第二章 事故致因理论-朱传杰

第二章

事故致因理论朱传杰E-mail：anq021@126.com国矿业大学安全工程学院1TheoriesofAccidentCausation2说说所了解的事故有哪些？2011年7·23甬温线特别重大铁路交通事故，造成40人死亡，约200人受伤；2005年2月14日孙家湾煤矿的瓦斯爆炸事故死亡214人；1986年1月28日美国挑战者升空失败；概述1、为什么会发生这么多惨重的事故？2、该从哪些方面避免悲剧的重演呢？3概述2007年安全生产指标的控制情况近年来事故统计对比分析2007年工业事故特点分析2008年安全管理工作中要注意几个方面的问题4概述5概述6概述1、如何来分析单位的年度事故情况？2、该从哪些方面对事故进行统计分析呢（伤害程度、种类等）？3、如果发生大的伤亡事故我该如何去剖析原因呢？7概述课程目标1、掌握事故相关概念及致因理论；2、分析一起典型事故的原因；3、分析我国2011年煤矿安全事故情况及规律。8——向事故学习——第一节事故及其主要影响因素91.1事故事故：是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其原有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。伯克霍夫(Berckhoff)。生产事故：系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。(设备事故、工伤事故、未遂事故）。工伤事故：生产经营单位的从业人员在生产经营活动中或与生产经营活动相关的活动中，突然发生的造成人体组织受到损伤或人体的某些器官失去正常机能，导致负伤肌体暂时或长期地丧失劳动能力，甚至终止生命的事故。工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。

(1)伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。10/niosh/（一）工伤事故构成要素：第一节事故及其主要影响因素(2)伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息等。(3)伤害程度包括：我国分为死亡、重伤、轻伤。死亡，丧失生命。重伤，是指其损失工作日为105个工作日以上（含105个工作日），6000工作日以下的失能伤害。轻伤，是指其损失工作日为1个工作日以上（含1个工作日），105个工作日以下的失能伤害。11第一节事故及其主要影响因素12Note:Numbersshownondiagramsarestatutorychargesoflostworkdaysforlossofallorpartofbone.Proportionalchargesmaybecomputedbasedonmedicaldeterminationofpercentagelossofuse.FIGURE1.Scheduledchargesinlostworkdaysforlossorlossofuseinvolvinghandorfoot.121、根据《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986)，按照伤害原因和状况，可将事故分为20类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器工具伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)火药爆炸，(15)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；（19）中毒；（20）其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、咬伤等）。

13（二）工伤事故类别第一节事故及其主要影响因素2、根据伤害程度进行分类：《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》

轻伤事故：仅发生轻伤的事故。

重伤事故：仅发生重伤的事故。

死亡事故：发生1-2人的死亡事故。

重大伤亡事故：发生3-9人的死亡事故。

特大伤亡事故：发生10人及以上的死亡事故。

特别重大事故：发生30人及以上的死亡事故14司法鉴定技术标准：/moj/2008sfjd/node_6892.htm轻伤：/fgjys/2003-06/04/content_29881.htm重伤：/fgjys/2003-06/04/content_29880.htm/flfg/2011-01/07/content_1780156.htm本办法自2011年1月1日起施行。劳动和社会保障部2003年9月23日颁布的《工伤认定办法》同时废止。1516第一节事故及其主要影响因素/zwgk/2007-04/19/content_588577.htm本条例自2007年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。171、工伤事故的产生原因：可以分为：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海啸、台风等)造成的。非自然界的因素造成的，也被称为人为的事故。181.2工伤事故的主要影响因素192、主要影响因素：（1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员等）人为失误的表现形式：未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体，注意力分散，嬉闹、恐吓等。产生不安全行为的原因：缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷等。1.2工伤事故的主要影响因素20

（2）物的原因：

物的不安全状态是构成事故的基础，包括：设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；存在危险物和有害物；1.2工伤事故的主要影响因素21工作场所的面积狭小或有其它缺陷；安全防护装置失灵；缺乏防护用具和服装或有缺陷；物质的堆放、整理有缺欠；工艺过程不合理，作业方法不安全等。

（2）物的原因：1.2工伤事故的主要影响因素22（3）管理的原因管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。包括：劳动组织不合理,教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识;人员选择和使用不当等。1.2工伤事故的主要影响因素231.2工伤事故的主要影响因素

