合理使用抗菌药物-运城市中心医院-胡咏梅

合理使用抗菌药物2014.07.2412004年2014年突出科学性、指导性、操作性，持续改进工作方式方法突出落实《抗菌药物临床应用管理办法》突出对长效管理机制建设的相关要求突出对县级医院加强建设与管理的要求2中华人民共和国卫生部令

第84号《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

部长陈竺

二○

一二年四月二十四日

3《抗菌药物临床应用管理办法》与医疗卫生体制改革相配合基于国家对抗菌药物管理的要求整合了既往颁布的有关管理规章制度特点：-全面、系统性好-具体、可操作性强-严格、能满足临床需求●六章59条4结构第一章总则第二章组织机构和责任第三章抗菌药物的临床应用管理第四章监督管理第五章法律责任第六章附则5体会管理对象管理责任管理方式6各类医疗机构（第四条）二级、三级医院妇幼保健院及专科疾病防治机构、乡镇卫生院村卫生室、诊所、社区卫生服务站7体会管理对象管理责任管理方式8卫生行政部门的责任（三条）卫计委负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

9医疗机构的责任（七、八、九条）主要负责人是第一责任人建立本机构抗菌药物管理工作制度

二级以上的医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员负责具体工作

会议≥4次/年10责任状的签订卫生行政部门与医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人与临床科室负责人根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标11管理组成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

三级医院≤15人二级医院≤10人12管理组职责严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

13科室责任（十一、十二、十三条）感染性疾病科：技术指导，参与管理感染专业临床药师：技术支持，参与管理，患者教育临床微生物室：病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与管理14体会管理对象管理责任管理方式15核心16

抗菌药物范围本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。17

分级依据：安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素（六条）各省级卫生行政部门制定本行政区域抗菌药物分级管理目录（五十八条）

18

具体划分标准如下（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。1920强调：分级≠分代21第一代

第二代第三代

第四代头孢菌素各代特点1.抗菌特点(1)对G+菌：第一、四代>第二代>第三代(2)对G-菌：第四、三代>第二代>第一代(3)第三、四代有抗铜绿假单胞菌作用2.对肾脏毒性：第一>二>三>四代22各代头孢菌素常见药品第一代注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪 口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄头孢替唑第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦 口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪头孢米诺

口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代注射头孢匹罗头孢吡肟头孢克定23每类抗菌药物均有其独特药理学特点和临床价值；不同结构、作用机制药物分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；勿忘无人推销的类别：青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶24核心25

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。26因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。27目录动态管理（严进宽出）确定目录

品规和数量--备案--调整（2y，1y）--15个工作日内备案遴选和引进

科室申请--药学评估--管理组2／3人同意--药事委员2／3同意--采购清退和替换科室、药学、委员提出--管理组1／2人同意--药事委员备案／讨论--清退／替换

12个月内不得重新进入28同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购（新增）头霉素类抗菌药物不超过2个品规（新增）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种29超规采购（十八条）应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由--备案。

30临时采购；临床科室申请-药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由-管理工作组审核同意--药学部门一次性购入

严格控制临时采购品种和数量，同一通用名抗菌药物≤5例次＞5例次--讨论—是否纳入目录总品种数不得增加

31控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

32重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制（一）医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制正院长在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。33重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。国家卫生计生委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。34抗菌药物临床使用指标

1.住院患者抗菌药物使用率≤60%

住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD

急诊患者抗菌药物使用率≤40%门诊患者抗菌药物使用率≤20%2.清洁手术（Ⅰ类切口）预防使用抗菌药物比例≤30%原则上不联合预防使用抗菌药物预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者手术预防使用抗菌药物时间术前0.5～2小时352014年的管理工作晋卫办医政〔2014〕28号山西省卫生和计划生育委员会办公室关于做好2014年全省抗菌药物临床应用管理工作的通知36更科学化、细化了三级医疗机构抗菌药物临床应用检查评分表（总分100分）未体现管理部分（责任书，分级目录，处方权限，使用流程）新增的内容：三级医院和二级医院评分表分开37项目三级医疗机构二级医疗机构送检率40%.50%.80%.10%30%.50%.80%分值使用情况40分清洁手术60分使用情况60分清洁手术40分DDD12分＜380分＞5518分＜400分＞55住院使用率12分＜55%0分＞65%18分＜55%0分＞65%38加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施报送相关数据信息医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。（2013年增）39

