洞说教。严禁编造活动记录。三、小组每次检查活动都要有原始记录，要有情况，有数字，有比较，整改要有目标、措施、分工、完成时间等明确内容，防止出现含糊不清、模棱两可的文字。总之，小组活动和记录都必须针对质量与安全具体问题，活动记录要如实反映科室质量管理小组活动情况，整改动态和解决问题的情况。关于单病种质量费用综合管理实施方案为进一步规范医疗服务行为，促进因病施治、合理检查和合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，切实解决人民群众关心的“看病难，看病贵”等热点问题，根据邯郸市卫生局[2006]100号文件规定，结合医院实际，特制订本实施方案。一、组织领导与职责为切实做好单病种质量费用综合管理工作，确保其有效实施，医院成立单病种质量费用综合管理工作领导小组，负责制订实施方案，监督检查工作落实，对诊疗计划、出院、疗效以及费用等进行监督评价。组长：XX副组长：王洪举陈桂芝成员：XX顾振华温省敏黄继忠荣捷财务科具体负责单病种费用管理的监督评价工作；医务科、护理部具体负责单病种质量管理的监督评价工作，相关部门密切配合，共同抓好落实。二、单病种管理范围按照市卫生局要求，我院确定对以下8个病种实行单病种质量费用综合管理：1、急性单纯性阑尾炎；2、鞘膜积液；3、单纯甲状腺瘤(全麻除外)4、疝修补术；5、正常分娩；6、剖宫产；7、宫外孕(输血费除外)；8、子宫肌瘤(输血费除外)。三、单病种管理内容1、急性单纯性阑尾炎(1)诊断依据：病史：有腹痛病史，可伴恶心、呕吐、发烧史。症状：腹痛，表现为典型的转移性右下腹疼痛，一部分患者可以开始就表现为右下腹痛，也可表现为轻度隐痛，胃肠道症状，恶心，呕吐。体征：右下腹压痛，无腹膜炎体征。实验室检查：血白细胞升高。(2)诊疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理1周。急诊患者：①术前准备1—2小时；②急诊手术；③术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头抱类抗生素、替硝唑等抗菌药物。(3)治愈标准：腹部无异常体征，切口甲级愈合，血象正常。(4)出院标准：具备治愈标准。(5)临床评定指标：治愈率95%,平均住院日9天(6)最高限价3000元2、鞘膜积液(1)诊断依据：病史：阴囊或腹股沟肿物史症状：鞘膜积液量少时无不适，积液较多者于直立时牵引精囊引起钝痛和牵扯感，巨大鞘膜积液，阴茎流入包皮内，影响排尿、行走、活动。体征：表现为阴囊或精索肿物，透光试验阳性。(2)诊疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理1周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；凝血四项、血糖、B超、心电图、胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头抱类抗生素、替硝唑等抗菌药物。(3)治愈标准：肿物消失，切口愈合。(4)出院标准：同治愈标准(5)临床评定指标：疗效：治愈率99%平均住院日：9天(6)最高限价2500元3、单纯甲状腺腺瘤(1)诊断依据病史：颈部肿物史症状：大部分患者无任何症状，如急剧增大，有胀痛。体征：腺瘤多为单发，呈圆形、椭圆形，质地较周围甲状腺组织硬，表面光滑，无压痛，随吞咽动作上下活动。辅助检查：同位素呈温结节。(2)治疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理1—2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；甲状腺功能化验、肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮等。主要药物：头抱类抗生素、替硝唑等抗菌药物。(3)治愈标准：肿物消失切口愈合，病理检验证实为腺瘤。(4)出院标准：同治愈标准。(5)临床评定指标疗效：治愈率95%平均住院日：9天(6)医疗最高限价3000元4、腹股沟疝(1)诊断依据病史：腹股沟肿物史，可降入阴囊。症状：站立或咳嗽时腹股沟区阴囊出现肿块，呈椭圆形，平卧时用手推进，可缩小或消失，但难复性疝不消失。体征：触诊外环，宽大松驰，冲击试验阳性，肿物透光试验阴性，如嵌顿可表现为嵌顿疝症状。(2)治疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理1—2周。