(4)环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是：自然环境和生产环境。(5)事故处理对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故；抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。241.3事故的基本特征1、事故的因果性：事故是许多因素互为因果连续发生的结果（内部原因和外部原因，直接原因和间接原因，主要原因和次要原因）。大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身特有的属性。掌握和研究这些特性对于指导人们认识事故、了解事故和预防事故具有重要意义。1.3事故的基本特征2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：对特定的事故，其发生的时间、地点、状态等均无法预测（如火灾等）；事故是否产生后果，以及后果的大小如何难于预测；反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。1.3事故的基本特征3、事故的必然性、规律性：事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果。事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据；事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。1.3事故的基本特征4、事故的潜在性：事故在未发生和造成损失之前，有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在性。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。5、事故的再现性：如果没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象，但完全相同的事故是不会再次出现。1.3事故的基本特征6、事故的预测性：事故是可以预测的。根据对过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测。事故预测所要做的工作：在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系；推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。事故预测的目的：在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。1.3事故的基本特征301.4事故致因理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的。作用：有助于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析及事故预防。二、常用的事故模式：1、事故因果类型2、多米诺骨牌理论3、系统理论4、能量转移论5、轨迹交叉论1.4事故致因理论（1）连锁型：认为任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。

1、事故因果类型A1A2A3A4A5（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。

1、事故因果类型（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。事故人体本身人的过失不安全行为或状态发生事故伤害人的失误2、多米诺骨牌理论DominoTheory1932第一个科学的事故/预防理论-H.W.Heinrich

认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。

利用概率表示：

P(A0)=P(A1)·P(A2)·P(A3)·P(A4)·P(A5)A1-A5这五个事件的概率都是<1的，所以P(A0)<<1，说明伤亡事故的概率是很小的。不足之处：事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。把事故致因的事件链过于绝对化了。如抽去A3，则：

P(A0)=P(A1)·P(A2)·0·P(A4)·P(A5)=0

于是A即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。2、多米诺骨牌理论3、系统理论SystemsTheoryModel

把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。

（1）人的生理、心理、知识技能)如何，是否正常；（2）人对系统特性(中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；（3）机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；（4）人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容；（5）机械的特性与人的特性是否相容配。系统理论研究的主要内容具有代表性的是瑟利模型及安德森等对瑟利模型的扩展。3、系统理论

认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。

内容包括：危险构成和危险输出（1）瑟利模型3、系统理论人和环境迫近的危险危险构成无危险伤害或损害无伤害对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应危险输出YYYYYYNNNNNNYYYYYYNNNNNN潜在危险现实危险3、系统理论（1）为了防止事故，关键在于发现和识别危险。涉及到操作者的感觉能力、环境干扰、危险知识和技能掌握等。（2）危险的可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系。瑟利模型实际上研究的是在客观已经存在潜在危险，人与危险之间的相互关系，反馈和调整控制的问题。

（2）瑟利模型的启示(3个方面)3、系统理论（3）为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。

A、正确估计危险由潜在变为显现的可能性。

B、正确估计自己避免危险显现的技能。

瑟利模型没有研究何以会产生潜在危险、没有涉及到机械及周围环境的运行过程。3、系统理论安德森等人曾在分析60件工业事故中应用瑟利模型，发现了瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程等问题，从而对它进行了扩展，得出了瑟利模型的扩展。(2)瑟利模型的扩展3、系统理论

利用该模式分析认识事故的关键是：

a、操作者对系统运行状况要具有充分的觉察和应变能力。

b、要仔细了解系统的运行状态、机械设备、工具特性等的变异情况。3、系统理论社会：市场、法律Y=是N=否企业：目标、策略工作过程客观的危险系统良好1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型为何使人遇到危险(3)系统理论的作用（3个方面）A、对事故调查的指导：系统理论要求对运行系统的正常情况和不正常情况都应了解，尤其是要知道系统不常发生的运行特性。B、对事故预防的指导：系统理论从机械和操作者两个方面提出了对事故预防的指导。对于机械：系统理论主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。对于操作者：系统理论所关注的是如何提高他们对危险的识别、反应能力。

3、系统理论C、对基础研究的指导(人机环境之间如何协调)：系统理论从许多方面对有关事故的基本研究指出了方向，例如：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法。

(3)系统理论的作用（指导意义）3、系统理论47CSC公司专门为建筑行业提供定制脚手架。工人中有部分学徒工，制作过程中需要手工操作，这就带来了两个问题：:即使经验丰富的工人也很难进行精确的管材加工切割。机器老化导致故障频繁。当公司接到大订单的时候，其中一位学徒不小心将手放进电锯中。3、系统理论48事故中的人-机-环：学徒缺乏经验设备老化易于停机订单大带来的压力3、系统理论基本思想：