抗菌药物使用强度（DDD）

DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。

DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。

DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex

外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD40累计DDDs＝所有抗菌药物DDDs的总和。DDDs=抗菌药物的消耗量÷DDD值收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。41对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书《临床用药须知》《新编药物学》《国家处方集》并参考3-4药品说明书。42抗菌药物使用强度的影响因素直接因素：抗菌药物实际日使用量、DDD值的大小、患者住院天数、同期收治患者的人数间接因素：抗菌药物的选择、使用剂量、使用频次、联合用药、用药时间等多方面的因素

43DDD管理上的误区规定用药剂量不能超过1个DDD规定每个科室的DDD指标，甚至到每个医生没有根据科室实际情况来规定DDD考核指标根据DDD选择抗菌药物44如何有效降低DDD提高感染性疾病的诊断水平，院内感控水平避免不必要的抗菌药物使用：如，外科I类切口的常规预防性用药非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者可以单药治疗时尽量不要联合用药选择有效的抗菌药物：针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，药物PK/PD参数选择有效的抗菌药物避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加在中重度感染中，应该以考虑选择合适的抗生素及足够的剂量和疗程，而不应只考虑DDD，如耐药的不动杆菌感染或者深部真菌感染。45经验用药≠个人经验要根据患者的临床特点以及当地特别是本院细菌分布及耐药特点选择合适的药物。在经验用药前尽量留取标本。及早明确病原菌是合理用药的前提46

感染严重程度感染部位是否为特殊人群：孕妇、儿童基础疾病：免疫受损、糖尿病等肝肾功治疗经过过敏史

药效学（抗菌谱和抗菌活性）药代动力学

吸收（生物利用度）分布（组织渗透性）代谢排出主要的不良反应药物间相互作用可获得性及价格可能的病原体是否可能是多种病原体感染当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染选药三角模式抗菌药物患者病原体47

儿童禁用的抗菌药物

磺胺类（新生儿）硝基呋喃类（新生儿)杆菌肽（新生儿）乙胺丁醇（新生儿）四环素类（8岁以下）氟喹诺酮类（＜18岁）替硝唑（＜12岁）48妊娠期妇女禁用抗菌药物链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素米诺环素、多西环素、喹诺酮类伊曲康唑氯霉素（晚期）磺胺类（临近分娩）甲硝唑、利福平（初始3个月）49哺乳妇女禁用抗菌药物链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、多西环素、氯霉素、喹诺酮类、万古霉素、去甲万古霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑、伊曲康唑、两性霉素B50＊药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应＊乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳＊乳汁中含量较高：喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲氧苄啶、甲硝唑、异烟肼＊乳汁含量较低：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类51临床遇到的一些问题○

药敏报告中“敏感”“中介”“耐药”的意义？○

参照药敏报告选择药物时，是否要选抑菌圈直径最大的？○

根据药敏报告，选用敏感的药物，临床治疗效果不理想，是否微生物室出错了？○

药敏报告耐药的药物，在经验用药时已使用，但临床效果不错，是否要换药？○

经验用药多长时间，治疗效果不佳考虑更换抗菌药物？52药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(Ⅰ)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效53菌圈直径越大越敏感吗？不同的药物对同一细菌标准不同：针对肠杆科的细菌头孢他啶≥18敏感，头孢噻肟≥23，头孢唑肟≥20，头孢曲松≥21。相同药物对不同细菌菌标准不同：针对流感嗜血杆菌头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松≥26。54药敏报告与临床不符-敏感的药物无效1、有无影响抗菌药物疗效的因素：有侵袭性病灶，没有发现；脓肿（腹腔内有脓肿）没有引流，或者病人存在严重的情况，如酸中毒、电解质紊乱等。2、分离到的细菌可能不是真正的致病菌，只是一个定植菌。排除了这些因素，抗菌药物没有达到很好的疗效，可以考虑换药。55药敏报告与临床不符-

耐药的药物临床效果不错报告耐药，但病人的临床情况明显好转。分离到的细菌可能只是一个定植菌，而不是致病菌，这种情况在呼吸系统感染更为常见。

可以继续使用原方案56对铜绿假单胞菌有效的药物青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林加酶抑制剂头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南喹诺酮类：环丙沙星氨基糖甙类：阿米卡星57

对鲍曼不动杆菌有效的药物

粘菌素或多粘菌素B舒巴坦及含舒巴坦复方制剂替加环素、米诺环素、多西环素58对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对亚胺培南／西司他丁天然耐药可选：复方新诺明（SMZ+TMP）阿米卡星环丙沙星替卡西林/克拉维酸钾59天然耐药1～4代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类

