医技科室质量考核标准CT核磁-放射-检验-病理-血库-B超-心脑电图-体检科

医技科室质量与安全管理考核标准科别： 年月日项目分值考核标准考核办法扣分质量指标502.5医技科室常规诊断符合率达三95%,常规切片优良率三90%,医学影像诊断与手术后符合率三90%,定期对图像质量进行评价。达不到扣0.1分4疑难病讨论记录规范，有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会，有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。无疑难病讨论扣1分，无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分，无临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，无记录扣0.5分。2.5会诊记录无会诊记录扣0.5分4员工对应急预案与流程的知晓率达到三95%下降1%扣0.1分4在岗人员参加“三基”培训覆盖率三95%,下降1%扣0.1分4知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%下降1%扣0.2分4员工对岗位相关的常用法律法规知晓率＞90%下降1%扣0.1分4科室员工对本科室计划的主要目标知晓率三90%下降1%扣0.1分4相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率三80%下降1%扣0.1分4员工对患者安全目标的知晓率三90%下降1%扣0.1分4工作人员对不良事件报告制度的知晓率三95%下降1%扣0.1分4大型设备检查阳性率（CT、MRI、、超声等）：三70%（健康体检除外）下降2%扣0.1分4患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度三90%。下降1%扣0.1分2.5医技检查自开始检查到出具结果时间符合要求一项达不到扣0.1分2.5法定传染病报告率100%下降1%扣0.2分核心制度2015科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责；医技科室工作人员认真执行首诊负责制、疑难病讨论制度、会诊制度、交接班制度、新技术准入管理制度；医技工作人员熟知本科危急值报告内容报告及流程；认真执行患者身份识别制度、查对制度，确保医疗安全；严格执行不良事件上报规程，及时上报医疗不良事件，认真分析，制定整改措施。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分；医技科室工作人员对核心制度执行不到位扣1-2分；5本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度不熟悉相关制度者，扣0.1分。培>103有专业技术人员的培训计划、实施目标无培训目标和实施目标的扣0.2分。3培训要有教材、签到、记录或考核一项达不到扣0.2分4有“三基三严”培训和技能培训、紧急预案培训无培训及考核记录各扣0.2分环节质量206发挥科室质量与安全管理小组的作用，及时发现和纠正医疗过程中的质量问题：未执行扣0.5分7抓好环节质量中的重点环节和薄弱环节，特别针对疑难病例讨论，随访制度的执行情况进行落实。无记录扣1分，无持续性改进扣1分。7实施患者安全目标，认真落实患者安全十大目标，抓好查对工作，未落实扣1分考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:医技科室医疗技术管理考核标准科别： 年月日项目分值考核标准考核办法判断结果扣分原因医疗月服务项目符合要求15分5医疗技术项目符合医院执业许可证要求查看开展诊疗项目与医院执业许可证对照超范围执业者扣0.5分5有审批与管理流程并执行查看材料与记录不规范扣0.5分5有禁用未经批准或已淘汰的技术制度与程序查看材料与记录不规范扣0.5分伦理审核5分5所开展的重大项目经伦理委员会审核，有相关批准文件记录查看材料与记录不规范扣1分实行医疗技术分级分类管理30分5有医疗技术管理制度查看材料与记录不规范扣0.5分5实行分级分类管理，有批准文件查看材料与记录不规范扣0.5分5有已经废止和淘汰技术的清单查看材料与记录不规范扣0.5分5有技术分类含高风险医疗技术目录查看材料与记录不规范扣0.5分5实施医疗技术临床应用追踪管理查看材料与记录不规范扣1分5有完整的医疗技术管理档案资料查看材料与记录不规范扣0.5分风险预警与损害处置15分5有医疗技术风险处置预损害处置预案。危急值报告。查看材料与记录不规范扣0.5分5有遇意外情况时终止实施诊疗技术的相关规定查看材料与记录不规范扣0.5分5科内人员知晓相关预案和处置流程访问员工不知者扣1分新技术准入10分5有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等材料查看材料与记录不规范扣0.5分5有保障患者安全措施和风险处置预案查看材料与记录不规范扣1分授权管理25分5不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。查看材料与记录不规范扣1分5对授权工作实行动态管理。