影像本科呼吸

呼吸系统影像诊断学

（供影像本科用）济军总医院李西河

第二篇呼吸系统应用概述天然对比应用范围应用限制第一章

检查方法第一节常规X线检查透视（fluoroscopy)1现状2优点动态观察多轴观察诊断快捷费用较少3缺点分辨率较低不留图像二摄片(radiograghy)1现状2优点分辨率高留有图像便于对比3缺点操作较繁不能动态观察费用较高胸部正侧位第二节特殊X线摄影高仟伏摄影（highkilovoltageradiograghy)体层摄影(tomograghy)荧光缩影---间接摄影(fluororentgenograghy)一高仟伏摄影要求:大于120KV5~7MA.S目的:胸壁结构影变淡增加肺野可见范围肺内结构及病变显示清晰可发现隐敞部位病变高仟伏摄影

高仟伏摄影

二体层摄影原理

X线管与片匣沿某一支点向相反方向移动,支点平面结构保持相对静止,该层面影像清晰其它层面结构模糊形式直线弧形多方向(大圆,小圆,椭圆,螺旋)倾斜方向__单倾斜双倾斜注意点1明确目的.部位2一定数量照片—相邻0.5—1.0cm

胸部体层摄影片正位断层正位断层三荧光缩影---间接摄影原理将荧光屏上的影像用普通照相机照下来,按比例缩小,常用胶片为70mm,100mm应用团体健康检查笫三节造影检查

一支气管造影（bronchography)二血管造影(angiography)

支气管造影1非选择性2选择性目的（1）诊断和鉴别诊断（2）明确病变范围方法过敏试验病人准备造影剂配制麻醉和插管注入造影剂和摄片气管支气管造影支气管扩张症血管造影

上腔静脉造影肺动脉造影支气管动脉造影主动脉造影胸正位体层肺动脉造影其他影象检查第四节CT检查第五节超声检查第六节磁共振检查第七节DSA检查第八节核医学检查胸部CT（右下肺门层面）胸部MRI（冠状面）DSA检查第二章应用解剖学一导气部分二换气部分三肺血管四肺淋巴五胸膜一导气部分

气管支气管—终末细支气管及其分支.气管支气管分支特征气管---起于T7水平;于C4~5分为左,右主支气管

气管支气管位置

气道的级别与肺的划分级别平均直径名称01.3~2.2气管11.0主支气管20.7叶支气管30.5段支气管40.4段支气管分支5~100.4~0.1小叶支气管11~130.1~0.05细支气管14~150.05终末细支气管16~180.05呼吸性支气管19~200.05肺泡管230.4肺泡囊230.4肺泡主叶支气管分支特征右主支气管左主支气管长1~4cm5~7cm角度20~4060~10040~60粗短陡直细长,倾斜中间段支气管段支气管分支特征

右上叶:I型—B1B2B3独立(40%)II型—B1+B3B2(24%)III型B3B1+b3(14%)IV型B3发出B1B1+B2(10%)V型B2+B3B1独立(10%)VI型B1缺如B2—B1aB3—B1b(2%)

右中叶:B4向外上行走B5向前外内行走B4管径较小右下叶:B6下方分出B*次背段支气管左上叶:B1+B2共干B3独立Ba1+2分布尖区Bb1+2分布后上下区Bc1+2分布外区B4B5Ba4向肺门前Bb4向肺门前下Ba5向前下外Bb5向前下左下叶:B7大多数缺如B6分出B*次背支换气部分

呼吸性支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡肺段以下可分成不同级别肺单元1小叶(Miller次级小叶)是肺的解剖单元有小叶间隔内有静脉及淋巴管2腺泡大小6~8mm为肺机能单元3Miller初级小叶一个肺泡管所属组织4肺泡多面形有开口

肺泡扁平形I型上皮立方形II型上皮—活性物质气血屏障—肺泡上皮上皮基膜毛细血管内皮内皮基膜5侧支通气:（1）小叶内---Kohn孔Lambert小管（2）小叶间（3）段间（4）叶间肺血管

功能血管肺动脉肺静脉营养血管支气管动脉支气管静脉四肺淋巴循环

浅层---胸膜淋巴网---胸膜内---淋巴管---肺门淋巴结---吻合支深层---肺动脉支气管淋巴网肺泡管丛---淋巴管---肺门淋巴结---肺静脉淋巴网（一）胸内淋巴结分布

胸壁淋巴结前胸壁胸骨两侧与胸膜间4~8个左---胸导管右---支纵干

纵隔前组---剑突根部后方接收前纵隔壁层胸膜入前胙胸壁组中组---膈神经周围接收中纵隔,心包,肝入后纵隔组后组---膈后脊柱旁与腰淋巴结相连入后纵隔组后胸壁---肋骨小头附近收胸后壁骨肌肉胸膜入胸导管乳糜池脏器淋巴结前纵隔上组(血管前)右—上腔与无名之间(静脉前)左—主动脉弓,左颈总始部(动脉前)收:前纵隔肺尖隔胸膜心脏心包下组—胸骨柄后收:前下纵隔横膈肝入:支纵干胸导管中纵隔及肺气管旁组气管支气管组支气管肺组隆突下组后纵隔—食管与胸主动脉之间收:心包,横膈后部,气管肺淋巴引流

