心律失常(原版)

小儿恶性心律失常的诊断、鉴别诊断和治疗方法（一）阵发性室上性心动过速（二）室性心动过速（三）心室扑动与心室颤动（四）心脏停博

主讲人：李亚蕊（一）阵发性室上性心动过速一、病因二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、鉴别诊断六、治疗七、预防

阵发性室上性心动过速：指异位激动在希氏束

以上的心动过速。（1）本病是小儿最常见的异味快速心律失常，发病率约占1/25000。（2）可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。（3）可呈阵发性、反复性，少数呈持续性。（4）表现为突然发作和骤然停止。

发作持续时间可短暂数秒、数分，也可长达数小时，一般较少超过2~3天。发作频数也因人而异，可一生仅发作1次，亦可一日发作数次。【病因】多数患儿心脏结构正常，原因不明。部分由先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心脏外科手术引起。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心导管检查等诱发。多数认为由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律。【临床表现】

症状与是否伴有心脏疾病、心肌的状态及发作持续时间有关，严重者可出现低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克。【临床表现】小儿常突然烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细微等，时间长者可出现肝进行性增大，少数肺部可出现啰音。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快至160~300次/分，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率绝对规则为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。【辅助检查】（一）X线检查取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。部分出现心影增大，伴或不伴肺水肿征象。一般在转为窦性心律后心影恢复正常。

【辅助检查】（二）心电图检查P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认。P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。【诊断】依据临床表现与心电图特点即能做出诊断。诊断流程图：发作性烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细弱细致体格检查（重点心脏听诊）常见12导心电图

室上速其他检查：X线、2-DE等24小时动态ECG

【鉴别诊断】

在新生儿期需与窦性心动过速相鉴别，后者R-R间期不绝对规则。若QRS增宽还应与室性心动过速相区别，后者心律多不齐，心音强弱不一，P波与QRS波无固定关系

【鉴别诊断】

1、窦性心动过速

与室上性心动过速的鉴别项别室上性心动过速窦性心动过速病史既往有反复发作史多由哭闹、发热、运动、缺氧引起心率心率快而匀齐，心率多在20次/分左右心率快，有时有窦性心律不齐，心率<160~180次/分刺激迷走神经可使发作突然停止仅使心率减慢心电图P波显示不清楚或形态变异，R-R间期均匀正常窦性P波，R-R间期不均匀

【鉴别诊断】

2、室性心动过速

与室上性心动过速的鉴别项别室上性心动过速室性心动过速病史常有反复发作，多无器质性心脏病史较少反复发作，多在严重心脏病的基础上发生查体心率快而匀齐，心音强度一致，颈静脉搏动与心率一致心率多<230次/分，不匀齐，心音不一致，颈静脉搏动与心率不一致刺激迷走神经有效无效心电图P-R间期正常，QRS波正常P波形态异常，发作开始可先有房性或交界性早搏QRS波宽大畸形，P波消失或呈房室分离【治疗】

1、兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病、无明显心衰者可先用此方法刺激咽部，以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐及使患儿深吸气后屏气。如无效时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。婴儿由于极易出现心力衰竭，重者可致心源性休克，故发作时应做紧急处理，兴奋迷走神经的疗法在婴儿多无效。

【治疗】2、药物治疗

（1）

洋地黄类药物

适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。以地高辛为首选。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。

【治疗】（1）

洋地黄类药物（2）β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安），静注，0.1mg/kg/次，加葡萄糖液静脉缓注。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。【治疗】（1）

洋地黄类药物（2）β受体阻滞剂（3）维拉帕米

选择性钙离子拮抗剂。0.1~0.2mg/kg（总量<5mg），静脉缓注，转律后及停止注射，无效时10分钟后再注射一次。

不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。

1岁以下少用。【治疗】（1）

洋地黄类药物（2）β受体阻滞剂（3）维拉帕米（4）去甲肾上腺素：

剂量为0.01mg/kg，静脉推注，若无血压明显升高，5分钟后可加倍剂量。必须排除心、肾、血管疾患才能应用。【治疗】3、食管调搏

起搏导管尖端经食管置于左心房后面，超速起搏控制心律。4、直流电击转律

通常婴儿用0.25J/kg，转律后可静脉推注洋地黄。切忌在电击转律前使用洋地黄，避免心室颤动的发生。5、射频消融术

药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型考虑使用此方法。【预防】多数患儿仅发作1次，若发作1~2次者可长期服用地高辛维持量6个月~1年。对反复发作患者，可选用地高辛加普萘洛尔。对预激综合征引起的室上性心动过速用普萘洛尔加奎尼丁。（二）室性心动过速一、病因二、临床表现三、辅助检查四、诊断及鉴别诊断五、治疗六、预防室性心动过速：是指起源于希氏束分叉处

以下的3~5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。【病因】可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。但不少病例其病因不易确定。【临床表现】与阵发性室上性心动过速相似，但症状比较严重。小儿烦躁不安、脸色苍白、呼吸急促。

