曾跃萍老师新讲义

病历书写规范与医疗质量控制全国著名病案管理专家北京儿童医院病案科主任曾跃萍变革时代对病历（案）管理的影响医疗改革：管理观念、管理模式的变革法律变革：《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》实施技术革新：病历正进入电子信息时代，手写病历、打印病历、电子病历三者并存。技术革新必然影响医疗行为和法律规定。医院评审与病案管理

第一周期医院评审工作“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动重新启动医院评审工作198920052011医院评审的起源与发展《医院评审暂行办法》评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。医院评审周期为4年。医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。《医院评审暂行办法》医院评审包括周期性评审和不定期重点检查：周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。《医院评审暂行办法》医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。《三级综合医院评审标准（2011年版）》各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则进行适当调整。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”。《三级综合医院评审标准（2011年版）》第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标

三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标单病种质量监测指标

急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）脑梗死（ICD-10I63）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）；社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10J13-J15，J18）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）围手术期预防感染：适用手术与操作ICD-9-CM-3编码……病历（案）管理与持续改进依法管理好病案（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。病历日益为医疗机构所重视回顾2002年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗事故处理条例》2002年病历在医院管理中的重要位置显现《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据病案管理制度完善（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。病案部门的基础管理包括：病案号的发放姓名索引管理病案收集与整理的管理病案库房管理分类与质量控制管理数据处理管理复印病历管理抓好病案的基础管理工作严格管理制度病案管理应有相应管理制度借阅制度传送及回收制度违反制度应有一定的处罚措施教育是重要的手段加大经济惩罚力度是一条行之有效的方法不能单纯的说教，要责任到人病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3

对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。建立科学化的工作流程病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但其基本的流程应当是一致的。病案管理要注重信息流，要从起始点抓起：门诊要以挂号室为起点住院要以住院登记处为起点急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点病案管理要保证数据的准确性和可获取性病历(案)质量控制病案质量控制的基本原则监控病案书写是否符合有关法律、法规及规范等有关要求监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚监控所有医疗危险因素病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范《病历书写基本规范》中最为重要的条款2010版增加“规范”客观性是病历的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载不是简单再现患方陈述，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历质控的目标病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的规范性病历书写的合法性合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改：......注意有无溃疡出血...…错误修改：......注意有无■■出血...…病历书写的合法性合法的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）病历书写的及时性如何理解及时性无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻病历书写的及时性内容完成时限入院记录患者入院后24小时内完成首次病程记录患者入院8小时内完成病危患者的病程记录每天至少1次病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成交班记录交班前完成接班记录接班后24小时内完成转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入后24小时内完成阶段小结每月1次病历书写的及时性内容完成时限手术记录在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后3天病程每天写出院记录患者出院后24小时内完成死亡记录患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救结束后6小时内据实补记病历书写的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。如何理解“完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一最基本的书写要求病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病历书写术语及文字要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草常见问题举例：错字、别字、漏字标点一“.”到底字迹潦草、签名不清楚，无法辨认不规范诊断:慢扁、化扁、腺扁肥大双老白、风心二狭“乳肝”、前肥右斜疝、心弹

HIE、COPD、TIA

毛细、两肺纹理、肺含铁鼾症术后、VSD术后右侧？病历书写文字要求病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字淤血→“瘀血”其他→“其它”纵隔→“纵膈”蛋白→“旦白”胆囊→“胆”机打病历中的同音错字

右斜疝→又斜疝动脉导管未闭→未必肠→场鞘膜→鞘模睡眠监测你？病历质控的依据及要求《病历书写基本规范》卫生部2010版《住院病历书写质量评估标准》中国医院协会病案专业委员会

各省市及医院规定的质控标准作为补充病历质控的方法环节质控：内涵质量的控制流程控制终末质控：综合质量控制查漏补缺亡羊补牢医疗安全病历质量医疗质量书写质量保管质量医师、护士医技、院感一般记录特殊记录专科记录规范的医疗操作行为合理检查合理治疗合理用药真实、及时完整、规范保管条件人员职责病历整洁保存完好医患沟通知情同意书委托书签字认可消除隐患病历管理要求卫生改革的深入法律意识的增强医疗纠纷的