常见抗精神病药物的不良反应及注意事项

常见抗精神病药的

不良反应及研究进展2021/5/71概述

抗精神病药：是治疗精神病性症状的药物，临床上主要用于治疗精神分裂症或其它重性精神病，也称为强安定剂、神经阻滞剂。2021/5/72抗精神病药既往分类经典（典型）抗精神病药在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关按照化学结构再分类不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：DSA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羟色胺拮抗剂）利培酮，Sertindole(寿廷多)，zipracidone(齐哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受体作用的抗精神病药）氯氮平、再普乐、奎硫平2021/5/73抗精神病药的新分类抗精神病药EPS/TD催乳素疗效第一代

(如氟哌啶醇、氯丙嗪)EPS/TD严重升高仅对阳性症状有效第二代

(如利培酮、齐哌西酮)EPS(TD?)与剂量有关升高对阳性和阴性症状均有效第三代

(如氯氮平、再普乐、奎硫平)EPS/TD较少不升高疗效广谱

MaguireG.JournalofClinicalPsychiatry.2002.63(Suppl4):56-622021/5/74临床应用抗精神病药的禁忌症严重心血管病，如严重心力衰竭和重症高血压。急性黄疸，肝炎急性期。严重肾病、肾功能不全、急性肾炎。各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷。原因不明的急性感染、发热。血液病、造血功能不良者。抗精神病药过敏者。老年人、儿童、有脑器质性变化者慎用。2021/5/75治疗前应做好以下准备

1．明确诊断、辨别主要精神症状、合理用药。

2．参考既往史，如药敏史、肝炎、癫痫和心血管病史。

3．详细躯体和神经系统检查以排除器质性疾病，并可与治疗中对照，应检查血象、肝、肾功能、心电图，脑电图。

4．应了解既往治疗情况，用过什么药，剂量多少，疗效和缓解程度如何，有何不良反应。能正确诊断疾病及用药是临床医生所需要的，而熟知所用药的不良反应则是成为一个好医生所必备的另外，我觉得，在经验丰富的“老药”和临床资料尚不充分的“新药”之间，有人偏向于副作用少的新药。也有人“偏袒”于疗效突出但副作用大的氯氮平。随着时间的推移，也许，我们会发现，那些“新药”，还有着许多我们起先并不了解的东西。2021/5/76

原则上凡是在治疗过程中出现的各种不适和躯体改变，均应考虑是否与药物有关，通过减药或停药对此有鉴别和治疗意义。一般而言，抗精神病药无成瘾性，但可能产生躯体依赖。不良反应及相应处理

常见副作用：口干、舌燥、鼻堵、乏力、思睡、心动过速、锥体外系反应。罕见副作用：阻塞性黄疸、粒细胞缺乏、视网膜色素沉着。其中以急性黄疸、粒细胞缺乏症、癫痫样发作、剥脱性皮炎、肝损害及低血压性休克最为严重，应高度重视！2021/5/77精神运动性兴奋表现为焦虑不安、激动、凶狠、敌意、极度兴奋和冲动、攻击行为，常为一过性，多见于治疗初期。不需特殊处理。意识障碍:出现的程度不同，由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态。表现：定向力障碍、言语散漫、错觉、幻觉、兴奋躁动、刻板动作或冲动行为、生活不能自理。可伴脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等躯体症状。多见于：用药早期；大剂量用药或在剧增、骤停或更换药物时；联合用药；老年人、有脑器质性病变或躯体疾病者。

处理主要为减药或停药。

紧张综合征症状：缄默、木僵、违拗、蜡样屈曲，重者吞咽困难、生活不能自理，可出现神经系统体征，如腱反射亢进、膝踝痉挛、震颤等。处理：酌情减药、停药或加用抗帕金森药。

（1）

过度镇静：无力、思睡，尤以氯丙嗪、氯氮平常见。

不良反应具体划为几个方面（1）：精神方面的不良反应

（2）药源性精神副作用：如意识障碍、消极忧郁、幻觉、躯体性妄想、缄默、紧张样状态、兴奋躁动等。药源性抑郁状态发生率依次为利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪。