分区范围引流淋巴结右上区右上叶前内部右上肺门右气管支气管右气管旁右前纵隔血管前右中区右上叶后外部右中肺门右中叶右气管支气管右下叶上部右气管旁隆突下右下区右下叶基底部右下肺门隆突下后纵隔左中区左上叶下部左侧中部肺门淋巴结左下叶上部气管杈下淋巴结左前纵隔淋巴结左气管旁淋巴结左下区左下叶下部左侧下部肺门淋巴结后纵隔淋巴结肺淋巴结胸膜分脏层胸膜和壁层胸膜两者之间窄隙称胸膜腔按位置分：胸膜顶肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜叶间胸膜正常胸部肋胸膜胸膜顶隔胸膜膈胸膜叶间胸膜肋膈角心膈角第三章胸部正常影像解剖第一节胸廓软组织骨骼双侧对称一·软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌女性乳房及乳头伴随阴影正常胸部胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶乳房乳头胸大肌骨骼肋骨锁骨胸骨肩胛骨胸椎肋骨---12对前肋后肋笫一肋软骨先钙化以后自下而上依次钙化第二前肋最后钙化先天变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合锁骨菱形窝肩胛骨假胸膜增厚二次骨化中心胸骨柄体剑突胸骨角胸锁关节胸椎正位—1~4椎体较清横突正常胸部锁骨后肋骨第2肋间隙乳房影第五前肋肩胛骨胸椎胸锁关节胸椎横突颈肋颈肋叉状肋（左第3肋）叉状肋叉状肋（左第4前肋）第二节气管和支气管气管起于C6~7平面位于上纵隔中部长10~13cm宽1.5~2.0cmT5~6左右主支隆突左右主支气管正常气管、支气管造影气管左主支气管右主支气管支气管命名上叶尖支上叶尖后支后支前支前支上支中间段下支中叶外支内支下叶背支下叶背支内基支内前基支前基支外基支外基支后基支后基支

第三节肺一肺野目的病变定位划分方法二条水平线上中下野纵三等分内中外带正常肺野与肺纹理上野中野下野内中外第二前肋第4前肋二、肺叶及肺段肺叶右三叶上中下左二叶上下肺副叶由副裂深入肺叶内的解剖变异下副叶(心后叶6~10%)奇叶(0.5%)肺段由1~5个段组成肺叶呈锥形尖端向肺门名称与肺段支气管相一致

肺段解剖位置与X线表现三肺门构成肺动脉肺静脉支气管淋巴组织位置中野内带2~4前肋间左比右高正位右八字左逗点右肺门角侧位大部重迭右靠前左靠后密度无衡定标准肺门结构四、肺纹理放射状分布的树支状影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。主要是肺动脉。注意肺纹理的多少、粗细、分布及扭曲。第四节胸膜一般不显影斜裂右侧起第五后肋向前下止前肋膈角后2~3cm左侧起第四后肋向前下止前肋膈角后2~3cm横裂由右肺外缘向肺门水平行走约位于第四前肋间水平第五节纵隔位置上自胸廓入口下至膈肌前自胸骨后后至胸椎左右肺之间组成心脏大血管食管气管神经淋巴脂肪等分区九分法胸骨角与T4下肺门与T8前中后纵隔上中下纵隔纵隔分区第4胸椎第8胸椎上纵隔下纵隔中纵隔前中后第六节横膈位置胸腹腔之间形态圆顶状左右两叶正位内侧---心膈角外侧向下---肋膈角侧位前端---前肋膈角圆顶后向下倾斜---后肋膈角位置低深动度平静1---2.5cm深呼吸3—6cm膈肌肋膈角心膈角膈肌第四章基本病变X线表现概述:支气管阻塞改变肺部疾病基本改娈胸膜病变基本改变纵隔改变横膈改变诊断作用:如同疾病的症状和体征注意点:一种疾病有一个或多个基本改变同征异病同病异征第一节支气管阻塞性改变原因:肿瘤良性恶性异物炎症结核先天性狭窄肿大淋巴结压迫程度部分性-----肺气肿完全性-----肺不张阻塞性肺气肿

（obstructiveemphysema)活瓣吸气时气体受阻不明显呼气时气体受阻明显--气体滞留肺体积增大--肺大胞泡壁毛细血管受压细支气管炎症或痉挛---活瓣性狭窄X线表现弥蔓性1肺透过度增加2肺大泡3肺纹理粗细不均,扭曲4胸廓桶状5肋骨水平弥漫性肺气肿局限性1局部肺透过度增加2局部纹理分散3局部胸廓增大局限性肺气肿右上肺纤维空洞肺结核，左侧代偿性肺气肿。阻塞性肺不张

(obstructiveatelectasis)支气管完全性阻塞的结果阻塞后18~24小时血液吸收肺泡萎陷肺泡腔渗液一侧肺不张为主支气管完全阻塞一侧肺均匀一致密度增高胸廓塌陷肋间隙变窄纵隔向病侧移位病侧横膈升高健侧代偿性肺气肿X线表现各叶肺不张示意图左侧肺不张

