ctp-aspects评分在前循环梗死患者急性期预后判断中的应用

CTP－ASPECTS评分循环梗死患者急性期预后判断中的应用*广州医学院第一附属医院神经内科(广州、【】目的探讨前循环梗死患者入院时CT灌注成像(CTP)ASPECTS评分与急性期预后的关系。方法回顾分析起病时间在45～80h34例急性前循环梗死患者头颅CT平扫CTP及头颅血管造影(CTA)检查结果根据患者缺血性中风1的预后(有无意识改变或)分为预后较好组及预后较差组多模CT检查获得脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)时间等参数图并对各参数图进行ASPECTS评分同时获得动态CT血管成像(CTA)。比较两组患者CTP参数ASPECTS评分的差异。结果34例患者中预后较12例预后较差组CBVASPECTS评分较低与预后较好组比较差异有统计学意义(P001)，两组病变侧CBFASPECTSMTTASPECTS比较差异无统计学意义P0.05)结论CBVASPECTS评分可以作为前、【】中风;ASPECTS评分;头颅多模CT;预在时间窗内溶栓治疗是急性脑梗死最确切有效的治疗方法］最近的延长溶栓时间窗的研究表明起病时间在4.5h内的患者仍能从溶栓治疗中获益］。影像检查技术为了解急性脑梗死后脑灌注情况及急性脑缺血半影区的评估提供了确切有效的方法。通过评估有无溶栓治疗的靶组织即“缺血半影区作为选择溶栓病例的标准成为未来溶栓治疗研究的方向［3］。已证实Alberta卒中项目早期CT评分

议诊断标准。其中男23例女11例38～85岁根据患者4有无意识改变或分为预后较好组及预后不良组病例排除标准:(1)由于血管炎血管夹层Moyamoya病等其他病因;(2)1由于其他原因造成的病情加重或;(3)1再发中风或梗死灶在24h后继续扩大。两组一般情况见表1。表1两组患者一般资料比 例(%(albertastrokeprogramearlyCTscoreASPECTS)是一

项 预后较差(n=

P(n=简单可靠和系统的早期缺血改变(elyheichane)评价方法能快速定量评价梗死程度和预测临床转归有助于指导溶栓选择及判断预后4］。多模式CT的发展进一步提高了其适用范围及其预测准确性。本研究通过对我院收治的起病4.5～8.0h由于颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄或闭塞造成大脑中动脉供血区动脉粥样硬化性脑梗死患者头颅血管造影(CA)CT灌注成像(CP)各参数及CTP各参数的SPECS评分进行分析分析CP各参数的SPECS评分与前循环梗死患者急性期转归的相关性为急性脑梗死的溶栓选择及评估提供依据。一般资料2007年12月至2011年9月在我院住院的起病4.5～8.0h的由于颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄或闭塞造成大脑中动脉供血区动脉粥样硬化性脑梗死患者34例均符合第4届脑血管病会*省科技计划项目(编号:2009B 2006201gyfy)

［(x±s)岁 85±8 659±5 08(667) 15(8 0高血 7(8 14(3 0高血 4(3 7(1 0吸 6(0 13(9 0酗 3(5 7(1 0入院NIHSS评分(x±s)608±4 168±3 0行溶栓治 3(5 5(2 0方法使用东芝16排Aquilion多层螺旋CT机首先进行常规CT全脑平扫然后根据病史选择感层面进行动态增强灌注扫描。(1)全脑平扫:扫描范围:自颅底至头顶包括全脑。层厚:颅底层面，4mm;大脑半球层厚8mm。扫描矩阵512×512，120kV100mA视野FOV:240mm。(2)动态增强灌注扫描:感区(ROI)层面定位选择基底节和侧脑室体部层面。扫描参数:ROI层厚8mm，扫描矩阵512×512120kV100mA，扫描视野FOV:240mm。动态增强CT检查方法为:启动高压注射器经肘正中静脉快速注入非离子对比剂后同时对ROI层面进行动态连续医学2012医学2012年5月第33卷第9 GuangdongMedicalJournaly．2012ol．33No．扫描。时间1s，连续扫描40s，共40层。非离子对比剂300mgImL，流量8mLs，40mL。(3)将扫描获得的160幅图像传输到Aquilion后处理工作站行CTP图像后处理去除颅骨轮廓和脑脊液的影响手动标识正常侧大脑中动脉定义ROI。ROI在2～6个像素以确定动脉输入函数。同样方法标识上矢状窦获得静脉输出函数。用去卷积算法获得脑灌注参数图像脑血流cerebralbloodflowCBF)图脑血容量(cerebralbloodvolumeCBV)图，平均通过时间meantransmittime，MTT图和达峰时间timetoTTP)图由2位有经验的神经影像诊断医师对图像进行分析对灌注异常区达成统一意见。取灌注图像中病