急诊患者：①抢救术前准备1—2小时；②急诊手术；③术后常规处理1—2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规：肝功、凝血四项、血糖、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮，巨大疝术前护理3天等。主要药物：头抱类抗生素、替硝唑等抗菌药物。(3)治愈标准：肿块消失，切口甲级愈合。(4)出院标准：同治愈标准。(5)临床评定标准：疗效：治愈率95%平均住院日：9天(6)医疗最高限价3000元5、子宫肌瘤(1)诊断依据发病年龄：多发生于30—50岁。症状：子宫肌瘤的临床表现于肌瘤生长部位有关，主要症状是子宫出血及以压迫症状。体征：妇检宫体增大，表面不平。B超：可见子宫肌瘤回声。(2)治疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。主要药物：头抱睡肟钠、替硝唑等抗菌药物。(3)疗效标准：子宫切除，症状缓解。(4)出院标准：体温正常，血常规正常，切口愈合佳。(5)临床评定指标：疗效：治愈率100%平均住院日：10—15天(6)最高限价4500元(输血费除外)6、正常分娩(母婴无异常)(1)诊断依据：病史：确定怀孕周数，月经史、腹围与子宫底高度测定。B超检查：胎儿体重的估计。(2)治疗计划常规患者：①常规产前准备；②阴道分娩；③产后常规处理2—3天。急诊患者：①急诊产前准备；②阴道分娩；③产后常规处理3-5天。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。主要药物：头抱睡肟钠、替硝唑等抗菌药物。(3)疗效标准：正常分娩产后，子宫收缩正常。(4)出院标准：子宫收缩正常，恶露少、无味。体温、血常规、化验正常。新生儿体温、吸吮正常。(5)临床评定指标：疗效：治愈率100%平均住院日：5日(6)医疗费：最高限价1500元说明：正常分娩不包括在分娩过程出现的下列情况①持续性枕后位、枕横位。②胎儿宫内窘迫、窒息以及其他新生儿疾病发生的费用。③宫缩乏力需产钳助娩。④产后子宫出血等。7、剖宫产(1)诊断依据：绝对指征：骨盆狭窄、骨盆畸形、阴道闭锁、横位和脐带脱垂。相对指征：①母体方面有妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、肝病等疾患。②重度子痫前期。③前置胎盘。④瘢痕子宫。⑤过期妊娠。⑥引产失败。⑦高龄孕妇。⑧胎儿宫内窘迫。(2)治疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理一周。急诊患者：①抢救术前准备1-2小时；②急诊手术；③术后常规处理一周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管等。主要药物：头抱睡肟钠、替硝唑等抗菌药物。(3)疗效标准：并发症有所缓解，妊娠中止。(4)出院标准：子宫收缩正常；体温、血常规正常；切口愈合佳。(5)临床评定指标：疗效：治愈率100%平均住院日：5-8日(6)最高限价3500元8、异位妊娠(输卵管妊娠)(1)诊断依据停经史：为生育年龄妇女，少数患者也可无停经史下腹痛：输卵管妊娠未破裂者多为一侧隐痛或坠痛，输卵管妊娠流产或破裂者，下腹一侧可突然出现绞痛或撕裂样痛。阴道出血：有时出现少量阴道出血，呈点滴状、暗红色或褐色。（2）治疗计划常规患者：①常规术前准备；②择期手术；③术后常规处理1—2周。急诊患者：①抢救术前准备1—2小时；②急诊手术；③术后常规处理1—2周。主要检查项目：血、尿、便三大常规；肝功、肾功、凝血四项、血生化、B超；心电图；胸透等。术前准备：备皮、备血、插尿管、后穹隆穿刺等。主要药物：头抱睡肟钠、替硝唑等抗菌药物。（3）疗效标准尿妊娠度验转阴、血B—HGG<3.1ug/ml。（4）出院标准：症状缓解，胚胎死亡、尿妊娠试验转阴、血0—HGG<3.1ug/ml（该治疗范围不包括异位妊娠破裂大出血，失血性休克及子宫残角妊娠和子宫间质部妊娠、宫颈妊娠）。（5）临床评定指标：疗效：治愈率100%。平均住院日：10日（6）最高限价3500元（腹腔镜、输血费除外）四、工作要求（一）各有关科室医护人员要在患者入院3天内，及时向患者或其家属告知是否属于“单病种质量费用综合管理”对象。对确定为“单病种质量费用综合管理”对象的，应按照该病种病例分型的费用限额标准进行收费，并告知患者诊疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容、药物使用种类、住院时限和疗效判定等。（二）在对患者实施治疗过程中，所用费用低于最高限价的，按实际费用结算；诊治过程中未合并其它疾病或因医疗过失而超出限价的费用，由科室承担；诊疗过程中发现合并其它疾病或发生无医疗过失的并发症时，应及时告知患者，说明另行收费的理由，并得到患者的签字认可，病程记录中予以记载。