肺叶肺不张右上叶右上叶密度增高水平裂上移气管右移中下叶代偿性气肿右上叶肺不张右上叶密度增高水平裂上移右上叶肺不张右上叶密度增高水平裂上移右上叶肺不张右中叶肺叶向内下移位水平裂下移.斜裂上移右心缘三角形影,右心缘模糊尖端指向肺门三角形影上下叶代偿性气肿右中叶肺不张右中叶肺不张右中叶肺不张

尖端指向肺门三角形影右中叶肺不张

右中叶肺不张

左上叶肺叶向前上移位上部密度较下部高肺尖透明征侧位边界清下叶代偿性气肿左肺上叶肺不张（肺癌）左肺上叶肺不张左肺上叶肺不张左肺上叶肺不张下叶肺叶向后内方向移位心缘部尖端指向肺门三角形影肺门下移上叶中叶代偿性气肿左肺下叶肺不张肺叶向后内方向移位，心缘部尖端指向肺门三角形影，肺门下移。右肺下叶肺不张肺段与小叶不张尖端指向肺门三角形影小叶性斑片状影南方医院第二节肺部基本病变渗出性病变增殖性病变纤维性病变钙化性病变空洞性病变空腔性病变肿瘤性病变渗出性病变（exudation)肺泡腔内渗出液代替了腔内气体浆液性及血性机体对急性炎症的反应见于肺炎结核X线表现1片状或大片状影，2密度中等、均匀3边缘模糊4治疗后1~2周内吸收渗出性病变左下肺片状影密度中等、均匀渗出性病变（结核）右上肺云絮状影渗出性病变右上肺大片状影

增殖性病变

以纤维母细胞,血管内皮细胞和组细胞增生为主,并有淋巴细胞,浆细胞浸润的慢性炎症X线表现1结节样、花瓣样影2边缘比较清楚，3密度比较高4动态变化缓慢5几个月甚至几年无变化增殖性病变(proliferation)两下肺结节样、花瓣样，边缘比较清楚，密度比较高纤维化病变(fibrosis)增殖性病变中纤维成分逐渐代替细胞成分病灶成分主要是纤维组织肺纤维病变可分为局限性和弥漫性局限性—肺结核慢性肺炎弥漫性—胶原病硬皮病类风湿病尘肺石棉肺原因不明X线表现：1线状索条状网状影2密度较高，3边缘比较清，4走行陡直纤维化病变两上肺线状索条状网状影密度较高，边缘比较清，走行陡直。钙化性病变(calcification)病理上属于变质性病变发生在退行性或坏死组织之中多见于肺内或淋巴结是病变愈合的表现形式或良性病变的表现X线表现形态多样性斑点状颗粒状结节状环状蛋壳状爆米花状密度高边缘清楚锐利钙化性病变（结核球）左上肺肿块内斑点状影密度高边缘清楚锐利钙化性病变右上肺颗粒状影，密度高边缘清楚锐利钙化性病变左肺钙化点空洞性病变(cavity)病变内组织出现坏死并经引流支气管排出后形成空洞。见于肺结核肺脓肿肺癌霉菌病等X线表现有三种虫蚀样空洞又称无壁空洞病理上是大片坏死组织内形成较小形状不同多个空洞洞壁为坏死组织表现为大片阴影区域内多个边缘不规则影多见于干酪性肺炎无壁空洞（干酪性肺炎）2薄壁空洞洞壁在1~3mm以内病理上空洞壁为纤维组织肉芽组织及干酪组织以纤维组织及肉芽组织为主X线表现圆形椭原形或不规则形环型影空洞壁内外光滑清楚周边无大片状影可有斑点状影多见于肺结核肺脓肿肺转移瘤后者很少见薄壁空洞（肺结核）厚壁空洞洞壁厚超过3mm多在5mm以上X线表现空洞外壁可清楚（结核、肿瘤）可模糊（结核、脓肿）空洞内壁不光滑模糊（结核）不规则（脓肿）壁结节（肺癌）厚壁空洞（慢性肺脓肿）厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞壁结节厚壁空洞（慢性肺脓肿）厚壁空洞

空腔(intrapulmonaryaircontainingspace)是原有的腔病理性扩大表现腔壁厚1mm左右腔周围无病变伴感染时腔内可见液体平面及周围斑片状影肺空腔（肺气囊肿）肺空腔肺空腔肺空腔肿块（mass）为组织异常增生形成的肿块表现块团状影单发或多发（转移瘤）密度均匀边缘光滑清楚瘤内可有钙化（良性）边缘比较模糊分叶毛刺瘤内有空洞（恶性）良性肿块（肺囊肿）恶性肿块（肺癌）肿块恶性肿块（肺癌）良性肿块（结核球）肺门的改变（一）肺门增大或缩小肺门增大单侧多见于肺结核肺癌淋巴结转移双侧多见于结节病淋巴瘤表现肺门球形或分叶状肿块需要正侧位胸片对照才能确定肺门缩小单侧或双侧肺门缩小,见于肺动脉先天狭窄先天性心脏病右肺门增大（肺癌）（二）肺门移位：一个肺叶不张或相邻两个肺叶不张、肺内广泛性增殖、纤维病变牵拉引起。多见月肺结核，支气管阻塞（癌性、炎性）