2．2头颈部CA检查结果预后良好组梗死血管以大脑中动脉分支病变多见预后较差组以颈内动脉大脑中动脉主干或多支病变多见。见表3。表3头颈部CTA检查结 例(%(n=(n=3(55(22(60(0大脑中动脉M1段病变大脑中动脉M22处以上血管病3(50(06(08(66(76(7 讨范围最大层面进量尽量避开血管钙化和陈旧梗死组织手工勾画I以中线为镜面对称性测量病变区和健侧相应区的CBFCBVT和TP值进行定量分析CA检查范围从主动脉弓层面至颅顶扫描检查分别由2名以上专业医师采用盲法处理图像并作出诊断。按照症状性颈动脉内膜剥脱术临床试验(SCET)方法分别对CTA血管的狭窄程度进量狭窄百分率计算公式为:狭窄率(%)=100%－a/b×100%，其中a代表狭窄处管腔直径，b代表狭窄远端正常动脉管腔直径。按照NASCET标准血管狭窄程度分级:重度狭窄(70%～99%)或闭塞(100%)。13统计学方法采用SPSS130统计软件计数资料采用2检验或Fisher精确检验法计量资料采用Student'st检验或Mann－WhitneyU检验。结CT及CP各参数34例头颅CT平扫检查中，可见陈旧脑梗死病灶8例余患者未见异常。CTP检查中颈内动脉或大脑中动脉粥样硬化性脑梗死34例，预后较好组(非致死性卒中)22例预后较差组(致死性前循环卒中)12例除2例患者CP检查各种参数均未见明显异常外其余32例患者均见患病血管供血区出现明确的CP检查各种参数改变CP检查的敏感性为94.1%(32/34)病变侧CBF－SECTS与T－SECS比较差异无统计学意义(P＞0.05)，CBV－SPECS差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。表 CTPASPECTS评分结 x± 预后较好组(n=22)预后较差组(n=12)PCBF 436±2 317±2 0MTT 163±2 033±0 0CBV 300±2 042±0 0