（三）对纳入病种质量费用综合管理的患者，要采取适宜、合理、有效的治疗方案，坚持因病施治、合理检查、合理用药，严格执行相关病种的诊疗护理方案，加强环节质量控制，提高疾病治愈率，确保患者医疗安全，严禁推诿、拒收患者和住院费用向门诊转移。（四）对不认真执行本规定的相关科室予以通报批评，并责令整改；因拒不执行而造成的不良后果由科室承担。（五）因控制成本费用，应检查的基本项目未做或因病情变化而需要做的有关诊疗项目未落实，又未向患者或其家属交待，病程记录中又无记载，造成医疗差错、事故或医患纠纷的，后果由科室承担。（六）医院单病种质量费用综合管理工作领导小组和医院职能部门，应定期对执行情况进行监督和评价，保证医疗服务质量和安全，保证单病种质量费用综合管理的有效实施。五、本方案自2006年11月30日起执行。手术麻醉后患者转出手术室标准一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间患者总体情况的评判，参考麻醉前评估以及手术结束时患者实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对患者能否转出手术室及其去向（如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室）做出客观、正确的决断，使得患者能安全度过手术麻醉后恢复期。其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判：.根据生命体征稳定程度评定可将患者术后生命体征（血压、心率、呼吸）稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉患者是否达到转送普通病房的标准：1I级一一生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的患者；2II级一一术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测（如脉搏氧饱和度监测）和治疗（如吸氧）的患者；3III级一一生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测（如中心静脉压、挠动脉测压等），且麻醉处于较深状态需加强护理的患者；4W级一一生命体征明显紊乱（如低血压，心律失常等）和/或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的患者。I〜I级患者可送回普通病房，对于ni级患者普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，w级患者切勿送原病房。2.根据病情总体情况评定手术结束时麻醉患者若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房：1一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复/接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和/或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等;2循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和/或ST-T改变；呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg,SpO2〉95%；

3其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25ml/h以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静/催眠药无异常发观。且已观察30min以上。手术麻毕后转送麻醉后恢复室标准手术麻毕后转送麻醉后恢复室标准.原则上麻醉后恢复室(RecoveryRoom)是所有麻醉患者术后转出手术室的第一站。.在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据患者麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断患者的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。.限于现有的医疗设施条件，对既达不到ICU收治标准且回普通病房又有一定危险的手术后麻醉患者，术后的直接送至ICU病房。