年长儿可主诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭等。发作短暂者血流动力学的改变较轻；

发作持续24小时以上者则可发生显著的血流动力学改变。体格检查发现心率增快，常在150次/分以上，节律整齐，心律整齐，心音可有强弱不等现象。【辅助检查】心电图特征:（1）心室率常在150~250次/分之间，QRS波宽大畸形；（2）T波方向与QRS波主波相反。P波与QRS波之间无固定关系；（3）Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形性室速；（4）心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。

【诊断及鉴别诊断】

心电图是诊断室性心动过速的重要手段，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别比较困难，必须综合临床病史、体格检查、心电图特点、对治疗措施的反应等仔细加以区别。

室上性心动过速伴室内差异性传导：常发生于无明显器质性心脏病患儿，一般情况相对较好，有反复发作史，刺激迷走神经可终止发作。心电图T波中可发现P波，QRS呈右束支阻滞型，R-R匀齐，心率多>200次/分。【治疗】室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展成心室颤动，致心脏性猝死。利多卡因0.5~1.0mg/kg静脉滴注或缓慢推注。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律[1~2J/(s·kg)],转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。对多型性室速伴Q-T间期延长者，如为先天性因素，则首选β受体阻滞剂，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类药物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙基肾上腺素，必要时可试用利多卡因。治疗流程图：

室速治疗一般治疗；病因治疗(手术治疗：心肌浦肯野细胞瘤)

药物治疗急性重症病例：同步直流电击复律

利多卡因美西律、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔、异丙肾上腺素、胺碘酮

射频消融治疗（三）心室扑动与心室颤动一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗

心室扑动与心室颤动：是最严重的心律失常，起源于心室内单个或多个异位节律点引起激动局灶性折返，心室肌不协调地收缩，不能有效泵血。【病因】1.药物

洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素中毒等。2.病理

心肌炎、风心病、完全性房室传导阻滞、先天性长Q-T间期综合征、心脏导管检查及手术等。【临床表现】突然意识丧失；心跳、呼吸停止；脉搏消失；血压测不到。【诊断】1、心室扑动

心电图表现：

①QRS波与T波相连但无法区分，呈现规则、快速、连续的大幅度正弦曲线状波。

②频率150-250/分。2、心室颤动

心电图表现：

①QRS波与T波完全消失，呈现不规则、形状各异的颤动波。

②频率250-500/分。【鉴别诊断】心室扑动与室性心动过速的鉴别：心动图差异心室扑动室性心动过速P波消失有时可见较慢的窦性P波QRS波被正弦样曲线取代，匀整清楚，不十分匀整QRS之间等电位线无有QRS波与T波无法区分可以分清【治疗】1、胸骨中线拳击

可产生5Ws的电能，终止心室折返激动。2、直流电击复律

除颤前如颤动波较弱，可心内注射肾上腺素0.3-1mg使颤动波变粗，然后采用非同步直流电击除颤。3、药物

静脉推注利多卡因、溴苄胺、苯妥英钠等。4、对因及对症治疗

进行生命支持。【室颤小结】

心室颤动（简称室颤）为QRS-T波群消失，呈现不规则的、形状和振幅各异的颤动波，频率在150-500次/分。患儿如不迅速恢复有效心搏则死亡，胸前区重击有时可恢复窦性心律。抢救应人工通气下胸外按摩，直流除颤。如除颤无效或室颤复发，可静脉应用溴苄胺托西酸盐，然后再予除颤。异丙肾上腺素是最后可用的方法。室颤恢复后应寻找基础病因，应常规测量QT间期排除QT间期延长综合征。除了有明显可逆性原因外，一般均应做电生理检查。如为WPW综合征，应予消融。如为原因不明或为非可逆性原因引起，应予安置ICD预防猝死。心脏停博一、心电图二、临床表现三、分型四、诊断五、鉴别诊断六、急救七、救治措施心脏停搏是指心脏射血功能突然终止。导致心脏停搏的病理、生理机制，最常见的是室颤，是心律失常的一种，约占全部冠心病的20%,死亡率高。【心电图】心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。【临床表现】①心音消失、脉搏摸不到、血压测不出。②意识突然丧失、四肢抽搐，心脏骤停5~10秒，患者产生晕厥，停搏15~20秒，突发意识丧失，全身性抽搐，患者即昏迷。③呼吸断续，叹息样，随后停止，多在停搏后20~30秒。④心脏停搏患者出现昏迷，发生在心脏停搏后30秒。⑤心脏停搏患者瞳孔散大多在心脏停搏后30~60秒出现，1~2分钟后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。

【分型】

临床上根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动

（2）心电一机械分离

（3）心室停搏（伴或不伴心房静止）：【诊断】1.首先判别病人是否已神志不清。2.判别颈动脉搏动是否消失，若消失，即说明心跳已停止。。3.心跳停止后病人神志不清，可有短暂的抽搐，随即四肢软瘫，但呼吸不一定立即停止，可有数次奋力呼吸（俗称“倒气”）。因此，神志不清，只要摸不到颈动脉搏动，就可判定心脏停止跳动。4.结合临床表现。

【鉴别诊断】

心室静止与心脏停搏(或称全心停搏)需鉴别，有下列不同：1.心室静止发生在高度或三度房室传导阻滞的基础上，而心脏停搏是发生在各种致命性心律失常、各种器质性心脏病及各种