不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。4.能量转移论（1961年）

在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。安全电压36V。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒、局部组织坏死等）。4.能量转移论（1961年）

在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：接触的能量的大小接触的时间长短和频率力的集中程度受伤的部位屏障设置的早晚等。

4.能量转移论（1961年）

用能量转移的观点分析事故致因的基本方法：首先确认某个系统内的所有能量源;然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。用能量转移的观点分析事故致因的方法，即可以单独使用，也可以与其它的分析方法综合使用，用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。4.能量转移论（1961年）

能量转移论与其它理论相比，具有两个主要优点：

其一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则。其二是依照该理论建立对工伤事故的统计分类是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计方法。4.能量转移论（1961年）

不足之处：理论上可行并且优越，实际应用存在困难。对能量的分类作更深入细致的研究，以便对能量造成的伤害进行分类。不适用于研究、发现和分析不与能量相关的事故致因，如人为失误等。4.能量转移论（1961年）

基本思想：

伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。人的不安全行为和物的不安全状态是多种因素作用的结果。5、轨迹交叉理论

56先天遗传因素、社会环境影响、教育培训状况身体、生理、生理状况、知识技能情况人的不安全行为设计情况设备制造、物料选择、环境配置情况维修、养护、保管、使用情况物的不安全状态物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接原因。它们后面还有更深层次的背景原因：在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景原因后面还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷也是造成事故的间接原因。5.轨迹交叉理论

安全卫生管理的缺陷不安全、不卫生行为不安全、不卫生状态起因物致害物事故现场人（物的原因）（人的原因）间接原因本质原因（直接原因）（包括第三者）伤害接触5.轨迹交叉理论

586、综合理论CombinationTheory对于一起事故，某一模型或许可以很精确，但其他事故或许不行一起事故往往很难用一个模型进行完美的解释事故致因可能是多种模型的集合

1)根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律

(1)工伤事故的发生是偶然的，随机的现象，但是又有其一定的规律性。

(2)由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。

(3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因素。

(4)人和物的运动都是在一定的环境(自然环境和社会环境)中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行。

(5)人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。6.事故致因理论的应用2)根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则防止事故发生的基本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使二者不能交叉。（1）消除人的不安全行为：可采取的措施包括职业适应性检查，人员的合理选拔和调配，安全知识教育，安全态度教育，安全技能培训等。（2）消除物的不安全状态：可采取的措施主要是提高技术装备的安全化水平，大力推行本质安全技术。技术装备安全化水平的提高，可以说有利于安全管理和改善人的不安全行为。也可以说在一定程度上，技术装备的安全化水平就决定了工伤事故和职业病的概率水平。7.事故致因理论的应用（3）改善作业环境，使人物环境相匹配：可采取的措施是：进行系统安全分析、危险性评价、事故预测，进行人机工程分析，采用安全装置，采用警告装置，预防性试验等。7.事故致因理论的应用（4）加强安全管理：可采取的措施是：对安全管理的状况进行全面系统的调查分析，找出管理上存在的薄弱环节，在此基础上确定从管理上预防事故的措施。62补充631、皮特森（Petersen）事故理论http://petersensafetygroup.ca/index.php导致事故的原因主要由三个方面:人的问题人体工程设计事故应对失效64事故理论模型负担压力疲劳刺激药物酒精忧虑人体工程设计缺陷不适宜的操作(如尺寸、

过载,距离、手感)难以达到的期望值对过失的错误应对对风险缺乏估计对错误缺乏意识对形势的逻辑判断能力系统失效政策

检查职责

惩罚培训

标准人的过失（含管理）事故伤亡/损坏65导致系统失效的原因主要由如下几个方面:管理层没有建立起安全政策；安全的责任和权力没有被正确清楚的赋予；安全程序，如测量，检查，惩罚和调查被忽视，或没有给予充分的关注；公司雇员没有受到正确的引导和培训。1、皮特森（Petersen）事故理论662、流行病学理论-EpidemiologicalTheory素因特征人的感情脆弱感知能力环境因素处境特性安全评估同僚压力领导的优先权外界观点