待患者完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房：1麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气不足，呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症者；2全麻气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良及小儿全麻尚未完全苏醒者，需在麻醉恢复室进行监测和处理的。手术麻醉后转送重症监护室标准手术后的麻醉患者鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(IntensiveCareUnitICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到：手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的患者；手术麻醉中或术后有严重并发症者；术后患者全身情况不稳定，需严密观察的患者；严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者；克或心衰患者需行心血管功能支持疗法者：性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者；血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的患者；肢(趾)再植手术麻醉后的患者；9、手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的患者。麻醉后ICU常规能提供的监测和治疗措施包括:1、鼻导管或面罩吸氧；2、短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；3、脉搏氧饱和度(SpO2)监测；4、心电图(ECG)监测；5、开放多条静脉通路，输血/输液；6、纠正水、电酸碱平衡失调；7、尿量监测；

8、体温监测；9、呼末二氧化碳检测；10、中心静脉压监测；11、至少每隔10〜15min测定并记录一次生命体征（包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和神志）恢复情况；12、胸腔引流；13、连续应用血管活性药和/或抗心律失常药；14、气管插管/拔管或更换气管导管；15、深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）穿刺置管；16、周围动脉（桡动脉、足背动脉）置管测压；17、术后镇痛。手术患者术后麻醉苏!评价标准手术患者术后麻醉苏!评价标准判断手术后患者麻醉恢复是否良好，这对患者术后下一步应做哪些处理，是否留住ICU、麻醉恢复室或送回病房的多向选择，以助其及早康复，都有密切关系。评断标准采用计分法。.计分主要观察5个方面，逐一加入计分，各分相加，即可作出患者麻醉恢复是否良好的结论：具体内容是：1肌活动：包括自主活动及指令性活动。四肢有活动能力……2分只有两个肢体活动……1分无一肢体都不能活动……0分1.2呼吸：从运行正常的一般呼吸监测装置或精密呼吸监测仪做出的测定。患者能作深呼吸，也能咳嗽……2分用力呼吸受腺或出现呼吸困难……1分无自主呼吸活动……0分3循环：一般选用血压作测定内容，既简便，又可靠。血压的基准值，以麻醉前的血压为准。收缩压=20%土麻醉前作为基准值的收缩压……2分收缩压=20%〜50%收缩压……1分收缩压=50%土收缩压……0分须注意一点，如患者舒张压亦可显著改变，应引起重视，必要时应做出处理。4意识状态：能回答简单的问题，或能按指令做出行动，此项测定只用语言，不作疼痛刺激以观察患者意识状态。意识完全清楚，能回答问题……2分呼患者名字，患者始有醒意……1分大声呼唤，毫无反应……0分5色泽：以皮肤色泽观察为主要指标。皮色正常或红润……2分皮色有变，出现苍白、发灰、黄染（黄疸），但无紫绀……1分指甲、嘴唇、皮色出现紫绀……0分如怀疑患者因寒冷或体温稍低而有皮色改变，以观察口内粘膜为准。.判定1总分10分为满分。患者如能得到8〜10分，即可返回病室。2如患者术前上述计分为10分，术后都在8分以下，或更低，患者须加强监护，留住麻醉复苏室或送ICU监护。.3慢性危重患者、精神病或瘫痪病患者，上述测定计分可能无法精确，患者有必要在ICU做过度治疗。.总结凡手术结束麻醉患者能达到：①醒觉和警觉状态，能辨认时间、人物和地点；②血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；④能自动或按指令活动四肢/抬头；⑤末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。