处理：及时减药、停药或加服抗抑郁药，严密观察以防意外。有文献报道氯氮平可引起强迫症2021/5/78（1）惊厥：任一种酚噻嗪衍生物都可能诱发癫痫发作，以高剂量、低效价的氯丙嗪、氯氮平为多,奥氮平、利培酮等新型药物也会降低癫痫阈值。。处理方法：加药宜慢，可加用抗癫痫药如苯妥英钠，必要时减药、停药或换药，排除器质性疾患。不良反应具体划为几个方面（2）：神经方面的不良反应

（2）锥体外系反应（EPS）：有五种表现形式(是经典抗精神病药物突出的副作用.。“含氟”药物更突出。但是新型抗精神病药物大剂量的利培酮发生EPS的可能还是应当重视。)1）药源性帕金森氏综合征：四个特征：运动不能、肌肉强劲、震颤、植物神经功能紊乱。

2）静坐不能。

3）急性肌张力障碍。以上三种锥体外系反应均可减药、停药、合用对抗药。

4）迟障（TD）：处理：减、停、换药。停抗胆碱能药；对症治疗选用多巴胺耗竭剂,多巴胺阻滞剂；抗组胺药非那根；促大脑代谢药；抗焦虑药安定。说明：TD重在预防。

5）兔唇综合征：停药可消失，抗震颤麻痹药可能有效。

（3）植物神经系统：轻的不必处理，如症状持续发展并渐趋严重，则可能出现抗胆碱能中毒综合征或抗胆碱能危象(具体见后抗胆碱能危象的讲述）。此时应停药，可用毒扁豆碱1-2mg肌注。

恶性综合征：临床表现为显著的帕金森氏综合征，植物神经功能紊乱，可伴高热、意识障碍，可能与药物锥体外系反应和体温调节障碍有关，死亡率高达20%，多死于肺部感染。主要在于早期发现，及时停药、补液、纠正酸碱平衡、降温、预防感染。

(相对于新型抗精神病药物，经典药物引起恶性症状群的可能更高。)有资料显示70%左右会出现植物神经功能紊乱如大汗淋漓。..\葛小平\文章\葛小平——利培酮与氟哌啶醇致恶性综合征并成功治愈一例.doc2021/5/79张素辉等临床发现奥氮平所致意识障碍1例：患者女,55岁。张素辉,闫智梅,刘肖莉.奥氮平所致意识障碍1例分析[J].中国误诊学杂志2009,9(10):2505.后减量上症状消失，但因症状控制不好再次加量时又出现上述症状。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:15PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711不良反应具体划为几个方面（3）：代谢和内分泌系统的副作用

肥胖、心血管神经性水肿、月经周期改变、闭经、乳溢、性欲改变。

处理：减药或换药，儿童不宜长期用抗精神病药。许多抗精神病药物都会引起血中催乳素水平增加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳房女性化等。而以利培酮最突出。抗精神病药物会影响性功能，在男性患者尤其突出。在此方面，还不能说某个“新型”药物是“清白”的。抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致糖尿病的风险。而且新型药物比经典药物更加危险。氯氮平和奥氮平尤其需要注意2021/5/712不良反应具体划为几个方面（4）：

肝脏的副作用

如出现无黄疸性肝功能障碍，可减药、加服保肝药或换药；如出现黄疸，应立即停药，并积极保肝治疗。(抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。)2021/5/713不良反应具体划为几个方面（5）：

造血系统的副作用任何抗精神病药物都可能影响造血系统，包括红细胞、白细胞和血小板。风险最大的是粒细胞缺乏，氯氮平首当其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌啶醇也可引起。其他新型药物还没有引起粒细胞缺乏的报道，但也可以导致白细胞减少。临床发现，与白细胞减少相比，氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以出现“类白血病”。..\葛小平\文章\葛小平——利培酮致血小板减少一例.doc2021/5/714

不良反应具体划为几个方面（6）：

心血管系统副作用

体位性低血压、心动过速、心电图异常、T波改变。预防措施：尽可能定期检查心电图；避免急剧增药和长期大剂量用药；高龄或原有心血管病者用药应慎重，剂量应小，加药要慢，或采用对心脏影响较小的药物；尽可能避免联用；如有心律失常、传导阻滞或病人主诉胸闷、心悸、眩晕等不适，则减药、停药或换药并密切观察、监测。

(抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低血压)2021/5/715党连荣,周涛,汪旭强.43例精神分裂症患者的心脏异常X线表现和心电图变化分析[J],四川精神卫生,2009(22):111-112.2021/5/716第25卷第4期广东医学院学报2007年8月2021/5/717