引发或预防事故的状态67简.安德鲁（女）是一个建工师公司的装运工。她在上岗前进行了2天的托起技能和工作束腰带的正确使用方法培训。她的主管和同事在工作中认为她没必要按安全培训的要求去做，这样大大降低了搬运团队的工作效率，这给她带来了巨大压力，她开始跟随其他员工的错误做法。两个人月后她因椎间盘破裂需要接受一次大的手术Predispositionfactor:她对主管和同事所带来的压力太过敏感。Situationalfactors:同事带来的压力和主管的权力2、流行病学理论-EpidemiologicalTheory68Cairns等人于1941-1943年期间的研究证实佩戴头盔可以降低摩托车士兵的头部伤害发生率Gordon1949年开始用流行病学方法研究伤害的分布和预防美国前国家公路交通安全局负责人Haddon系统地将流行病学原理和方法应用于伤害的研究和干预项目，被认为是伤害流行病学的奠基人。最近二、三十年在全球范围大规模地开展伤害研究2、流行病学理论-EpidemiologicalTheory69事故的统计研究表明了有86%‐96%的事故与行为相关，事故的轨道交叉法也指明了不安全行为是事故的一个重要致因，因此消除不安全的行为可以有效的防止大部分的事故。各已成功实施了行为安全计划的公司也惊奇的发现行为安全计划除了可以创造无事故的工作环境，也有利于公司安全文化的建立。企业的安全人员通过行为安全计划可以惊奇发现他们与员工的关系再也不会是警察与小偷的关系，而是导师与同事的关系。3、行为理论BehavioralTheory70国际上推行行为安全管理工具的企业有很多，如美国杜邦公司（DuPont）的STOP工具（SafetyTrainingObservationProgram）、英国BP石油公司的ASA（AdvancedSafetyAuditing）、美国道氏化学公司（DOW）的BBP（Behavior-BasedPerformance）活动、德国巴斯夫公司（BASF）的AHA（Audit，Help，Act）工具、德国拜耳公司（Bayer）的BO（BehaviorObservation）工具、丰田汽车公司（Toyota）的STOP6（SafetyToyotazeroaccidentProgram6items）活动。3、行为理论BehavioralTheory71行为的安全behavior-basedsafety(BBS)BBS的7个基本原则介入，促使员工认识不安全行为的危害内部因素辨识，识别关键行为激励人员按既定行为工作关注于恰当行为的正面结果科学方法的运用信息的收集、融合，收集行为数据计划干预E.ScottGeller–SafetyPerformanceSolutions,Inc.,andprofessorofpsychology3、行为理论BehavioralTheory72MarkPotte是Excello公司（德国机床制造公司）的安全主管，几个月前他发现部分工人开始不戴安全帽，这让他非常担心，因为之前公司曾经发生过几位工人因不戴安全帽造成的头部伤害事故。而且在一周前曾见到过两位工人因不戴安全帽差点造成事故。他决定采用BBS理论来纠正这种行为。首先，他将原来的旧“安全帽”警示牌，换成最新的，重新引起工人的重视。然后，针对头部伤害事故，成立了一个为期两周的研讨组，并到两个家庭观摩，一个是头部受伤在医院的员工，旁边围绕的是心中充满担心的家人；另一位是严格遵守安全程序的工人，其乐融融一家。很快，所有的工人都重新戴起了安全帽，避免了可能的事故伤害发生。TomChen3、行为理论BehavioralTheory734、现代事故致因模型ModernCausationModel操作错误后果:无破坏或伤亡大量伤亡重大破坏轻微失误

(POSSIBLE)美国军队战备与安全中心：/74操作错误:处于不安全位置堆积不稳内务混乱移走防护4、现代事故致因模型75操作错误轻微事故(POSSIBLE)操作失误出现的原因人会犯错误,但更重要的是,他们之所以发生的原因在于系统缺陷后果:无破坏或伤亡大量伤亡重大破坏4、现代事故致因模型76系统缺陷系统或程序设计或操作弱系统缺陷的例子:不合适的责任指派不合适的激励氛围教育与训练不足人员的选拔和指派程序不合适经费分配不合适4、现代事故致因模型77系统由管理者设计系统缺陷的原因在于：操作错误轻微事故(POSSIBLE)系统缺陷指令错误管理或指令错误MANAGEMENT/COMMANDERROR后果:无破坏或伤亡大量伤亡重大破坏4、现代事故致因模型78安全管理失误管理者在安全知识和激励手段方面的缺陷会导致安全程序方面的缺陷.安全管理失误4、现代事故致因模型79系统程序缺陷安全程序在某些方面的缺陷导致错误的不可避免。效率低下的信息收集弱化的致因分析低劣的处理对策不足的贯彻程序不足的事故控制4、现代事故致因模型80安全管理失误安全程序失效指令错误系统失效操作错误轻微事故后果4、现代事故致因模型SevenAvenues

