急性心力衰竭

急性心力衰竭心脏血流图

急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足或急性淤血综合征。定义急性心力衰竭

急性左心衰最常见，发病迅速，以急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停为主要临床表现。为此节所讲主要内容急性右心衰常继发于急性大面积肺栓塞或急性右心室心肌梗死目录发病机制实验室辅助检查病因临床表现治疗原则护理措施

病因急性左心衰急性心肌严重损害前负荷过重后负荷过重恶性心律失常

心室充盈受限急性心肌严重损害急性心肌梗死心肌病急性心肌炎后负荷过重急进性恶性高血压严重心脏瓣膜狭窄心房粘液瘤二尖瓣反流前负荷过重输液过多、过快室间隔穿孔、腱索断裂瓣膜关闭不全有分流的先天性心脏病心室充盈受限急性心脏压塞限制性心脏病缩窄性心包炎心脏丧失有效射血功能房颤伴快速心室率室上性心动过速室性心动过速室颤妊娠分娩输液过速过量输血贫血出血情绪激动劳累水电失调电解质紊乱心律失常栓塞感染诱因1234左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍肺循环压力骤然升高临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿或心源性休克急性肺水肿心源休克性

引起导致重者分类左心衰呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿罗音心脏增大、舒张期奔马律右心衰消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝静脉返流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大急性肺水肿的临床表现阵发性夜间呼吸困难

入睡后突然出现胸闷、气急，被迫突然坐起。重者可肺部出现哮鸣音，叫“心源性哮喘”，大多于端坐休息后可缓解发生机制1.平卧使肺血流量增加；2.腹腔脏器推动膈肌上抬，压迫心脏；3.夜间迷走神经张力增加等。急性左心衰的病理生理过程血管内液体渗透到肺间质和肺泡内肺毛细血管压力随之增高，超过血管内的胶体渗透压心排血量急骤降低、肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高急性肺水肿急性肺水肿临床表现

突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸，烦躁不安。大汗淋漓及皮肤湿冷频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰呼吸频率常达每分钟30~40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺布满湿罗音及哮鸣音。一二三二心排血量降低的临床表现早期因为交感神经兴奋，血压可升高随病情进展，出现血压降低、休克周围末梢循环差、皮肤湿冷尿少烦躁不安、意识模糊房颤治疗目的包括：（1）恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。3．心房颤动的原因或伴发因素:高血压、冠心病心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、合并其它类型心律失常其它：可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。4.心房颤动的临床表现：心悸――感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕――头晕眼花或者昏倒胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难

5.心房颤动主要危害血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1％左右，而在60～75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2％。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4％。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。药物治疗目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。转复窦性心律（正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。胺碘酮应用最广泛，它的作用机制是抑制钾离子通道，延长心房不应期，动作电位及有效不应期，有利于消除折返；通过抑制复极过程，控制室性房性心律失常。它的不良反应有肺纤维化，皮肤色素沉着（以面部为主）病人易出现脱发、乏力、角膜碘化物沉积，少数病人主诉眼部有异物感，停药后逐渐消失。服用胺碘酮期间知道病人避免服用刺激性泻药。复律前3周及成功复律后4周需服抗凝药（华法林）预防栓塞。复查超声心动图、胸片、甲状腺功能，因胺碘酮给药维持时间长，对血管刺激时间较强，易致静脉炎。用药时注意观察穿刺局部有无渗漏、肿胀、渗血，必要是更换穿刺部位，给予50%硫酸镁湿敷，避免静脉炎发生。抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。饮食注意事项1、能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。2、能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。3、但这并不意味着患者需刻意增加或避免食用这些食物，毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。合并用药注意事项1、增强华法林药效：芬必得，去痛片等非甾体抗炎镇痛药，安妥明，广谱抗生素，磺胺类，别嘌呤醇，奎尼丁，可以起协同作用，增强华法林的药效，容易引起出血。2、减弱华法林药效：西洋参，维生素C，皮质激素类药物，苯妥英钠，安体舒通，催眠剂，洋地黄，肾上腺素，阿托品，乙酰胆碱，灰黄霉素，利福平，雌激素可以降低华法林的药效，造成血栓形成。3、以上药物与华法林合用时要加强监测INR并及时调整华法林用量。其他注意事项1、若患者出现齿龈不明原因大量出血、无诱因鼻出血不止、无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体），尿血等情况时，请立即就诊。由医生决定华法林是否需减量或停药。2、请注意避免剧烈运动及情绪波动，老年患者注意控制血压，避免外伤磕碰。3、因为其他疾病需要进行血管造影、深静脉穿刺等有创检查或治疗甚至手术时，患者及家属请提前告诉经治医师服用华法林药物情况，必要时须停药至复查PT(凝血酶原时间)正常或使用维生素K拮抗。体征(1)触诊:心尖搏动向下移位，可出现交替脉;(2)叩诊:可出现心界扩大;(3)听诊:双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律;(4)血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低辅助检查