（三）肺门密度增高：右肺门上移（慢纤空TB) 胸膜病变胸腔积液pleuraleffusion胸腔内积聚过多液体（渗出性、漏出性、血液性、乳糜性），常见病因：肺结核、炎症、癌转移、外伤。系统病变表现之一。心肾疾病、血浆蛋白过低。游离性胸腔积液少量：（液量达300ml左右）表现：肋隔角变钝，透视下倾斜或转动病人体位可清楚显示液体。中量：表现下肺野大片密度均匀影,其上缘呈外高内低孤线影,形成此影的因素有胸腔负压,液体重力,肺组织弹性,液体表面张力,照片体位.胸腔积液（少量）胸腔积液（中量）右胸腔积液（中量）大量:表现：患侧肺野大部分密度增高仅有肺尖透明胸廓增宽,纵隔气管向对侧移位隔肌下降胸腔积液（大量）右侧肺野大部分密度增高胸廓增宽,纵隔气管向对侧移位，隔肌下降局限性胸腔积液液体积聚于胸膜腔某一局部包裹性积液叶间积液肺底积液纵隔积液包裹性积液（encapsulatedeffusion）脏壁层胸膜粘连使积液局限，好发于下部前、侧、后胸壁，切线位上呈半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。包裹性胸腔积液右下半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。叶间积液（interlobareffusion）积液局限于横裂或斜裂内，可单独存在或与游离胸腔积液同时存在，需要正侧位胸片全面观察表现为位于叶间裂部位的梭形影，边缘清楚，密度均匀。当游离液体进入叶间裂时，表现为三角形影，底向胸膜面。叶间胸腔积液积液局限于横裂内，表现为位于横裂部位的梭形影，边缘清楚，密度均匀。叶间积液（水平裂）叶间积液（水平裂）肺底积液（subpulmonaryeffusion）积液位于肺底与隔肌之间，右侧多见，假隔肌升高，隔肌顶部外移，卧位时液体流出，肺野密度增高，隔肌位置正常。左侧肺下积液左假膈肌升高，膈肌顶部外移右假膈肌升高，膈肌顶部外移卧位时液体流出，肺野密度增高，膈肌位置正常。右侧肺下积液立位右侧肺下积液仰卧位纵隔包裹积液

（mediastinalencapsulatedeffsion）

积液位于纵隔胸膜内，表现为纵隔旁三角形影，底在下。气胸及液气胸气胸（pneumothorax）液气胸（hydropneumothorax）气胸（pneumothorax）空气进入胸膜腔多见于穿通伤手术穿刺人工气胸肺大疱破裂等

X线表现直接征象---肺组织受压，其受程度与气体量多有关，少气胸带区透光度大，内无肺纹。气胸带的宽窄决定于气体量的多小，大量气胸时，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影间接征象----纵隔、横膈移位。左侧气胸左肺组织受压少气胸带区透光度大，内无肺纹，内带为压缩的肺呈密度均匀软组织影。右侧气胸内无肺纹理液气胸（hydropneumothorax）胸腔内液体和气体同时存在多见于支气管胸膜漏、外伤、手术后及胸腔穿刺后。表现：立位片可见横惯胸腔的气液平右侧液气胸立位片可见右横惯胸腔的气液平。液气胸气液平右侧液气胸右第6肋缺如胸膜增厚、粘连、钙化

（pleuralthickening，adhesionandcalcification）

多见于炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化局限性---肋膈角变钝，膈肌运动轻度减弱。广泛性---肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄

胸膜增厚、粘连和钙化右广泛性肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄右胸膜增厚、粘连和钙化胸膜增厚、粘连纵隔改变形态增宽脓肿血肿肿瘤气肿位置移位胸腔积液肺巨大肿物肺气肿肺不张摆动（透视下）纵隔增宽纵隔增宽纵隔右移膈肌改变形态粘连膨出肿块平直位置上移下移运动减弱消失矛盾运动右波浪膈第五章气管、支气管疾病先天性气管、支气管狭窄

先天性气管狭窄是因气管软骨环发育异常所致，可能与前肠分隔气管和食管不均有关。先天性气管、支气管狭窄可合并肺发育不良等畸形。本病可分为二型：一、局限性狭窄：狭窄段短，为环形或新月形隔膜，也可为纤维索带，其余部分管腔正常。二、弥漫性狭窄：气管狭窄从气管上端开始至分叉部并逐渐变重，气管分叉部比正常人低，主支气管呈接近水平位置。

临床症状出生后呼吸困难，有喘鸣音，上呼吸道反复感染。X线表现胸部平片表现为两肺气肿，透过度加大、肋间隙宽、膈肌低平，有时肺内有斑片状炎性实变阴影；在侧位胸片气管狭窄可显示。气管断层显示狭窄最为理想，可显示狭窄形态程度和部位，局限性气管狭窄多发生在气管下段。先天性支气管囊肿

（congenitalbronchialcysts)1单发性支气管囊肿2多发性支气管囊肿为胚胎时期支气管发育异常。病理上囊壁较薄，内充满粘液。有腺体、软骨、弹力纤维和平滑肌。不与支气管相通伴感染时，内含气体和液体肺囊肿慢性支气管炎