7个途径可以从7个方面的失误着手来改善安全状况，

即:

安全管理失误

安全程序失误

指令错误

系统失效

操作错误

轻微事故

后果处理SevenAvenues每个阶段都应有相应的处理对策:安全管理失误培训教育激励任务设计1234567SevenAvenues安全程序失误信息修正搜集分析弥补2345671每个阶段都应有相应的处理对策:SevenAvenues指令错误培训教育激励任务设计3456712每个阶段都应有相应的处理对策:SevenAvenues系统缺陷通过设计进行修正--标准操作程序SOP规章REGULATIONS政策信函POLICYLETTERS评估报告STATEMENTS4567123每个阶段都应有相应的处理对策:SevenAvenues操作失误工程ENGINEERING训练TRAINING激励MOTIVATION5671234每个阶段都应有相应的处理对策:SevenAvenues7轻微事故设备防护PROTECTIVEEQUIPMENT屏障BARRIERS隔离措施SEPARATION612345每个阶段都应有相应的处理对策:SevenAvenues后果控制CONTAINMENT灭火FIREFIGHTING救援RESCUE疏散EVACUATION急救FIRSTAID7123456每个阶段都应有相应的处理对策:89Questions该选用哪种方法90最终的理论认为事故发生的原因主要是人的失误，特别是工业革命时期Questions911919年格林伍德提出“有事故倾向的工人”的概念。1926年纽伯尔德和1939年的法默等人都曾支持这种夸大工人性格特点在事故中的作用的观点,认为一个有事故倾向的工人具有较高的事故发生概率,而与工作任务、生活环境无关。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因Questions9220世纪50年代，安全系统工程成产生。1957年前苏联反射第一颗人造卫星。1962年美国第一次提出“弹道导弹系统安全工程”，1963年提出“系统安全程序”。认识的创新：改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故。企业社会Questions93Questions20世纪90年代及近期，新兴的事故致因理论不断涌现，但更多的关注于“人”的行为和心理特征，这其中包括管理的因素等。是否是倒退？？杜邦十年的统计结论：86%‐96%的事故与行为相关94Questions下一个理论或许由大家创造，10年？20年？一、事故的发展阶段：事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段；生长阶段；损失阶段。二、事故法则（事故三角形）：事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。第四节

事故的预防原则启示：要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。第四节

事故的预防原则129300死亡、重伤事故轻伤、微伤事故无伤事故事故法则阐明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律；事故发生后造成严重伤害的可能性是很小的，大量发生的是轻微伤害或者无伤害，这也是为什么人们容易忽略安全问题的主要原因之一。事故法则是从一般事故统计中得到的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。为了进行行业事故的预测与评价工作，我们必须对行业事故的事故法则进行研究。对于采煤工作面所发生的顶板事故：事故法则为：死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400

对于全部煤矿事故，事故法则为死亡：重伤：轻伤=1：10：300日本重型机械和材料工业：重：轻伤=1：8；轻工业为：重：轻伤=

1：32。第四节

事故的预防原则三、事故预防原则1、技术原则：消除潜在危险原则：从本质上消除事故隐患，其基本作法是，以新的系统、新的技术和工艺代替旧的不安全的系统和工艺，从根本上消除发生事故的可能性。降低潜在危险严重度的原则：即在无法彻底消除危险的情况下，最大限度地限制和减少危险程度。闭锁原则：在系统中通过一些原器件的机器联锁或机电、电气互锁，作为保证安全的条件。第四节、事故的预防原则能量屏蔽原则：在人、物与危险源之间设置屏障，防止意外能量作用到人体和物体上，以保证人和设备安全。距离保护原则：当危险和有害因素的伤害作用随着距离的增加而减弱时，应尽量使人与危害源距离远一些。个体保护原则：根据不同作业性质和条件，配备相应的保护用品及用具，以保护作业人员的安全与健康。