不良反应具体划为几个方面（7）：

呼吸系统副作用

中毒剂量可引起呼吸抑制，或与其它中枢抑制剂同用时也可引起呼吸抑制。2021/5/718不良反应具体划为几个方面（8）：

抗胆碱能或植物神经副作用

便秘、排尿困难。便秘用通便药，排尿困难较难处理，常须停药。抗胆碱能危象：急性尿潴留、麻痹性肠梗阻、青光眼加剧、药源性中毒性精神障碍，抗精神病药+三环类抗抑郁剂+抗帕金森药（如安坦）三者合用时易引起。文献有报道氯氮平较易引起麻痹性肠梗阻，利培酮等也可引起，治疗主要为减药甚至停药及相应治疗。（停药或减药、暂禁食、禁水、加用胃肠动力药(如小剂量新斯的明或西沙比利、吗叮啉、果导片及四磨汤、番泻叶等)，行胃肠减压及维持水电解质平衡等对症处理）(氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多数抗精神病药物往往引起口干。)2021/5/719不良反应具体划为几个方面（9）：

皮肤和眼的副作用

如药疹、接触性皮炎、光过敏、皮肤色素沉着。

2021/5/720不良反应具体划为几个方面（10）：猝死

预防猝死：合理选药，剂量不宜过大，加药不宜过快，尽量不联用药，密切的临床观察，心脏监测，各项必要的检查，及时发现处理，并应注意饮食、营养、护理。(任何一种抗精神病药物都可能引起卒死，尤其是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似乎相对安全些)2021/5/721抗精神病药物在安全分级上大都属于C类，具有较多的不良反应。以上并不是副作用和危险的全部！礼来公司声明：奥氮平增加了痴呆老年病人中风和死亡的危险。另外本人在精神科上班期间发现一部分病人在服用抗精神病药后出现尿酸和胆汁酸方面的异常，对于他们的关联性这些还有进一步查阅文献和临床观察。2021/5/722常见抗精神病药的不良反应：

1．

氯丙嗪

（1）中枢神经系统：过度镇静，治疗量约使半数病人无力、嗜睡、慢性脑电波、致痉作用、EPS、药源性精神障碍。（不讲）2021/5/723

氯丙嗪

（2）内分泌：可使催乳素升高、泌乳、性功能障碍、男子乳房女性化、女性月经改变，体重增加、高血糖和糖耐量改变等。2021/5/724

氯丙嗪（3）自主神经系统：口干、心悸、流涎、视力模糊、扩瞳、膀胱逼尿肌松弛、肠蠕动降低、导致尿潴留甚至麻痹性肠梗阻。2021/5/725氯丙嗪

（4）心血管系统：可引起直立性低血压、ECG改变等。2021/5/726氯丙嗪

（5）其他：如肝脏功能不良、黄疸、药物性皮炎，长期用药可导致皮肤、内脏和视网膜色素沉着等，少数病人可发生粒细胞减少症。并用安坦或锂盐可降低氯丙嗪的血药浓度。2021/5/727氯丙嗪

（6）矛盾反应：抗精神病药的中枢和外周自主神经系统作用，以及对器官的直接作用产生的不良反应除主要表现外，偶可见到相反的不良反应，如氯丙嗪能降低血压、体温、镇静催眠和减少肠蠕动引起便秘等，这是主要不良反应，但偶可见血压升高、体温升高、失眠与腹泻等。2021/5/728氯丙嗪

（7）过敏反应：常见的有药源性皮炎、皮疹、接触性皮炎、剥脱性皮炎、哮喘、紫癜。2021/5/729氯丙嗪治疗的注意事项有过敏史者、严重中枢抑制、尿毒症、造血功能不良者禁用；有心、肝、肾或锥体外系疾病者慎用。肌注时宜深部注射，经常更换注射部位；静注时易致血栓性静脉炎。用药期间应注意观察体温、血压、脉搏，保持呼吸道通畅，维持心血管功能及电解质平衡。本品注射剂PH值为3.5至5.0，不可与PH为5.8以上药液配伍。不宜驾车、操作机器和高空作业。2021/5/7302．奋乃静