（chronicbronchitis)

气管、支气管粘膜及其周围组织慢性非特异性炎症。

慢性进行性咳嗽连续两年以上，每年连续咳嗽、咳痰3个月，并除外全身及肺部其它疾病。发病率约4%，尤以老年人多见，50岁以上者可高达15%。

支气管粘膜杯状细胞增生，腺体肥大，分泌物增多、粘稠，粘膜水肿、充血、上皮细胞萎缩，脱落，鳞状上皮化生。弹力纤维破坏，管腔相对变细。本病常合并肺炎症、肺气肿、肺大泡，继发性肺心病。

病理改变临床表现咳、痰、喘为主要症状，咯血少见。冬季发病较多，有并发症时症状加重。X线表现

（一）

两肺纹理增多、粗、扭曲、模糊，可有管状阴影(双轨征)和杵状影，网状和小囊状阴影。有显著肺气肿时纹理反而减少、稀疏、纤细。(二)肺透过度不均匀或普遍增加，膈肌平直，桶状胸廓。菲薄线状边缘的肺大泡。气管呈军刀样改变。(三)两中下肺常并有斑片状或完全实变阴影，发生肺不张时，肺体积缩小。(四)胸膜增厚，膈面胸膜粘连。肺动脉增宽，肺门影增大，肺源性心脏病。慢性支气管炎（及肺气肿）慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症

(bronchiectasis)

指支气管内径的异常增宽，为空腔性病变；少数为先天性，多数为后天性。先天性包括Katagener综合征、免疫球旦白缺乏、肺囊性纤维化先天性异常因素。后天性继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化、胸膜增厚等。好发于两肺下叶、左舌叶和右中叶。

病理及临床表现

先天性的有管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如。继发性的有上皮脱落、管壁炎细胞浸润、肿胀，周围有纤维组织增生。咳嗽、咯多量臭味的脓痰和痰中带血到大量成百毫升的咯血为三大主要症状。伴感染时可发热。X线表现

(一)平片：1.约10%病人胸部平片无明显异常改变。2.肺纹理增粗、模糊，集拢和排列紊乱，可见双轨征或蜂窝状阴影。类圆形透光区，0.5～3cm大小，内可有小液平。3.肺不张和支气管扩张同时存在，多见于中叶，呈狭长三角形阴影，尖端连在肺门。4.继发感染时可有斑片状或大片状实变阴影，边缘模糊。(二)体层摄影

用于检查有可疑支气管扩张病人，往往发现扩张的存在。管腔粗细不均，柱状和集拢。

(三)支气管造影

是确诊支气管扩张的存在，并显示其大体病理、病变类型和分布范围。1.柱状：扩张的支气管近端与远端宽度相似，呈柱状，或远端稍大，末端截断，远端分支不易充盈造影剂。2.囊状：病变支气管扩张呈囊状，严重者可呈葡萄串状。3.静脉曲张状：病变支气管粗细不均，管腔形态不规整支气管扩张症

平片两下肺纹理增粗、模糊，集拢和排列紊乱，可见蜂窝状阴影。类圆形透光区。支气管扩张症支气管造影柱状评价胸部平片对本病诊断有一定限度，如临床有咯血和反复肺部感染疑有本病时，应作支气管造影或CT确定诊断。气管支气管异物

（foreignbodiesintracheaandbronchus)

气管、支气管异物以5岁以下幼儿最为多见，较大异物停留于喉或气管，较小异物停留于支气管。下叶较上叶多见、右侧较左侧多见。异物可为透X线的植物性花生米、果核、豆粒等。也可以是不透X线的金属性钉、针、硬币、钮扣等。

病理及临床表现呼吸道的完全性阻塞或活瓣性阻塞(呼气性或吸气性)和异物对气管、支气管粘膜刺激、损伤引起的充血、水肿、溃疡、肉芽组织增生或纤维组织增生。剧烈刺激性咳嗽，胸痛，呼吸困难和青紫。甚至窒息。X线表现

一、直接征象：为金属性异物。胸片上可显示异物大小、形态和停留部位，并根据形态判断为何种异物。密度较低异物可通过高千伏正位、斜位摄片或断层显示气柱的不连续。二、间接征象：(一)阻塞性肺气肿：见于活瓣性阻塞，两肺、一侧肺或肺叶性透过度增加，肺纹理变细、分散。气管异物活瓣阻塞，吸气时心影增大，膈肌升高，呼气时心影变小、膈肌下降。这种改变与正常呼吸的心、膈影变化相反。

(二)纵膈摆动：呼气性活瓣阻塞，呼气时纵隔向健侧移位，吸气时回复正常位置。吸气性活瓣阻塞、吸气时纵膈向病侧移位，呼气时纵膈回复正常位置。间接征象（三)阻塞性肺炎：阻塞时间较短，表现为斑片状阴影及肺纹理增粗、集拢和模糊。(四)阻塞性肺不张：阻塞时间较长，见肺体积缩小，呈密度均匀增高的阴影。气管支气管异物

支气管异物(间接征像）第六章肺部疾病第一节

先天性肺发育异常

肺膈离症

(pulnonarysequestration)

