第四章 消化性溃疡

第四章消化性溃疡消化性溃疡（Pepticulcer）胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消化而造成的溃疡。溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）最常见。胃壁结构示意图粘膜层粘膜肌层粘膜下层固有肌层浆膜层流行病学流行病学GU和DU均好发于男性男：女DU为4.4-6.8:1GU为3.1-4.7:1DU比GU多见，DU:GU为1.5-5.6:1DU多见于青壮年，GU多见于中老年

80年代后，中老年的比率呈增高趋势病因和发病机理黏液/碳酸盐屏障粘膜屏障粘膜血流细胞更新前列腺素表皮生长因子DefensivefactorsHp感染胃酸和胃蛋白酶NSAIDs胆汁反流吸烟和饮酒Aggressivefactors消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群病因和发病机理幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他危险因素与消化性溃疡相关的疾病Hp感染致溃疡病的机制

Hp感染是消化性溃疡的主要病因：溃疡病患者Hp感染率高Du：90%-100%Gu：80%-90%Hp感染者患溃疡病的危险性显著增加根除Hp可促进溃疡的愈合根除Hp无抑酸治疗可愈合溃疡难治溃疡(refractoryulcer)根除Hp治疗2周相当于常规抗酸治疗4-6周愈合率显著降低溃疡的复发率复发率50%-70%下降到1%-5%并发症的发病率降低改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡损害局部的黏膜防御/修复机制增加胃酸和胃蛋白酶分泌，增强了侵袭因素Hp毒力因素空泡毒素A(VacA)细胞毒素相关基因A(CagA)尿素酶粘液酶脂多糖脂酶、磷脂酶AHp感染致溃疡病的机制幽门螺杆菌（Hp）Hp致病机制黏液中粘蛋白含量下降干扰胃上皮与层粘素作用上皮细胞空泡变性VacACagA尿素酶脂多糖黏液酶脂质酶磷脂酶A抗原组分氨Hp胃黏液降解细胞膜破坏胃粘膜屏障胃酸（“雨”）“漏屋顶”免疫反应漏屋顶假说漏屋顶假说黏膜漏屋顶假说------胃溃疡酸“雨”六因素假说胃酸/胃蛋白酶胃化生(gastricmeterplasia)十二指肠炎Hp感染高胃泌素血症碳酸氢盐分泌诺贝尔奖委员会授奖词由于BarryJ.Marshall和J.RobinWarren的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。

非甾体抗炎药

NSAIDs（non-steroidalanti-inflammatorydrugs)

是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国就有超过3千万人在使用。每年全世界NSAIDs

的销售额超过60亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当大的份额。

英国平均1200位服用NSAIDs

超过2个月,就有1人死于该药引起的胃肠道合并症,据此估计每年全英有2000人因此而死亡。随着NSAIDs

的应用范围加大,NSAIDs

相关性胃肠损害日益引起重视。

5%DU和25%GU与长期服用NSAIDs

有关。

国人长期服用者比例较低非甾体类抗炎药诱发溃疡长期服用NSAIDs

，50%发生粘膜出血、糜烂，5%-30%发生消化性溃疡妨碍溃疡愈合增加溃疡复发率增加出血、穿孔非甾体类抗炎药危险因素种类、剂量、疗程年龄>60岁既往溃疡病史和并发症H.pylori吸烟抗凝药物或肾上腺皮质激素非甾体类抗炎药直接局部作用毒性作用损伤细胞膜，氢离子反弥散细胞内系统作用

NSAIDs→COX↓→前列腺素合成↓→对胃粘膜的保护作用↓胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。胃蛋白酶：主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内pH>4时失活。胃酸：由胃壁细胞分泌，DU胃酸水平增高,而GU不显著胃酸分泌机理壁细胞泌酸机理壁细胞泌酸机理胃酸分析MAOBAODU增高增高

