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文档简介

编号：灵活就业人员工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日临朐县人力资源和社会保障局制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．职业、工种或工作岗位栏目内填相对固定从事的工作类型。3．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写，不是职业病的不填。6.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）。属于下列情形之一的，还应当提交相应证据：职工死亡的，提交死亡证明；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明。（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明。（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。8．申请事项栏，应写明受伤害职工或近亲属提出工伤认定申请并签字。9．档案托管机构意见栏，档案托管机构应签署是否同意申请工伤认定并加盖单位公章。10．镇、街道意见栏，填受伤职工是否为灵活就业人员并加盖公章。11.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

职工姓名性别出生年月日身份证号码工作地点联系人联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因伤害部位诊断时间接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：申请事项：

申请人签字年月日档案托管机构意见：

印章年月日镇、街道意见：印章年月日社会保险行政部门审查资料

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