警告、禁止信息原则：采用光、声、色等其它标志，作为传递组织和技术信息的目标，以保证安全。此外，还有时间保护原则，薄弱环节原则，坚固性原则，代替作业人员原则等，可以根据需要，确定采取相关的预防事故的技术原则。第四节、事故的预防原则（1）系统整体性原则安全工作的整体性要体现出：有明确的工作目标，综合地考虑问题的原因，动态地认识安全状况；而且落实措施要有主次，要有效地抓住各个环节，并且能够适应变化的要求。（2）计划性原则安全工作要有计划和规划，近期的目标和长远的目标要协调进行。工作方案、人财物的使用要按照规划进行，并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。2、组织管理原则（3）效果性原则安全工作的好坏，要通过最终成果的指标来衡量。正确认识和理解安全的效果性，是落实安全生产措施的重要前提。（4）党政工团协调安全工作原则党制定正确的安全生产方针和政策，教育干部和群众遵章守法，了解和解决工人的思想负担，把不安全行为变为安全行为。政府实行安全监察管理职责，不断改善劳动条件，提高企业生产的安全性。工会代表工人利益，监督政府和企业把安全工作搞好。青年是劳动力中的有生力量，青年工人中往往事故发生率高，因此，动言青年开展事故预防活动，是安全生产的重要保证。

（5）责任制原则各级政府、相关职能部门和企事业单位应当实行安全生产责任制，对违反安全法规和不负责任而造成的伤亡事故应当给予行政处罚、依据刑法追究刑事责任。

3、安全教育原则（3E）：安全态度教育：增强安全意识，进行思想教育和态度教育安全知识教育：安全管理知识和安全技术知识安全技能教育：安全技术，变成安全操作的本领，才能取得预期的安全效果。

综上所述，事故预防要从技术、组织管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，才能有效地控制事故，保证生产和生活的安全。

第五节事故统计与分析

一、事故统计方法及主要指标

伤亡统计分析是伤亡事故综合分析的主要内容。它是以大量的伤亡事故资料为基础，应用数理统计的原理和方法，从宏观上探索伤亡事故发生原因及规律的过程。

事故统计分析的目的：

（一）进行企业外的对比分析；

（二）对企业、部门的不同时期的伤亡事故发生情况进行对比，用来评价企业安全状况是否有所改善。

（三）发现企业事故预防工作存在的主要问题，研究事故发生原因，以便采取措施防止事故发生。

1.事故统计方法

1）柱状图

柱状图是以柱状形来表示个统计指标的数值大小。

它绘制容易、清晰醒目。在进行伤亡事故统计分析时，有时需要把各种因素的重要程度直观的表现出来。这时可以利用排列图（主次因素排列图）来实现。绘制排列图时把统计指标数值最大的因素排列在柱状图的最左端，然后按统计指标数值的大小依次向右排列，并以折线表示累积数值。例：管理方法中一种以排列图为基础的ABC管理法。

按累积百分比把所有因素划分为A、B、C三个级别：

0%~80%为A级、

80%~90%为B级、

90%~100%为C级。A级因素较少但累计已达80%，是“关键的少数”，应重点管理；

C级属于“无关紧要的多数”。2）事故发生趋势图

事故发生趋势图是一种折线图。它用不间断的折线来表示各统计指标数值的大小和变化，最适合于表现事故发生与时间的关系。事故发生趋势图用于图示事故发生趋势分析。它按照时间顺序对比不同时期的伤亡事故统计指标，展示伤亡事故发生趋势和评价某一时期内企业的安全状况。

3）伤亡事故管理图

伤亡事故管理图也称伤亡事故控制图。为了预防事故发生，降低伤亡事故发生频率，企业、部门广泛开展安全目标管理。伤亡事故管理图是实施安全目标管理中，为及时掌握事故发生情况而经常使用的一种统计图表。在实施安全目标管理时，把作为年度安全目标的伤亡事故指标逐月分解，确定安全管理目标。一般的，一个单位的职工人数在短时间内是稳定的，故往往以伤亡事故次数作为安全管理的目标值。

在一定时期内一个单位里伤亡事故发生次数的概率分布服从泊松分布，并且泊松分布的数学期望和方差都是λ

。这里λ

是事故发生率，即单位时间里的事故发生次数。

若以λ

作为每个月伤亡事故发生次数的目标值，当置信度取90%时，按下述公式确定安全目标管理的上限U和下限L：

（2-1）

（2-2）

在绘制事故管理图时，以月份为横坐标，用实线画出管理目标线，用虚线画出管理上限和下限，并注明数值和符号。在实际的安全工作中，人们最关心的是实际伤亡事故发生次数的平均值是否超过安全目标。所以，往往不考虑管理下限而只注重管理上限，力争每月伤亡事故发生次数不超过管理上限。把每月的伤亡事故次数点在图中相应的位置上，并将代表各月份伤亡事故发