GU正常正常胃壁细胞总数增多（parietalcellmass）壁细胞对刺激物敏感性增加胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺陷迷走神经张力增高DU胃酸增高因素

其他危险因素吸烟遗传“家庭聚集”、高胃蛋白酶血症和高胃泌素血症、O型血、孪生子胃十二指肠运动异常胃排空加快→十二指肠球部酸负荷↑→DU

胃排空延缓→胃泌素↑→胃酸↑→GU胃窦-十二指肠功能障碍→胆汁反流→损伤胃粘膜→GU应激和心理因素精神紧张诱发溃疡饮食酒和高盐饮食病毒与消化性溃疡相关的疾病疾病溃疡发生率机制慢性肺部疾病30%黏膜缺氧肝硬化8%-14%肝灭活、黏膜血流肾功能衰竭或移植升高高胃泌素血症病理部位

DU多见于前壁，GU多见于胃角或胃窦、胃体的小弯侧球后溃疡、对吻溃疡、复合溃疡数目多单发大小DU<1.5cm,GU<2cm形态圆形或椭圆形深度黏膜肌层、肌层或浆膜层球后对吻胃角复合病理临床表现临床特点慢性过程，呈反复发作周期性发作节律性疼痛临床表现疼痛节律性DU空腹痛、夜间痛GU餐后痛与胃酸的分泌有关周期性其他消化不良症状体症上腹部局限性压痛特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡15-35%，老年多见；另，维持治疗中复发的溃疡和NSAIDs多见老年性溃疡无症状或不典型，与胃癌鉴别复合性溃疡DU和GU同时伴发，占5%幽门管溃疡不典型、疗效差、并发症多球后溃疡夜间、后背痛明显，疗效差难治性溃疡诊断实验室检查幽门螺杆菌检测胃液分析血清胃泌素测定X线钡餐检查内镜检查实验室检查幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验简便、灵敏度差涂片及病理切片科研培养科研PCR科研13C或14C-尿素呼气试验灵敏度高、首选血清Hp抗体测定流行病调查粪便Hp抗原检测灵敏度高快速尿素酶试验

13C或14C-尿素呼气试验Hp（HE染色）Hp（银染色）Hp（Giemsa染色）Hp（Giemsa染色）幽门螺杆菌电镜图诊断胃液分析：目前主要用于胃泌素瘤的辅助诊断血清胃泌素的测定：溃疡病人较正常人稍高，诊断意义不大。在胃泌素瘤明显增高。诊断X线钡餐检查直接征象：龛影间接征象：局部痉挛、激惹、十二指肠球部畸形、局部压痛胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查龛影胃溃疡X线钡餐检查球溃疡钡餐检查球变形诊断内镜检查首选直接观察、准确、灵敏良恶性病变鉴别并发症时治疗溃疡病内镜下分期活动期（A）A1期溃疡白苔厚，周边充血、糜烂明显A2期溃疡白苔薄，周边水肿减轻,红晕愈合期（H）H1期溃疡缩小、浅，周边水肿消失，再生上皮明显H2期溃疡明显缩小，再生上皮加宽瘢痕期（S）溃疡完全修复，再生上皮覆盖、红色瘢痕再生上皮增厚、红色消失，白色瘢痕胃溃疡活动期胃溃疡愈合期胃溃疡瘢痕期胃角溃疡胃溃疡球溃疡活动期球溃疡愈合期球溃疡瘢痕期球溃疡形成假憩室多发性球溃疡球溃疡（C）和球后溃疡（D）鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆结石胃癌胃泌素瘤

胃溃疡与胃癌的鉴别X线表现:胃癌：龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁僵硬，呈结节状，向龛影聚集的皱襞有融合、中断现象GU：龛影突出于胃或十二指肠腔轮廓之外