肺膈离症又称支气管肺膈离症，是一种肺的先天性发育畸形。指一部分肺组织与正常肺组织分离，不接受肺动脉的供血，只接受体循环的异常血管供血。可分为肺叶内和肺叶外两型，以前者多见。多见于左下叶。

病理及临床表现胚胎期肺动脉发育不全，部分肺组织仍接受体循环供血，并与正常肺脏分隔。肺叶内型与正常肺叶同一脏层胸膜，肺叶外型有独立的脏层胸膜。无症状，体检时偶然发现。合并感染时，有发热、胸痛、脓痰或咯血。X线表现

(一)平片：1.下叶基底段或脊柱旁沟的圆形、椭圆形阴影，边缘清，密度均匀，伴感染时边缘模糊，与支气管相通时呈含气液平的囊肿样阴影。2.病变阴影与膈肌关系密切。3.断层可见条索状的供血动脉。对诊断有重要意义。四、评价平片可发现病变，但见特殊诊断意义征象；断层可显示供血动脉，有一定诊断意义。主动脉造影和MRI是确诊的有效方法，并为外科手术治疗提供方便。肺膈离症肺膈离症肺动静脉痿

(arteriovenousfistulaofthelung)

又称肺动静脉畸形，多为先天性，少数为外伤累及血管引起。为动脉静脉直接相通引起血流短路。动静脉之间为扩张呈囊状或迂曲扩张的异常血管。输入血管多为肺动脉，有的为支气管动脉或肋间动脉。输出血管为肺静脉。单纯型者输入和输出血管各为一根，其间有瘤样扩张血管或蚓团状血管.活动后呼吸困难，紫绀、胸痛、杵状指，听诊可有“心外”血管性杂音，部分病人无症状.一、X线表现

(一)平片1.圆形或其圆形阴影，多见于下肺，多数为单发；1cm至数cm大小，边缘清或有分叶，密度均匀。2.断层可显示阴影与肺门之间有粗大的输入和输出血管影，此征象有一定诊断意义。3.透视下可见搏动，Mueller或Valsalva试验阴影大小可发生变化。(二)肺动脉造影1.显示输入和输出的血管及其根数，显示囊状或迂曲扩张的血管影。2.可显示平片不能发现的小动静脉痿。3.静脉提前显影。肺动静脉痿

肺动静脉瘘肺动静脉瘘第二节肺部炎症大叶性肺炎

(lobarpneumonia)

是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎双球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。

病理分为四期：一、充血期，肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气。由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多见，以轻症或或不典型病例多见。临床表现临床以寒战、高热、胸痛、咳嗽、铁色痰为特征。血白细胞总数和中性白细胞明显增高。影像表现晚于临床症状。X线表现

(一)充血期：常无明显X线征象，仅有肺纹理增粗，病变区肺透过度略低。

(二)实变期：1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。2.密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象。3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。

(三)消散期：病变阴影密度减低，不均匀，呈散在斑片状；肺纹理增粗、模糊，吸收不全者可残留纤维索条瘢痕或形成机化性肺炎。大叶性肺炎

大叶性肺炎右中肺实变密度均匀，肺纹不能显示，靠水平裂面边缘清晰，其余边缘模糊。支气管肺炎

(bronchopneumonia)

又称小叶性肺炎，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者。以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张。有发热、咳嗽、泡沫粘痰，重者有呼吸困难或紫绀。X线表现

一、两肺纹理增粗、模糊。二、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合成大片状。整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见。三、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性炎变难以区别。亦可有小叶性肺气肿。四、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液。支气管肺炎

两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清。克雷白杆菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)

亦称肺炎杆菌性肺炎，由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。多见于老年人、营养不良、慢性洒精中毒、已有支气管肺疾病和全身衰竭患者。以肺上叶多见。约占细菌性肺炎2%左右，但病死率高达30%。病原菌属革兰氏阴性杆菌，有夹膜。经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性实变，渗出液粘稠。易引起肺组织坏死、液化、形成单个或多发性空洞。易累及胸膜或心包，有纤维素性或浓性积液及粘连。病灶纤维组织增生活跃，易出现机化。起病急剧。高热、畏寒、胸痛、咳嗽，痰多粘稠，灰绿色或血痰。确诊有赖于痰细菌学检查。X线表现

一、大片状肺大叶或小叶实变阴影，密度均匀，有透明区或多发性蜂窝状肺脓肿。二、亦可表现为小叶性融合阴影，边缘模糊，密度不均匀。三、病变肺叶体积增大，叶间裂下坠。四、本病与其它细菌性肺炎表现相似，以影像学表现作鉴别诊断较难。病毒性肺炎

(viralpneumonia)

由腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起，除流感病毒肺炎见于成人外，其余病毒肺炎多见于小儿。

病理：变化常不一致，部分为间质性肺炎，部分为肺泡性肺炎。细支气管、小叶间隔、肺泡壁充血、水肿，以单核细胞和淋巴细胞为主的炎性浸润，肺泡内含少量浆液。严重病例可出现非化脓性渗出物，透明膜形成和出血，引起肺泡实变，甚至出现坏死性支气管炎或坏死性支气管肺炎。