1.X线检查心胸比例增高如有基础疾病导致的心脏扩大，可见。早期肺间质淤血------KerleyB线或A线

进展至肺泡水肿------蝶形肺门严重肺水肿------弥漫满肺的大片阴影

蝶形肺门

肺水肿时，两肺出现广泛分布的斑片状阴影，常融合成片，聚集于以肺门为心的肺野中心部分，呈“蝴蝶状或翼状”，肺尖肺底及肺野外围部分清晰。辅助检查

2.血流动力学监测肺毛细血管楔压楔压（PCWP)、左心室舒张末期压（LVEDP）升高。监测左心功能的敏感指标。心脏指数、心排出量、射血分数降低辅助检查——3.超声心动图常出现左心房、左心室扩大心室壁运动幅度显著减弱左心室射血分数降低基础心脏病表现辅助检辅助检查——4.动脉血气分析早期PaO2轻度下降，PaCO2正常或下降，可有代谢性酸中毒晚期PaO2显著下降，呼吸肌无力或发生神志改变时，才出现PaCO2明显增高。临床呈代谢性和呼吸性酸中毒。血浆脑钠肽（BNP）测定1、有助于心衰诊断和预后判断2、CHF（充血性心力衰竭）包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均增高；3、BNP诊断心衰的敏感性，特异性、阴性测量值和阳性测量值。4、血浆BNP用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。5、血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。6、心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。治疗原则1降低左房压和左室充盈压2增加左心室排血量，3减少循环血量，4减少肺泡内液体渗入，5保证气体交换。目的在于改善心功能，减轻肺淤血镇静吸氧强心利尿扩张血管并去除诱因护理措施：

1、病情观察按病情观察要点观察并处理。

2、采取坐位或半坐位:两腿下垂，以减轻心脏负荷，，也可用止血带轮轧四肢(1次/15min)，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人。3、休息与活动急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。4、饮食急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。

5、吸氧以高流量吸氧(6-8L/min)，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予20%～30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状.

6、急救护理

①保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，分泌物较多时头偏向一侧。氧疗：开放气道，立即给予6-8升／分的高流量氧气吸入，病情严重者可给予面罩给氧或正压通气治疗，以上措施无法提供时可给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给氧时可加入50%酒精湿化，以减少肺泡内的泡沫张力。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%，②迅速开放两条静脉通道，严格控制输液速度。输液滴数原则上应≦30滴／分，休克抢救情况下除外。

7、心律失常的预防性护理

①评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。②检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。③持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。④监测电解质和酸碱平衡状况。⑤准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。8、用药护理（输液时，严密控制液体滴速，必要时使用输液泵或推注泵）（1）吗啡可以使病人镇静，消除病人的烦躁不安，又能使外周静脉和小动脉扩张，减少心脏前后负荷，从而减轻心脏负担。使用方法：静脉注射吗啡

3～5mg，可以重复1～2/15min以减少焦虑。注意事项：严密监测呼吸和心率变化；肺水肿伴有颅内出血意识障碍慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量.(2)地西泮的应用:对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌内或静脉注.4、强心西地兰作用：减慢心率，减轻肺水肿使用方法：有心房颤动伴快速心室率者，可用西地兰0.2~0.4mg加10~20ml生理盐水缓慢静脉注射。注意事项：注意观察患者的心率和心律的变化，<60次/分暂停使用，观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等。

5、利尿呋塞米;除了有利尿作用外，还有扩张静脉作用，有利于缓解肺水肿。使用方法：40～100mg静脉注射(2min内推注)迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压，也可用强利尿剂(丁尿胺)1mg静脉注射注意事项：容易出现电解质紊乱，因此要监测尿量、血压、心率呼吸等变化。5、血管扩张剂（1）硝普钠:小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。使用方法：由小剂量开始，20g/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在50～150g/min，超过72h有氰中毒，6h更换1次液体，避光应用，多用于高血压危象。注意事项：严密观察血压和心率。(2)酚妥拉明:受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0.1g/min，一般有效剂量0.3g/min，有时根据需要可调至2g/min

(3）硝酸甘油:)通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法:50～100mg入250ml葡萄糖盐水，开始以10～20g/min静脉滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到临床有效，小剂量(30～40g/min)使静脉扩张，大剂量150g/min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h产生耐药现象。6、糖皮质激素降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氢化可的松100～

200mg静脉注射7、其他:氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难。注意事项：注射速度太快或用量太大时，可引起头痛，恶心、呕吐、心悸、心率失常或血压骤降等，还可以引起烦躁不安甚至惊厥。8、治疗原发病消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常，左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成形术或左房室瓣分离术.9、便秘的预防性护理①评估排便情况：如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。②指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含维生素的食物;适当腹部环形按摩。一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。10、心理护理医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。健康指导1、向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。2、消除急性心力衰竭的诱因如避免感冒、腹泻、输液过快过多等，纠正贫血、电解质紊乱。3、降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。4、低盐、低脂饮食，忌食盐腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于6g（约1啤酒瓶盖），提倡食用低脂肪低胆固醇食物，如鸡