有效氨苄西林2givgttq4h+氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h+磺胺美罗培南2givgttq8h产单核李斯特菌感染60基层医疗机构存在的共性问题无指征应用抗菌药物抗菌药物品种的选择无针对性用法、用量不合理性

61围手术期预防使用抗菌药物62手术切口分类Ⅰ类(清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者。Ⅳ类（严重污染-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术63用不用？64●

2009年卫生部（38号）文规定：

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

●

2011年抗菌药物联合整治方案的重要工作内容之一(＜30%)●2012、2013年进一步规定：七类手术原则上不用抗菌药物腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术(＜5%；＞10%)关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术(＜0%)其他Ⅰ类切口肿物切除术、骨科的内固定物取出术、取活检术、白内障等原则上不预防使用抗菌药物65

预防性应用抗生素的适应证Ⅰ类切口在下列情况时可考虑预防用药病人因素:高龄（＞70y）、糖尿病、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良、低氧血症等。手术因素:手术范围大(组织创伤大)、时间长（＞3h）、出血量≥1500ml、置入人工材料（人工心瓣膜植入、永久性起搏器放置、人工关节置换）术中发生明显污染、留置引流管、术中低血压、大量输血;手术涉及重要脏器(如大血管手术、头颅手术、心脏手术、眼内手术等)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）6667如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程68品种选择原则

1.安全、有效、经济2.《抗菌药物管理办法》规定手术预防用药首选非限制级别抗菌药物3.卫生部38号文件推荐品种4.省卫计委抗菌药物动态分级管理目录兼顾：手术切口常见致病菌；抗菌药物抗菌谱；手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点；本院的药敏情况等选择；选择广谱、杀菌力强、ADR少廉价

头孢菌素列为首选

（头孢拉啶、头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松）

69●心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。●进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴性肠道杆菌，多使用二、三代头孢菌素如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。●下消化道手术、某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；（头霉素类指南服从政策）●肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。70对β-内酰胺类过敏者葡萄球菌、链球菌感染---克林霉素革兰氏阴性杆菌感染---氨曲南必要时可联合使用

MRSA检出率高的医院如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

71如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程72预防用药时机重要性超过药物选择手术前0.5-2小时内或麻醉开始时给药“严阵以待有的放矢”手术室给药而不是在病房应召给药73细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml：未使用抗生素时细菌生长动力学曲线74

手术过程抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

血浆血肿：术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响75Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学

：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线76抗菌药物给药时间对感染率的影响清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同

使用时间术前2-24h术前0-2h

术后0-3h术后3-24h感染率3.8%0.6%1.4%3.3%77是否所有的围手术期预防用药都是术前30′---2h呢？剖宫产手术脐带结扎后给药（争议）使用万古霉素、喹诺酮类提前2h给药需肠道准备者术前24h内给药78如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程79肌注、口服存在吸收上的个体差不能保证血和组织的药物浓度不宜采用80单次给药剂量及溶媒头孢唑啉1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；氨曲南1～2g,溶媒：100ml克林霉素0.6g～0.9g,溶媒：200～250ml甲硝唑0.5g81如何用？1、品种选择2、给药时机3、给药方法4、适宜的疗程82

预防用药疗程

清洁切口术前1次

手术时间＞3h

出血量≥1500ml追加一剂＜24h（q12h，q8h，q6h）清洁-污染切口＜24h

必要时＜48h

83预防SSI的其他措施尽量缩短手术前住院时间，减少等候期间医院内固有致病菌定植于病人的机会做好手术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况等毛发稀疏部位无须剃毛;毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛;必须用剃刀时（如开颅手术）在手术室即时剃毛可放可不放的引流物尽量不放;能用密闭式引流的不用开放式引流;不起作用的引流尽早拔除

长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征84

手术部位备皮方法与切口感染率的关系

备皮方法剃毛备皮5.6%

脱毛或不去毛0.6%

备皮时间术前24小时前＞20%

术前24小时内7.1%

术前即刻3.1%

方法/时间术前即刻剪毛1.8%

前1晚剪/剃毛4.0%

85

温度问题200名结肠直肠手术患者

--对照组-常规术中加温护理（保持34.70C的平均温度直到送入PACU)--处理组-积极加温（平均温度为36.60C）结果

--对照组-SSI：19%（18/96）

--处理组-SSI：6%（6/104）

P=0.009%

KurzA，et，al，N.JMed,1996

英格兰杂志86

抗菌药物预防不能代替良好的手术操作严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组