ICU接收患者程序及要求一、用平车将患者送至床旁，并选择合适的卧位，搬动过程中，注意观察病情变化，保持各种管道的正常位置，并防止脱落。二、需进行人工呼吸者应在患者到达后立即连接准备好的呼吸机，同时注意观察患者的呼吸情况，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅。其他患者应根据临床症状及血气分析结果选择合适的给氧浓度和给氧方法。三、根据病情连接所需监测系统，包括多功能监测仪，氧饱和度监测仪，血流动力学测量装置等。设定各种参数的上下报警限，其设定范围要根据患者的具体情况进行调整。一般情况下，成人平均动脉压的上下报警限设定在68—113mmHg（9-15融@）,心率设定在60—120次/min。小儿的平均动脉压的上下报警限设定在60—90mmHg（8—12通@）心率在70—120次/min。动脉血氧饱和度一般设定在94%以上。四、准确接通连接并管理好各种监测及输液管道，连接导尿管，保持各管道通畅。五、向护送患者的医生及护士详细了解病情，进行基本的交接体检，包括：（一）意识状态，瞳孔直径及对光反射，肢体活动状况等；（二）体温、血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度;（三）呼吸状态，吸入氧条件，呼吸频率，血气分析；（四）血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类，滴入速度，治疗药物；（五）各种引流管（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅，量及颜色，注意单位时间内的明显改变；（六）药物过敏史、专科护理要求。六、根据病情需要准备所需记录单，并将上述入室检查逐一做详细记录。妥善安置患者后，与家属交待ICU病室监护特点，探视制度，留下联系电话及住址。七、及时准确地处理医嘱，并做好用药观察，原病室医嘱在ICU无效。临床药师技术操作规程.目的规范入院患者的服药指导，药历管理，病房药房药品管理，为医生提供药物信息，参加病房急危重病例会诊抢救，促进药品的合理使用，提高医疗服务水平服务。.工作内容1药品的正确合理使用。根据患者的症状，体征及临床和实验室检查结果确定的疾病诊断，临床药师协助医生选出最合理的药物，适用的剂型，用法，用量。2在上级药师的指导下书写患者的用药药历并管理。3为患者提供服药教育与指导，并给予监护。4为医生护士提供药物信息及治疗药物监测（TDM）意见。5参与急、重症患者的抢救。3.服务流程1与患者接触，收集整理患者提供的信息，把从患者那里收集的资料作为药历的一部分加以记载。2填写药历表，包括使用的药品及其评价，副作用（肝功能变化，血液变化，消化系统变化及血压脉搏变化等）。3观察患者用药后疗效，副作用评价及患者服药的指导。4向医生，护师提供患者有关信息及药物信息。解答有关药物的难，疑点问题。5患者退院后的用药指导，临床药师在下病房具体工作中，主要是对患者进行服药指导，增加依从性；与医师，护师进行交流与沟通，其内容如下：5.1对医师提供药物信息（选药）5.2对护士提供药物信息。5.3对患者交待的问题：（1）使用本药对治疗患者疾病的重要性；（2）严格按医师指导的药量及服用方法实施的必要性；（3）药物药效评价；（4）药物安全性评价：防止副作用，相互作用；（5）哪些情况需要检查；（6）药物与饮食，社会生活的关系；（7）药物保存方法。与患者接触时要注意对患者热情，关怀及回答问题时严肃、准确，以解除疑虑，增加治疗的信心。4.药历及其内容药历是临床药师下临床的重要档案文件，具有法律依据。药历的正文中以药物治疗设计与依据及所产生的后果分析、疾病诊断、治疗意见或建议为主要内容。主要是药物治疗，内容包括：（1）摘录与药物治疗相关的疾病诊断；（2）整体分析，选药及理由；（3）提示注意药物与药物相互间及药物与食物间可发生的作用与影响；（4）制定药物治疗程序和操作方法；（5）建议进行与药物治疗相关的检验、检测等。药物不良反应管理程序一、药物不良反应的定义：主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（根据国家药品监督管理局、卫生部文件——关于发布《药品不良反应监测管理办法（试行）的通知》）。二、建立医院药品不良反应监测领导机构。医疗副院长任组长、医务科科长、药剂科主任、护理部主任任副组长，小组成员有医生、护士和临床药师等。三、建立骨干队伍。由临床药师、科室负责人、总住院医生、护士长、责任护士等组成。四、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应相互作用，应立即采取以下措施：（一）报告患者的主管医生及其它相关部门。