临床：表现为发热、咳嗽、嗜睡，可有实变体征，血白细胞无明显增高。X线表现一、肺纹理增粗、模糊，为支气管炎及其周围炎的表现，以腺病毒肺炎表现最明显。二、小结节阴影，多分布于两中下肺野内中带，病灶大小约4～8mm，病灶边缘模糊，常为腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻诊病毒肺炎的表现。三、斑片状影，为小叶性肺泡炎表现，多数病灶相互重迭表现为密度不均匀斑片状模糊阴影，多分布于两肺中下野中内带。

四、大叶状阴影，由小叶性肺泡炎融合而成，至大片状模糊阴影，病变占据一个肺段或次肺段多见，大叶者少见，多位于两肺中下野。五、肺气肿，病变相邻肺野可见明显的肺气肿，以腺病毒肺炎多见。六、叶间胸膜反应性增厚及少量胸腔积液。支原体肺炎

(mycoplasmalpneumonia)

是由肺炎支原体引起的呼吸道感染，散发或小流行。占各种原因引起的肺炎的10%，占非细菌性肺炎的1/3以上。常于秋季发病，儿童和青年人居多。

病理及临床表现以间质性炎症为主，支气管、细支气管粘膜及其周围肺泡间隔充血、水肿，多核炎细胞浸润，侵及肺泡时引起浆液性渗出。临床症状多较轻，可有低热、疲乏、胸闷、头痛，病后2～3周血冷凝集试验比值较高。 X线表现一、肺纹理增粗、模糊，同时与网状阴影并存，提示有间质性炎症。二、可有单或多灶性密度较淡斑片状阴影，呈肺段性分布。多见于下肺；有的表现为自肺门向肺野外围伸展的扇形阴影，外缘逐渐变淡。占一个肺叶的支原体肺炎少见。三、一般在1～2周内吸收，长者可达4周左右。四、本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、过敏性肺炎及浸润型结核相鉴别。

支原体肺炎

过敏性肺炎

(allergicpneumonia)

机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症。又称吕弗留综合征(LofflerSyndrome)。过敏源可为花粉、寄生虫毒素、霉菌孢子、鸽子粪及某些药物。基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎，嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿。症状多数较轻微，可有轻咳、低热、全身不适。不经治疗可自行消退。以肺游走性阴影及周外血内嗜酸细胞增高为其特征。X线表现一、肺纹理增粗、模糊，伴有线状、网状阴影及颗粒状病灶。位于两下肺野或者中下肺野。二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，常多发，呈游走性，数日内一处病灶吸收，另一处出现新发病灶。四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别。

过敏性肺炎（游走性）

间质性肺炎

(interstitialpneumonia)

是肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。炎症主要累及细小支气管壁、周围组织及肺泡壁。为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现肺不张或肺气肿。临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、紫绀等，但体征较少。X线一、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野。二、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状，可伴有小点状阴影。三、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。四、细小支气管梗阻引起弥蔓性肺气肿或肺不张表现。五、消散较实变性炎症慢，慢性病例可导致肺间质纤维化

。放射性肺炎

(radiationpneumonia)大剂量放射治疗胸部恶性肿瘤后引起肺组织损伤，是胸部放射治疗的常见并发症。为非化脓性炎症，肺泡壁和细支气管粘膜水肿，增厚，上皮脱落，肺泡内浆液纤维性渗出物，间质水肿、增宽，晚期出现肺萎缩，纤维结缔组织增生。临床表现与病变范围有关，可有咳嗽、胸痛、气短，有的无明显症状。

X线(一)与放疗部位相一致的片状密度较高阴影，边缘相对比较清楚，有时可见支气管气象。(二)随时间推移，病变密度逐渐增高，不均匀。其内可见网状及纤维索条状阴影。周边有较粗索条状影。(三)病变体积逐渐缩小，相邻肺野可有肺气肿。(四)横膈升高，纵膈向病侧移位，胸膜增厚及粘连。(五)本病需与其它急、慢性肺炎、肺结核鉴别，结合临床病史作出诊断并不困难。

放射性肺炎

右肺与放疗部位相一致的片状密度较高阴影，边缘相对比较清楚，放射性肺炎

吸入性肺炎

(inhalationpneumonia)

由呼吸道吸入某种物质引起的肺部炎症性病变。多见于婴幼儿、昏迷病人及老年人。被吸入物可为呕吐物、羊水或胎粪、油脂类物等。

病理：因吸入物不同而有差异。吸入呕吐物，盐酸刺激性强，引起急性肺水肿。吸入羊水或胎粪时，引起气道的机械性阻塞而出现肺气肿或肺不张。吸入油脂类物时，脂肪酸对肺组织造成严重的炎性反应，导致出血性支气管肺炎和显著的间质性炎性改变。

临床：有呛咳、气急、紫绀和面色苍白等，一般体征较少。X线表现一、吸入呕吐物者有两肺普遍性纹理增粗，中下肺内中带伴有密度较淡的云雾状阴影，形似蝶翼状，由肺门区向外逐渐伸展。亦可表现与体位有关的局部淡薄阴影。二、吸入羊水或胎粪时，肺纹理增粗，肺门浓密，不同程度肺气肿或肺不张。中下肺野见较淡斑片状阴影，以下肺较密集，边缘模糊。三、吸入脂类物者，肺纹理明显增粗、模糊，中下肺野有斑片状阴影，密度较高，边缘模糊，常累及一个或多个肺段，肺门影可增大。四、吸入性肺炎不具备特异性征象，结合病史和临床表现可作诊断。