不良反应与氯丙嗪相似，可有EPS，嗜睡及自主神经系统不良反应较轻，对肝功能、血象影响也较小，少数有口干、便秘、尿频、心动过速等症状，部分病人有乳房肿胀、月经失调等内分泌障碍症状。本药能加强镇静或镇痛剂作用，并用时应减量。孕妇及肝功能减退者、有酚噻嗪类药物过敏史者禁用。（不讲）2021/5/7313．氟奋乃静

EPS较多，自主神经系统不良反应可见口干、出汗、视力模糊，对血液、肝、肾无明显损害，偶有低血压、粒细胞减少。易引起恶性综合征。年老体弱及心、肝、脑器质性疾病病人慎用！不宜与锂剂合用，否则引起意识丧失，有时使血锂迅速升高。（不讲）2021/5/7324．三氟拉嗪

有明显的EPS，以类震颤麻痹、静坐不能、肌张力障碍最常见。此外，可能出现失眠、不安、口干、视物模糊、排尿困难、食欲减退、心动过速等症状。年老体弱、心肝功能不全者慎用。（不讲）2021/5/7335．氟哌啶醇类似氯丙嗪，EPS较常见，（可用安坦或海俄辛对抗其引起的帕金森综合征如：氟哌啶醇5—10mg+海俄辛0.3mg肌注）急性肌张力障碍更易发生，表现为扭转痉挛、静坐不能或吞咽困难，长期使用可引起TD。少数病人有头昏、乏力、口干、便秘、皮疹等反应，偶见高热反应和心电图改变。本药有导致药源性抑郁的可能，超大剂量可致角弓反张、痉挛和抽搐、昏迷等急性脑病症状和心肌损害。孕期、哺乳期妇女禁用，心、肝、肾、肺疾病、青光眼、尿潴留、癫痫、甲亢病人慎用。（不讲）2021/5/7346．五氟利多以EPS多见，无力、头昏、睡眠障碍、焦虑抑郁及胃肠道症状，个别有肝功能损害，尿潴留、白细胞减少及心电图异常。肝、肾功能损害者禁用，老年病人兼有震颤麻痹时忌用，孕妇慎用。（不讲）2021/5/7357．舒必利用药早期出现睡眠障碍和口渴，偶有胃肠道反应，大剂量可发生EPS、阳萎、高血压、溢乳、男子乳房发育、月经异常等，增量过快可有一过性心电图改变、血压上升或下降以及胸闷、脉频等。高血压病人、嗜铬细胞瘤病人忌用，严重心血管疾病和肝损害者慎用。如出现皮肤过敏应停药，幼儿禁用。（不讲）2021/5/7368．利培酮比经典抗精神病药EPS少而轻，有月经障碍、嗜睡、疲乏、流涎、眩晕、心悸、眼球震颤。少数出现注意力集中困难和轻度记忆障碍。实际上可能因为是新药，故许多不良反应还没发现，现在的文献报道它的不良反应越来越多。注意：与三环类抗抑郁药合用，可导致体位性低血压；与抗组胺药合用，可出现过度镇静；与降压药伍用，可增强其降压效应；长期与卡马西平合用，可增快利培酮的消除率；15岁以下儿童禁用。但临床上常见其不良反应如锥体外系反应（如肌张力增强、双手震颤）、阴茎勃起困难和心动过速等常见不良反应。血小板计数下降为罕见

..\葛小平\文章\葛小平——利培酮与氟哌啶醇致恶性综合征并成功治愈一例.doc..\葛小平\文章\葛小平——利培酮致血小板减少一例.doc2021/5/7379．氯氮平

EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外，可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。少见的特异性反应：粒细胞缺乏症—可致命！指粒性白细胞数少于500/mm3。还能产生恶性症状群。2021/5/738氯氮平常见心脏不良反应的心电图表现窦性心动过速窦性心动过缓期前收缩ST段改变T波改变QT间期延长传导阻滞2021/5/739较少见的氯氮平对心脏的不良反应心房纤颤左心房扩大左心室肥大其他作者：上海精神卫生中心苑成梅、上海二医大精神医学教研室方贻儒（中华精神科杂志，2003，36：51-53）幻灯制作：庐山下的来客《氯氮平所致心脏不良反应及其发生机制的研究进展》。2021/5/740氯氮平使用注意事项：

SSRIs、丙戊酸盐会升高氯氮平的血浆水平，并用卡马西平可