（二）打任何一个药剂科电话，并在班内填写完毕“邯钢医院药品不良反应速报表”送到本院病区药房或临床药学室。（三）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。五、药剂科在收到药物不良反应速报表或报告电话后，在24小时内前往相关楼层调查，详细记录，分析因果，填写“药物不良反应报告表”。六、临床药师跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。七、临床药师与药品不良反应小组成员及时回顾，评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知主管医生。八、按国家要求，将下列药物不良反应上报省药品不良反应监测小组：（一）上市五年以内药品，主要报告该药品引起的所有可疑不良反应。（二）上市五年以上药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。CT检查技术质量控制标准.图像技术质量控制标准技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，扫描图像。解剖结构、组织结构、可见度和清晰度满足临床诊断要求：1扫描范围，要完全包括所申请的器官和部位。2技术参数值（FOVKVMAPitchRottimematrixfitler等）完全按各部位扫描程序设定的值。1.3对较小的病灶要及时加扫薄层，设备满足的情况下，层厚选择一般是病变直径的1/3。1.4对病灶要按要求进行大小、CT值测量、对微小病变适当放大处理。1.5按要求对病变进行多方位重建及其它的后处理。1.6照相排版要选择合适规格，图像大小适中，整齐美观。2.诊断技术质量控制标准（主要是诊断报告）2.1要详细填写患者的信息资料（姓名、性别、年龄、检查号、住院号等）不得错写，漏写。2.2要详细填写检查方法或技术。2.3医学影像学表现描述标准：2.3.1临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。2.3.2临床所疑疾病以外的阳性发现：（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象；（b）正常变异的表现；（c）成像伪影；（d）难以定性的或可疑的征象。2.3.3对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。2.4医学影像学诊断标准2.4.1医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论一般分为四种情况：2.4.1.1正常或未见异常；2.4.1.2病变肯定，性质肯定；2.4.1.3病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型；(b)病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。2.4.1.4可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。2.4.1.5诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档，签名字迹清晰。磁共振检查技术质量控制标准.图像技术质量控制标准技术操作人员应严格按照检查技术操作规范，操作扫描图像，解剖结构，组织结构，可见度和清晰度满足临床诊断要求：1扫描范围，要完全包括所申请的器官和部位。2技术参数值(包括FovTRTEFrq#NSAMatrix等)完全按各部位扫描程序设定的值。3对较小的病灶要及时加扫薄层，设备满足定片的情况下，层厚选择一般按病变的直径1/3或加扫特殊扫描序列。4对病灶要进行大小测量、微小病变适当放大处理。5按要求对病变进行多方位重建及其它的后处理。6照相排版要选择合适规格，图像大小适中，整齐美观。2.诊断技术质量控制标准1要详细填写患者的信息资料(姓名、性别、年龄、检查号、住院号)不得错写，漏写。2要详细填写检查方法技术参数(成像序列TR/TE值)。3医学影像学表现描述标准：3.1临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。3.2临床所疑疾病以外的阳性发现：(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象；(b)正常变异的表现；(c)成像伪影；(d)难以定性的或可疑的征象。