药理学完整知识利尿药

关于药理学完整知识利尿药第一页，共五十八页，2022年，8月28日利尿药的概念尿液生成的机理及利尿药的作用原理（第一节）分类及药物（第二节）

高效利尿药呋塞米中效利尿药氢氯噻嗪低效利尿药氨苯蝶啶、螺内酯内容提要第二页，共五十八页，2022年，8月28日利尿药：直接作用于肾脏，增加水和电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+）排泄，使尿量增加的药物。临床上用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等非水肿性疾病的治疗。利尿药的概念第三页，共五十八页，2022年，8月28日肾脏解剖图第四页，共五十八页，2022年，8月28日肾小球滤过（原尿）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌（终尿）尿的生成过程第一节利尿药作用的生理学和药理学基础第五页，共五十八页，2022年，8月28日（一）肾小球的滤过180L1~2L动脉血入球小动脉肾小球出球小动脉肾血管外毛细血管静脉静脉血滤过血浆中一部分水、无机盐、葡萄糖、尿素原尿中的大部分水、一部分无机盐、全部葡萄糖肾小囊肾小管原尿终尿重吸收①②严重心衰或休克时，发挥利尿作用（氨茶碱、多巴胺）第六页，共五十八页，2022年，8月28日近曲小管髓袢集合管皮质（二）肾小管和集合管的重吸收远曲小管髓质肾小球终尿通往输尿管肾单位

肾小体

肾小管

肾小球

肾小囊

近曲小管

髓袢

远曲小管

第七页，共五十八页，2022年，8月28日1.近曲小管重吸收原尿中60～70%的Na+。水、Cl-被动重吸收。Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。第八页，共五十八页，2022年，8月28日

近曲小管的离子转运因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（－）CA：碳酸酐酶ATPNa＋、K＋-ATP酶弱效利尿第九页，共五十八页，2022年，8月28日2.髓袢降支细段该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透。尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。第十页，共五十八页，2022年，8月28日3.髓袢升支粗段重吸收原尿中的30～35%的Na+，不伴水的重吸收。存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。第十一页，共五十八页，2022年，8月28日髓袢升支粗段的离子转运S同向转运蛋白离子通道第十二页，共五十八页，2022年，8月28日肾对尿液的稀释和浓缩肾对尿液的稀释功能：当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。肾对尿液的浓缩功能：由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素ADH

（加压素）的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。第十三页，共五十八页，2022年，8月28日髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高渗髓质H2OH2OH2OH2O高渗髓质皮质低渗ADH第十四页，共五十八页，2022年，8月28日髓袢升支粗段的离子转运呋塞米强效利尿：肾的稀释功能肾的浓缩功能第十五页，共五十八页，2022年，8月28日HO2HO2Na+Na+近曲小管降支髓袢升支粗段Na+Cl+KNa+远曲小管集合管髄质等渗低渗H2OH2OH+H+第十六页，共五十八页，2022年，8月28日4.远曲小管重吸收原尿中的5～10%的Na+。存在Na+-Cl-同向转运蛋白，将Na+、Cl-同向转运至细胞内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素（PTH）调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。第十七页，共五十八页，2022年，8月28日远曲小管初段的离子转运噻嗪类中效利尿第十八页，共五十八页，2022年，8月28日5.集合管重吸收滤液中2～5%的Na+。主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换，受醛固酮的调节：①促进H+-Na+交换。②促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。③激活Na+泵，促进K+-Na+交换。只有在抗利尿激素存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。第十九页，共五十八页，2022年，8月28日5.集合管H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+低效利尿第二十页，共五十八页，2022年，8月28日(三）利尿药的分类高效利尿药作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。常用药物：呋噻米、布美它尼、拖拉塞米、依他尼酸、阿佐塞米等。中效利尿药低效利尿药作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。主要的药物有噻嗪类（氢氯噻嗪等）和噻嗪样利尿药（氯噻酮、吲哒帕胺等）。作用于远曲小管末端和集合管，抑制K+、Na+交换而产生弱的利尿作用。包括Na+通道阻滞药（氨苯蝶啶、阿米洛利）和醛固酮受体拮抗药（螺内酯）；抑制近曲小管碳酸酐酶（乙酰唑胺）第二十一页，共五十八页，2022年，8月28日利尿药作用部位高效中效低效低效低效第二十二页，共五十八页，2022年，8月28日

（一）高效利尿药第二节影响电解质转运的利尿药呋噻米（速尿）布美它尼（作用强，毒性小）托拉塞米依他尼酸（毒性大，少用）阿佐塞米吡咯他尼第二十三页，共五十八页，2022年，8月28日作用快而短暂，口服约30分钟起效，1～2小时达高峰，作用维持约6～8小时；静脉注射约5～10分钟起效，0.5～1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h。血浆蛋白结合率大。个体差异大。呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）『药动学』第二十四页，共五十八页，2022年，8月28日呋塞米『药理作用与机制』作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液的稀释功能受到抑制。使尿液的浓缩功能受到抑制。尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl-

的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症。1.利尿作用：迅速、强大而短暂第二十五页，共五十八页，2022年，8月28日2.

扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。呋塞米『药理作用与机制』第二十六页，共五十八页，2022年，8月28日①严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。②急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。

呋塞米『临床应用』第二十七页，共五十八页，2022年，8月28日③急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。④加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。呋塞米『临床应用』第二十八页，共五十八页，2022年，8月28日呋塞米『不良反应』水电解质紊乱：可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。耳毒性：表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。高尿酸血症：呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。其他：胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第二十九页，共五十八页，2022年，8月28日呋塞米与药物相互作用增加强心苷对心脏的毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾第三十页，共五十八页，2022年，8月28日起效快、作用强、毒性低、用量小。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋塞米。同类药物还有托拉塞米。布美他尼bumetanide（丁苯氧酸）第三十一页，共五十八页，2022年，8月28日（二）中效利尿药2.噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。1.噻嗪类利尿药氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪第三十二页，共五十八页，2022年，8月28日1.噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口服吸收不良。氢氯噻嗪是临床较常用的利尿药。『药动学』第三十三页，共五十八页，2022年，8月28日噻嗪类利尿药『药理作用』1.利尿作用中等强度利尿作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统影响尿的稀释功能而利尿，不影响尿的浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+

-Na+交换促进K+排出，致低血钾促进Mg2+排出，致低血镁促进Ca2+重吸收，产生高钙血症第三十四页，共五十八页，2022年，8月28日2.降压作用用药早期：利尿作用引起血容量下降而降压。长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，松弛血管平滑肌，但作用较弱。噻嗪类利尿药『药理作用』第三十五页，共五十八页，2022年，8月28日3.抗尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足（中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对ADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加噻嗪类利尿药『药理作用』第三十六页，共五十八页，2022年，8月28日噻嗪类利尿药『临床应用』

1.水肿：是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血压：单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。4.其他：高尿钙症和骨质疏松。第三十七页，共五十八页，2022年，8月28日噻嗪类利尿药『不良反应』1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血症和高尿素氮血症：噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出，痛风患者慎用。3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者第三十八页，共五十八页，2022年，8月28日4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂质代谢紊乱：男性尤为明显。6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。噻嗪类利尿药『不良反应』第三十九页，共五十八页，2022年，8月28日2.噻嗪样利尿药氯噻酮

chlortalidone利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。吲达帕胺

indapamide利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。第四十页，共五十八页，2022年，8月28日（三）低效利尿药醛固酮受体拮抗药：螺内酯：作用于远曲小管远端和集合管。Na+通道阻滞药：氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。近曲小管碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺第四十一页，共五十八页，2022年，8月28日有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。『药动学』螺内酯spironolactone(安体舒通）第四十二页，共五十八页，2022年，8月28日利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合症。螺内酯

『作用与用途』螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。第四十三页，共五十八页，2022年，8月28日螺内酯

『不良反应』1.高血钾，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。2.胃肠道反应：消化道溃疡患者禁用。3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。第四十四页，共五十八页，2022年，8月28日氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。『作用和用途』第四十五页，共五十八页，2022年，8月28日常见消化系统症状；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。『不良反应』氨苯蝶啶、阿米洛利第四十六页，共五十八页，2022年，8月28日乙酰唑胺acetazolamide作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。『作用及机制』嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒，并易形成肾结石。肝、肾功能不全患者慎用。『不良反应』第四十七页，共五十八页，2022年，8月28日药物抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管及集合管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位作用机制第四十八页，共五十八页，2022年，8月28日第四十九页，共五十八页，2022年，8月28日四、临床应用原则1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类；重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。2.肾源性水肿：急性肾炎水肿：低钠膳食＋卧床休息慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠；重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并补钾。第五十页，共五十八页，2022年，8月28日3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）和氨苯蝶啶，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。临床应用原则第五十一页，共五十八页，2022年，8月28日临床应用原则5.急性肾衰竭：急性肾衰早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。急性肾衰少尿期：噻嗪类严重肾衰（无尿期）：