肺炎性假瘤

(inflammatorypseudotumor)

是肺内非特异性炎性肉芽肿，增生的组织形成瘤样块团。可发生在肺的任何部位，大小以3～5cm者多见。

病理按炎性假瘤的细胞成分多少可分为五型：一、组织细胞增生型；二、硬化性血管瘤型；三、淋巴细胞型；四、浆细胞型；五、乳头状增生型。

临床有或无明显急性炎症病史，有症状者为轻咳、痰少，血痰者少见，有的无任何临床症状X线表现

(一)肿块大小：肿块3～5cm者多见，多为单发，少数可为多发。

(二)肿块形态：多数为圆形或椭圆形，少数为不规则型。

(三)肿块边缘：部分清楚，部分模糊，少有分叶，周边常有数条粗条状阴影。

(四)肿块密度：密度中等，较均匀，有时密度可不均匀。(五)胸膜改变：胸膜增厚或粘连较多见。肺炎性假瘤

肿块形态为椭圆形，肿块边缘清楚密度中等，较均匀。肺炎性假瘤慢性肺脓肿右上肺脓肿右上肺片状影及空洞第 三节

肺结核(pulmonarytuberculosis)

由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，为常见病，肺部病变可能为身体多个脏器病变的一个部分。

病理及临床表现

病理变化比较复杂，机体免疫力、细菌的致病力直接影响到病变的性质、病程和转归。基本改变包括渗出、增殖或两种病变可相互转化；混合存在。如病变恶化则发生干酪样坏死，液化、空洞和播散。经过治疗可通过病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等方式愈合。

临床有咳嗽、咯血、胸痛、发热、疲乏、食欲减退及消瘦。分为五种类型：一、原发型(Ⅰ型)；二、血行播散型(Ⅱ型)；三、浸润型(Ⅲ型)；四、慢性纤维空洞型(Ⅳ型)；五、胸膜炎型(Ⅴ型)。分三个病期：

一、进展期新发活动病灶；病灶增大增多；新发空洞或空洞增大痰菌阳性。二、好转期病灶有吸收；空洞缩小，痰菌连续三个月阴性。三、稳定期病灶无活动性，空洞闭合，痰菌阴性连续半年以上；有空洞，痰菌阴性连续一年以上。X线表现

(一)原发型(Ⅰ)为初次感染结核，多见于儿童或青年。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下形成1～2个急性纤维素性肺泡炎，即原发病灶。病变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延。引起淋巴管和淋巴结炎。1.原发综合征(primarycomplex)

(1)上肺下部或下肺上部于胸膜下圆形、类圆形密度较淡、边缘较模糊的原发病灶阴影。病灶可大可小，大者为一肺段甚至更大。(2)纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大，以右气管旁和右肺淋巴结增大多见。(3)原发病灶与肺门淋巴结之间的淋巴管炎表现为索条状较高密度阴影。(4)原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成典型征象，称为哑铃征或双极现象。(5)原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎掩盖(6)原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。原发综合征右下肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成典型征象，称为哑铃征或双极现象。2.胸内淋巴结结核(tuberculosisofintrathoraciclymphnodes)(1)气管旁或肺门淋巴结增大，原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示。(2)以右侧气管旁增大淋巴结多见，一侧肺门增大较双侧增大常见。(3)增大的淋巴结边缘清楚肿瘤型。

(4)增大的淋巴结边缘模糊炎症型。肿瘤型和炎症型可相互转化。(5)多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状。(6)增大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张。(7)可引起血行或支气管播散。胸内淋巴结结核肺门淋巴结增大，原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示(二)血行播散型(Ⅱ)结核杆菌来源于原发型肺结核或身体其它器官结核病变，结核杆菌进入血循环播散至两肺。菌量大一次或短期内多次侵入而引起急性粟粒性肺结核；菌量少在较长时间内多次侵入引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。可有低热、盗汗、咳嗽、咯血、乏力和消瘦。.1急性粟粒性肺结核(acutemiliarytuberculosis)(1)X线表现出现晚于临床症状。(2)早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。(3)两肺从肺尖至肺底均匀分布、密度相似、大小一致的粟粒样结节；即“三均匀”特征。(4)结节边缘较清楚，如结节为渗出性或结节融合时边缘可模糊。(5)正常肺纹理被密集结节遮盖而不能显示。(6)可有肺门或纵隔淋巴结增大。急性粟粒性肺结核两肺从肺尖至肺底均匀分布、密度相似、大小一致的粟粒样结节；即“三均匀”特征。2.亚急性或慢性血行播散性肺结核起病不明显，多见于成年人。病灶多以增殖为主。(1)病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均匀，锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野为主。(2)病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在。(3)结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结节密度高，边缘清楚，可有部分纤维化或钙化；其下方可见增殖性病灶或斑片状渗