2.3.3对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。2.4医学影像学诊断标准医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。恰如其分地做出诊断结论。诊断结论一般分为四种情况：2.4.1正常或未见异常；2.4.2病变肯定，性质肯定；2.4.3病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。2.4.4可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。2.5诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。签名字迹清晰。CT检查技术操作规程.检查前先确认机器处于正常工作准备状态，按规定进行球管预热。.检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品，对检查不明处及时请示上级技师、本科技师或与临床医生取得联系明确扫描部位，做好扫描前准备工作（如口服对比剂等），急危重患者检查应有临床医生陪同观察。.正确输入患者的相关信息。.正确使用各部位及检查项目的扫描程序。.按照申请项目要求，正确为患者摆放体位，并向患者解释扫描方法、注意事项，训练患者按指令屏气。.扫描完毕，观察扫描图像，确认每幅图像清晰、无移动伪影。.对扫描过程中发现的较小病变，及时加扫薄层。.对病灶要标注大小、CT值，同时要标注对称组织或正常组织的CT值做参照，并按要求对图像进行后处理（如三维重建）。.照相排版，根据图像多少，选合适的多幅格式，按顺照相，图像大小合适，窗宽窗位合适。.检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。MRI检查技术操作规程.检查前确认机器处于正常工作准备状态。.检查前详细阅读申请单，仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查部位，应除去患者身上金属饰物、膏药等物品。对检查不明处应及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系，急危重患者，必须做MRI时，应有临床医生陪同观察。.详细询问病史，请患者或家属填写患者安全调查表，磁共振检查禁忌症患，严禁进入磁体间。.正确输入患者相关信息。.按照中清单项目要求正确为患者摆放体位。.扫描完毕，观察图像，确诊每幅图像清晰，无移动伪影。.对扫描过程中发现的较小的病变，及时扫特殊序列或加扫薄层。.对病灶要标注大小，特殊扫描，按要求进行后处理。.照相排版，根据图像多少选择合适的多幅格式按顺序照相，图像大小合适，窗宽窗位合适。.检查完毕，检查者在申请单签字，保存好患者资料。ECT质量控制标准.均匀性测试1固有泛源均匀性测试1.1按NEMA标准测试。1.2取99mTcO4-,强度为：925〜1295kBq（25〜35〃Ci）点源置探头前2.2〜3.5m处，取下准直器，使计数率在40k左右。1.3设置窗宽20%,能峰140kev,矩阵256X256,Zoom=1.预置计数15,000k,静态采集。1.4调用均匀度测试程序，观察泛源图像明暗区域，定量检查UFOV积分均匀性＜=5%,微分均匀性＜=3%。如果没有该程序可用图像法进行。1.5如果以上参数达不到预期指标，重新进行寻能峰和调谐，完成后摄片存档。1.6期望值不应大于厂家指标10%。2.系统泛源均匀性测试1按NEMA标准测试。2采用57Co面源或99mTcO4-液体面源，强度约为185Mbq（5mCi）,确定计数率低于40k,死时间低于10%. 一3窗宽20%,矩阵256X256,Zoom=1.预置静态采集3,000K计数。4若用99mTcO4-液体面源，先将探头置为0°（Home位置），配准直器，再将探头旋转180°,各方向调整水平，将液体面源轻放在准直器上，操作时要防止核素污染探头。5采集的数据存入数据库，并进行记录。6各种准直器（不包括针孔准直器）应有相同的系统泛源均匀性。3.固有计数率特性测试1取99mTcO4-50mCi点源两个（强度相差小于10%）。2设置窗宽20%,卸去准直器，点源距探头表面中心轴一米左右，先记录一个源采集计数1,000k的时间，求出计数率R1。。3加上第2个源，注意勿让两个源对探头相互遮挡，采集同样时间，求出计数率R12,。4单独测第2个源采集同样时间，算出计数率R2。，再移出第2个源，采集同样时间的本底计数，算出本底计数率B。5进行本底修正：R1=R10-B；R12=R12,-B；R2=R20-B。