查看材料与记录不规范扣1分5对授权的工作人员有再评价、再受权查看材料与记录不规范扣1分5对POCT人员进行培训、考核，予以受权，取得培训合格证由医务科、护理部认定，具有做好相应POCT监测工作的专业能力可上岗查看材料与记录不规范扣1分5POCT培训人员取得合格证后，由医院下红头文件予以受权查看材料与记录不规范扣1分考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:医技科室患者服务质量考核标准科别： 年月日项目分值考核标准考核办法扣分患者安全服务可及性与连续性（70）10医疗服务的可及性与连贯性1.应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱扣1分。2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行扣0.5分。10辐射防护1.有受检者和工作人员防护措施并执行无措施扣1分，未执行扣1分2.有辐射损伤的具体处置流程与规范无处置流程与规范扣1分10就诊环境管理1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到病人投诉者扣0.5分。2.保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重扣0.1分一0.5分。10严格执行查对制度，准确识别患者的身份1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种查对制度扣0.1分。2.建立使用条形标码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无条形码识别标示扣0.1分。10建立“危急值”报告制度1.必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度扣0.2分。2.科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记扣0.2分。3.对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果扣1分。10主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未建立制度扣1分，2.建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作做出正确理解与选择。未执行扣0.2分。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。未进行该项目时扣0.2分。患者隐私与知情告知101.医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属选择诊疗方案的权利，在接受有创操作前告知不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。102.科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动，保障患者隐私，尊重民族习惯未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。患者投诉20有投诉管理相关制度及处理流程无制度流程扣0.3分，未执行扣0.1分实行“首诉负责制”，有完善的投诉协调机制未执行扣0.2分进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试无扣1分，未执行扣0.2分严格执行投诉处理的时限要求，患者投诉处理：1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。超过时限要求扣0.5分无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善0.1扣分。考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:宁夏中医医院 月份医技科室一级质控考核评价表科别： 得分:项目考核标准考核方法和判定标准扣分及原因真实（20）.记录来自科室每月召开的《医疗质控分析会》.各质控员如实开展工作考核方法：.检查科室《医疗质控分析会》会议记录.各质控员开展工作要见到原始考核表.访谈部分医护人员判定标准：.不真实不得分.不规范扣1分及时（20）.每月3号之前完成科室质控总结，上交医务科（纸质版）.科室保留电子版和纸质版备检.逢节假日顺延3天考核方法：.以每月3日下班之前为截止时间.逢节假日顺延3天判定标准：未及时上交不得分全面（20）内容包括：每月相关指标1、图像质量评价；2、诊断质量评价；3、手术符合率：4、病例临床诊断符合率；5、危急值报告。考核方法：1.检查记录内容是否齐全、有无缺项判定标准：不规范，每缺一项扣0.1—0.2分有效（20）符合PDCA；持续改进有成效；用数据评价考核方法：.查阅记录内容.可通过抽查做横断面调查核对改进情况判定标准：效果差扣1-2分连贯（20）针对查出问题，质量改进保持连续性考核方法：.查阅记录内容.可通过抽查做横断面调查核对改进情况判定标准：未保持连续性不得分被考核科室负责人签字： 考核人员签字:

CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准考核时间年月曰项目分值考核标准评分标准扣分原因审核制度20诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告无审核扣1分，无医师签名扣1分。疑难病例分析20.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会有主任主持，有记录。.疑难病讨论登记本规范。1无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分。.无临床医师参加的疑难病例分析与读片会有主任主持，无记录扣0.5-1分。.疑难病讨论登记本不规范扣0.5。读片制度20.读片记录有专人规范填写。.读片会参加人员〉90%。.读片记录无专人规范填写扣1分。.读片会参加人员小于90%扣1分。规范医学影像诊断报告质量4.17.3.120.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。.影像报告由具备资质的医师出具。.每份报告时间精确到“时”，急诊报告精确到“分”。.每月对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施。.科室无诊断报告书写规范、审核制度与流程扣0.5分。.出具影像报告的医师不具备资质扣1分。.每月未对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施扣1分。影像设备定期监测、环境保护20.有放射安全管理相关制度与落实措施。.有专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测。.建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案。.对受检者与工作人员有防护措施。.无放射安全管理相关制度与落实措施扣0.5分。.无专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测扣0.5分。.未建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案扣0.5分。.对受检者与工作人员无防护措施扣0.5分。被考核科室负责人签字:考核人员签字:

放射科质量与安全质控考核标准考核时间 年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因审核制度20诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告无审核扣1分，无医师签名扣1分。疑难病例分析20.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会有放射科主任主持，有记录。.疑难病讨论登记本规范。1无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分。.无临床医师参加的疑难病例分析与读片会有放射科主任主持，无记录扣0.5-1分。.疑难病讨论登记本不规范扣0.5。读片制度20.读片记录有专人规范填写。.读片会参加人员＞90%。.读片记录无专人规范填写扣1分。.读片会参加人员小于90%扣1分。规范医学影像诊断报告质量4.17.3.120.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。.影像报告由具备资质的医师出具。.每份报告时间精确到“时”，急诊报告精确到“分”。.每月对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施。.科室无诊断报告书写规范、审核制度与流程扣0.5分。.出具影像报告的医师不具备资质扣1分。.每月未对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施扣1分。影像设备定期监测、环境保护20.有放射安全管理相关制度与落实措施。.有专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测。.建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案。.对受检者与工作人员有防护措施。.无放射安全管理相关制度与落实措施扣0.5分。.无专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测扣0.5分。.未建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案扣0.5分。.对受检者与工作人员无防护措施扣0.5分。被考核科室负责人签字:考核人员签字:

检验科评审质量与质控考核标准考核时间年月曰项目分值考核标准评分标准扣分原因新项目管理4.15.1.410.有新项目审批及实施流程.新项目开展步骤：(1)评估新项目开展的意义(2)新项目开展符合规范，审批资料完整(3)征求相关临床科室意见(4)新项目实施后的跟踪，评价，听取临床对临床对新项目设置合理性的意见，改革项目管理.无审批及流程扣1分.新项目开展步骤不规范，缺一项扣0.5分生物安全分区4.15.2.220.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物等级标志。.合理设计工作流程以避免交叉感染.分区不合理扣1分，无实验室生物等级标志扣0.5分。.工作流程不合理扣1分。菌种毒株管理4.15.2.820.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。.样品收集、取用有相应的过程记录。.无微生物菌种、毒株的管理规定与流程扣1分。.无专人负责菌(毒)种管理扣0.5分。.无样品收集、取用有相应的过程记录扣0.5分。化学危险品管理4.15.2.920.建立化学危险品的管理制度。.建立化学危险品清单和安全数据表。.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。.相关人员对制度和预案的知晓率三95%。.无化学危险品的管理制度扣0.5分。.无化学危险品清单和安全数据表扣0.5分。.无专门的储存地点，专人管理及对使用情况做详细记录扣0.5分.无化学危险品溢出与暴露的应急预案扣0.5分。.相关人员对制度和预案知晓率不足95%扣0.5分。上岗轮岗、培训考核、授权管理］4.15.3.210.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。.对授权工作实行动态管理。.无针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核扣1分。.无对授权工作动态管理及记录扣1分。检验报告框架质量4.15.4.420.检验报告单格式规范、统一。.报告单提供中英文对照的检测项目名称。.采用国际单位及权威学术机构推荐单位，并提供参考单位。.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型，样本采集时间、结果报告时间。1.检验报告单格式不规范、统一扣0.5分。2报告单无中英文对照的检测项目名称扣0.5分。.未采用国际单位及权威学术机构推荐单位扣0.5分。.检验报告单未包含充分的患者信息，标本类型，样本采集时间、结果报告时间扣0.5分。被考核科室负责人签字： 考核人员签字:

病理科质量与安全评审质控考核标准考核时间 年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因病理报告单质量4.16.4.240.病理报告单应准时、规范，文字准确，字迹清楚。.常规病理报告准确率三95%。.有规范病理诊断的相关制度与流程。.对肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量有监管。.病理报告单未准时、规范，文字准确，字迹清楚扣1分。.常规病理报告准确率小于95%扣0.5分。.无规范病理诊断的相关制度与流程扣0.5分。.对肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量无监管扣0.5分。复查制度与科内会诊制度4.16.4.1'30.病理科医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚内容及时联系送检医师。.有上级医师会诊制度，并有相应记录。.病理科医师未进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符扣0.5分。.未阅读申请单上所有填写的内容扣0.5分。.无上级医师会诊制度，无相应记录扣0.5分。医院感染控制与环境安全管理4.16.330.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围。.有对工作中产生的废弃有害体液统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理。.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应用单独的洗手池和溅眼喷淋设备。.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。.病理科接触有害品的工作人员定期体检。.无定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度检测报告，有害气体浓度未在规定许可的范围内扣0.5分。.未对工作中产生的废弃有害体液统一回收的制度与程序。.病理取材未应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区扣0.5分。.无完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范扣0.5分。.未对病理科接触有害品的工作人员定期体检扣0.5分。考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:健康体检科质量与安全考核标准考核时间：年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因健康体检科能开展医疗质量管理与持续改进活动30.医疗质量与安全管理有一级质控活动记录，有持续改进。有评价，有记录。.每月对医疗皿中发现的问题有整改措施及持续性改进。健康体检档案管理规范.。.体检单填写不清晰，错字每处扣0.1记录不完整每处扣0.5分，扣完为止，不倒扣分。.体检人员信息数据出现遗漏、不准确现象每处扣0.1-0.5分。.对医疗质量管理与持续改进活动无评价扣0.1-0.5分，无记录扣0.1-0.5分。.每月对医疗限中发现的问题无整改措施及持续性改进扣0.1-0.5分5健康体检档案管理规范.核心制度30科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责；科室工作人员认真执行首诊负责制」、疑难病讨论制度、会诊制度、交接班制度、新技术准入管理制度；工作人员熟知本科危急值报告内容报告及流程；认真执行患者身份识别制度、查对制度，确保医疗安全；严格执行不良事件上报规程，及时上报医疗不良事件，认真分析，制定整改措施。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分；医技科室工作人员对核心制度执行不到位扣1-2分；医疗服务40受检者满意度受检者满意度大于90%不扣分，受检者满意度小于90%扣1分，受检者满意度小于85扣2分。考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:血库质量与安全质控考核标准考核时间：年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因应急用血预案15.医院有紧急用血预案，有用血保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。.供血库能按照制度和流程要求，检查落实情况。供血库未能按照制度和流程要求，检查落实情况扣1分。联合检查临床用血合理性，每季度评价反馈20.供血库每月对医师合理用血情况进行评价。.联合职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。.未能每月对医师合理用血情况进行评价扣1分。.未能联合职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价扣1分。落实用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存制度15.血液的出入库记录完整率为100%。.供、受血者血型复查率100%。.血液有效期内使用率100%。.用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。.临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血库医师会诊，有科主任签名后报医务科批准。无用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度扣1分。规范输血前的检验核对制度，输血记录规范20.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。.无输血前的检验和核对制度扣1分。.未达到临床输血记录合格率和保存完整率为100%扣1分。落实血液贮存质量监测规范与信息反馈20.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。.血袋按规定保存、销毁，有记录。.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。.无血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度扣0.5分。.使用血液存放环境不符合规定，无监测记录扣0.5分。.输血器械不符合国家标准扣0.5分。.血袋未按规定保存、销毁，无记录扣0.5分。.一次性输血耗材未进行无害化处理，无记录扣0.5分。血液出库检查核对10.按照规定的流程检查从血库领出的血液，做到准确无误。.由输血科发血者和临床科室领血者共同按照规定流程执行核对。.未按照规定的流程检查从血库领出的血液扣0.5分。.由输血科发血者和临床科室领血者共同未按照规定流程执行核对扣0.5分。考核人员签字:被考核科室负责人签字:

考核人员签字:超声科质量与安全质控考核标准考核时间： 年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因审核制度20诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告无审核扣1分，无医师签名扣1分。疑难病例分析20.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会有主任主持，有记录。.疑难病讨论登记本规范。1无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分。.无临床医师参加的疑难病例分析与读片会有主任主持，无记录扣0.5-1分。.疑难病讨论登记本不规范扣0.5。读片制度20.读片记录有专人规范填写。.读片会参加人员＞90%。.读片记录无专人规范填写扣1分。.读片会参加人员小于90%扣1分。规范医学影像诊断报告质量4.17.3.120.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。.影像报告由具备资质的医师出具。.每份报告时间精确到“时”，急诊报告精确到“分”。.每月对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施。.科室无诊断报告书写规范、审核制度与流程扣0.5分。.出具影像报告的医师不具备资质扣1分。.每月未对诊断报告质量和摄影质量进行总结、评价分析，落实改进措施扣1分。影像设备定期监测、环境保护20.有放射安全管理相关制度与落实措施。.有专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测。.建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案。.对受检者与工作人员有防护措施。.无放射安全管理相关制度与落实措施扣0.5分。.无专人负责安全管理工作，并对放射设备，场所定期监测扣0.5分。.未建立个人健康档案、剂量监测档案、放射防护档案扣0.5分。.对受检者与工作人员无防护措施扣0.5分。被考核科室负责J1签字： 考核人员签字：

心电诊断室质量与安全评审质控考核标准考核时间：年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因审核制度20诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告无审核扣1分，无医师签名扣1分。疑难病例分析20.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会有放射科主任主持，有记录。.疑难病讨论登记本规范。1无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分。.无临床医师参加的疑难病例分析与读片会有放射科主任主持，无记录扣0.5-1分。.疑难病讨论登记本不规范扣0.5。读片制度20.读片记录有专人规范填写。.读片会参加人员＞90%。.读片记录无专人规范填写扣1分。.读片会参加人员小于90%扣1分。规范医学影像诊断报告质量20.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。.影像报告由具备资质的医师出具。.每份报告时间精确到“时”