急性脑卒中采用头颅T平扫CTACTP检查检查的时间较短在数分钟内可完成检查对于前循环梗死患者有较好的评估价值。在本组病例中除2例患者CP检查各种参数均未见明显异常外其余32例患者均见患病血管供血区出现明确的CP检查各种参数改变表明CP检查对颈内动脉或大脑中动脉大动脉粥样硬化性脑梗死患者有较好的敏感性(94.1%)。若发现颈内动脉或大脑中动脉大动脉粥样硬化性脑梗死患者出现灌注改变可进一步对缺血范围及侧支代偿进行分析评估有无影像学上的“缺血半影区38］即溶栓治疗的靶组织;根据T－CBV有无匹配指导溶栓按照有无组织窗的标准进行溶栓扩宽溶栓治疗的时间窗是未来溶栓治疗研究0］。预后良好组梗死血管以大脑中动脉分支病变多见预后较差组以颈内动脉大脑中动脉主干或多支病变多见。通过CTA检查能进一步了解病变部位有利于进一步制订溶栓治疗的方案;对于合并近端大血管重度狭窄或在狭窄基础上急性闭塞的患者，在有条件的单位适合动脉溶栓或直接血管再通。另外CA能明确患病血管斑块的性质血管重构的类型有无穿支发出及闭塞远端血管的管腔内有无血栓，有利于选择合适的介入材料及血管再通的方式减少动脉溶栓治疗的风险。目前对CTP检查参数意义的研究较多从本研究患者CTP检查各参数可以看出颈内动脉或大脑中动脉大动脉粥样硬化性脑梗死患者在脑梗死早期以MTT延长的改变最为明显表现为供血区域内MTT延长。ASPECTS是一种简单可靠和系统的早期缺血改变评价方法能快速定量评价梗死程度和预测临床转归有助于指导溶栓选择及判断预后［7，12］。预后较好组与预后较差组MTT－ASPECTS评分比较差异无统计学意义(P0.05)，表明MTT是缺血时脑灌注成像中较敏感的一个指标它可以较准确地评价早期脑缺血变的范围在脑梗死的最早期出现与狭窄或闭塞的血管的供血范围相一致］。预后较好组与预后较差组两组患者CBF－SPECS评分均明显减少差异无统计学意义急性脑梗死后CBF的影响因素较多受缺血时间侧支代偿的程度等因素影响。CBF在缺血的最初阶段即可发生变化CBF的影响因素较多，在脑缺血不同区域和不同阶段血流状态血液供应状态侧支循环血管是否再通等因素有关10］。在本研究中CBF－SECS在预后较好与预后较差组差异均无统计学意义(P＞0.05)可能与CBF的影响因素较多有关特别是在脑梗死的不同阶段CBF亦发生改变。本研究选取的病例起病时间在8h以内病例数较少未能就两组在不同时间点的CBF变化作比较。CBV－SPECS在预后较好组高于预后较差组两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)表明CP检查各参数中CBV－SECTS下降的幅度与急性期预后有101］。CBV下降区域与最终梗死体积密切相关，与最终梗死面积大概一致通过CBV－SECTS评分进一步提高定量评价梗死程度和预测临床转归的准确性。本研究结果表明CBV－SPECS与急性期的预后有关预后较差组患者CBV－SPECS评分明显低于预后较好组能预测颈内动脉或大脑中动脉大动脉粥样硬化性脑梗死患者的急性期预后与国外的15］一致。本研究结果表明头颅CTP检查尤其适用于前循环急性期脑梗死患者相应供血区域的血流灌注评估，而对于后循环急性期脑梗死患者仍存在一定的局限性。本研究CTP方法为半定量还受处理人员及处理软件的影响。未来更高排CT机器的出现CTP技我们的研究初步表明在脑缺血急性期应用多模CT脑评估有无影像学上缺血半影区有利于溶栓选择。采用SECS有利于早期预后评估。另外患者同时进行了CA检查根据明确病变血管能进一步对发病机制进行分析有利于进一步制订溶栓治疗的方案选择合适的介入材料及血管再通的方式减少溶栓治疗的风险但由于本研究病例数较为有限需增加病例数及改进CTP以作进一步深入研究。［1］HILLMD，BUCHANAM，CanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStudy(CASES)nvetigatos．Thrombolysisforacuteischemicstroke:resultsoftheCanadianAlteplaseforStrokeEffectivenessStud．CMAJ，2005，172(10):13072［2］LANSBERGMG，BLUHMKIE，THIJSVNEfficacyandsafetyoftissueplasminogenactivator3to45hoursafteracuteischemicstroke:ametaysi．Stroke，2009，40(7):24381．

［3］WANGXC，GAOPY，XUEJ，etl．IdentificationofinfarctcoreandpenumbrainacutestrokeusingCTperfusionsourceimage．AJNRAmJNeuroradiol，2010，31(1):349earlyischemiccomputedtomographychangesusingASPECTSinNINDSrtPAStrokeStud．Stroke，2005，36(10):21105ofpretreatmentASPECTSscoreswithtPAinducedarterialrecanalizationinacutemiddlecerebralarteryocclusio．JNeuroimaging，2008，18(1):561lischemicchangesoncomputedtomography(CT)beforethrombolysis:prognosticvalueoftheAlbertaStrokeProgramEarlyCTScoreinECASSⅡJ．Stroke，2006，37(4):9738．［7］PUETZV，DZIALOWSKII，HILLMD，etl．TheAlbertaStrokeProgramEarlyCTScoreinclinicalpractice:whathavewe．4［8］DVALOSA，BLANCOM，PEDRAZAS，etl．TheclinicalDWImismatch:anewdiagnosticapproachtothebraintissueatriskofinfarctio．Neurology，2004，62(12):21872［9］BUTCHERKS，PARSONSM，MACGREGORL，etl．Refiningtheperfusiondiffusionmismatchhypothesi．Stroke，2005，36(6):11539．［10］MURPHYBD，FOXAJ，LEEDH，etl．Identificationofpenumbraandinfarctinacuteischemicstrokeusingcomputedtomographyperfusionderivedbloodflowandbloodvolumemeasurement．Stroke，2006，37(7):17717．［11］BARBERPA，HILLMD，ELIASZIWM，etl．Imagingofthebraininacuteischaemicstroke:comparisonofcomputedtomographyandmagneticresonancediffusionweightedimagin．JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76(11):15