6计算分辨时间T(死时间)：T(S)=[2R12/(R1+R(2)2]*Ln(R1+R(2)/R12]o7分别计算20%损失时的输入计数率R_20%和测量计数率C_20%：R_20%(cps)=0.2231/tC_20%(cps)=0.1785/T8期望值不应低于厂方给出值的10%o4.测量寻峰和增益调谐1取99mTcO4-925〜1295kBq(25〜25PCi)点源，将其据探头2.5〜3m附近无其它物体处放置，使计数率在35k至40k最理想，死时间在6%〜10%o2按操作手册进行，取准直器时要注意室温变化和保护晶体安全。3检查能量峰漂移要小于±2%,完成后进行结果记录。4若参数达不到要求指标，按手册步骤进行调整。5进行增益调谐，先进行微调，点源与寻峰条件相同。6系统调谐启动后，如果调谐成功显示相应信息。7检查调谐值范围应小于等于厂家给出值。若达不到指标要进行粗调，然后再微调。8该项工作每周进行一次，将结果记录。ECT旋转中心漂移测试5.1取99mTcO4-点源，强度9.25MBq(250pci),装上平行孔准直器，调整探头水平，与旋转轴平行。5.2点源置于视野中心，距旋转轴约2cm,设探头旋转半径为25mm,预置计数10k,用512X512矩阵，Zoom=1,在0°和180°分别采集点源图像。5.3确定两幅图像中点源中心位置(X轴坐标)X0和X180o5.4计算旋转中心漂移量：△=(N+1-X0-X180)/2,N为图像矩阵的满标值。5.5旋转中心漂移应小于2mm记录结果。6.系统灵敏度测试6.1用直经10cm的圆盘，内装99mTcO4-液体30ml,源强不超过20kcps。6.2测试注射器内剩余的放射性强度，准确确定盘内放射性强度。设置窗宽20%,圆盘放置在探头视野中心处，距准直器表面10cm,要用实心物体垫高。3采集一分钟计数，计算出每分钟每微居的计数：counts/(min/pCi)。7.最大计数率测试1取99mTcO4〜3.7MBq(100pCi)点源，卸去准直器，设置窗宽20%。2将点源放置垂直于探头表面中心轴上，沿中心轴向探头由远至近移，此时计数率应先增大，后逐渐减少。3记录下源至探头表面距离和对应计数率，测出最大计数率。4最大计数率不应低于厂家给出值的10%,结果作记录。SPECT断层均匀性测试8.1用SPECT圆柱形测试模型，模型内充满99mTcO4-溶液，强度约为3.7X100〜7.4X100Mbq(10〜20mCi),模型内溶液必须充分混匀。8.2模型置于旋转中心，圆柱中心与旋转中心平行。按临床常用条件进行断层采集，240K/帧进行360°采集。8.3用RAMP滤波函数重建横断图像，并进行散射和衰减校正。8.4对中心横断面作剖面曲线，确定伪影环最高计数Cmax。确定伪影环边沿计数，外沿计数记为5,内沿计数记为C2,Cave=(C1+C2)/2。求得断层均匀性Uc=(Cmax-Cave)/(Cmax+Cave)。8.5期望值为伪影环与背景对比不超过10%,中心横断面与边沿横断面对比相差应小于10%。9.SPECT断层总体性能测试9.1用SPECT断层专用(Jaszczak)模型，内装不同粗细的多个直经不等的有机玻璃棒和空圆柱腔(阴阳模)，模型内充满盐水溶液，在一侧加99mTcO4-溶液，放射性强度为3.7X100〜7.4X100Mbq(10〜20mCi,溶液充分混匀，排出气泡。9.2模型置于旋转中心，探头置最小旋转半径(绕过模型)，与旋转中心平行，使用低能同用准直器。 一9.3矩阵为128X128,Zoom=1.78,圆轨道每帧采集20s64帧，360°。9.4用RAMP滤波函数重建横断图像，取不同fc值和n值，并进行衰减校正。观察不同滤波函数获得重建图像的分辨率，记录各参数，并与以前同条件图像进行比较。放射免疫室内质控(IQC)标准.目的通过对结果的分析，对每次测定的质量作出评价，并按照规定的指标决定结果的取舍(个别测定数据的取舍，或整个试验结果的取舍)，以保证测定结果的质量，最终目的为提高及保证测定结果的可信性，发现及消除误差的原因。.要求2.1标本的正确采集、处理与保存。2.1.1密切与临床科室联系，指导其正确采集及送检各种标本。2.1.2及时正确的处理送检标本，包括选择分离方法及合适的贮存条件。2.1.3试剂与仪器的保证：试剂及测定方法应相对稳定，妥善保存各种试剂。如更换试剂来源，应由主管质量的主任认可。2.1.3.1试剂不随意更换；2.1.3.2Y免疫计数器：仪器效率每年测定一次（1251效率应三55%）,本底每月测定一次（本底应＜80cpm）,多探讨仪器每月校正一次（CVW⑶5%）；2.1.3.3标准曲线应做复管，不可任意取舍各标准点（包括T及NBS管）；2.1.3.4每批实验必需带做质控血清（试剂盒或室内的参考血清2-3个）。3.指标各项指标应有详细记录。3.1批内质量控制主要参数为：3.1.1最大结合率B0应控制在30-50%3