胃溃疡与胃癌的鉴别

胃溃疡胃癌溃疡底部较深、平滑凹凸不平、高出粘膜岛型凸起苔清洁苔污秽溃疡边缘形状规则、平滑边缘不规则周边黏膜水肿发红、质软结节状隆起、质硬脆周堤低周堤高内镜下表现胃溃疡与胃癌的鉴别内镜检查发现GU均要取活检X线钡餐检查发现的GU均应作内镜检查怀疑恶性溃疡一次活检阴性,短期内复查内镜并活检GU应行内镜复查，直至溃疡完全愈合PPI治疗后部分愈合也不能除外胃癌-假愈合胃癌（溃疡型）胃癌（溃疡型）胃泌素瘤（卓-艾综合征）胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素引起多发性溃疡，不典型部位溃疡易出血、穿孔、难治、易复发伴有腹泻胃泌素瘤（卓-艾综合征）胃液分析BAO>15mEq/h，BAO/MAO>60%高胃泌素（>500pg/L)CT/MRIDSA并发症出血穿孔胃出口梗阻癌变并发症上消化道出血10-20%溃疡会并发出血，上消化道出血病因中30-50%为溃疡所致消化道少量出血和大出血黑便、呕血、休克进行鉴别诊断24-48小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗球溃疡合并出血血栓形成胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血溃疡出血后血栓形成钛铗止血后

露出血管

再出血的

钛铗治疗

并发症穿孔急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔穿孔类型与穿孔的部位与大小有关前壁：急性穿孔后壁：慢性穿孔临近后壁或穿孔较小：亚急性穿孔

并发症急性穿孔出现急性腹膜炎剧烈腹痛压痛反跳痛腹肌紧张亚急性穿孔表现为局限性腹膜炎慢性穿孔（穿透性溃疡）疼痛节律性改变，放射至背部并发症胃出口梗阻2-4%，DU、幽门管溃疡急性梗阻水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效慢性梗阻瘢痕形成，内科治疗无效表现：上腹饱胀、呕吐宿食振水声和胃蠕动波幽门管溃疡并发症癌变

GU可能发生，1-7%年龄>45者,需多点活检溃疡不易愈合

PPI应用，注意假愈合治疗目的一般治疗药物治疗治疗策略治疗消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症治疗一般治疗饮食生活习惯药物(NSAIDs)治疗药物治疗根除Hp治疗抗酸分泌保护胃黏膜NSAIDs相关溃疡的治疗和预防难治性溃疡溃疡复发的预防根除幽门螺杆菌(Hp)根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡病完全达到治疗目的治疗方案：三联疗法或四联疗法为首选疗程：10天或14天根除Hp治疗方案三联疗法PPI+两种抗生素PPI：奥美拉唑20mg,2/日；兰索拉唑30mg,2/日；雷贝拉唑10mg-20mg,2/日；泮托拉唑40mg,2/日抗生素：阿莫西林1g,2/日；克拉霉素0.5g,2/日；左氧氟沙星0.2g,2/日；呋喃唑酮0.1mg,2/日四联疗法在三联疗法基础上+铋剂：枸橼酸铋钾240mg,2/日果胶铋200mg,2/日疗程结束后是否继续溃疡治疗溃疡面积小，单一抗Hp治疗2周，不再继续溃疡面积大，抗Hp治疗结束后，继续抗酸治疗2-4周（DU），或4-6周（GU）

Hp治疗后复查在治疗后不少于4周进行复查前2周停用PPI或H2受体拮抗剂抗酸分泌治疗抑酸药H2受体拮抗剂(H2RA)质子泵抑制剂(PPI)常用的H2受体拮抗剂药物抑酸相对强度等效剂量每日常用剂量维持剂量

(mg)(mg)(mg)西米替丁1600-800800qn(400bid)400qn雷尼替丁4-10150300qn(150bid)150qn法莫替丁20-502040qn(20bid)20qn尼扎替丁4-10150300qn(150bid)150qnSir

James

W.

Black

几种常用的PPI药物每日常用剂量维持剂量

(mg)(mg)奥美拉唑20qd10qd潘托拉唑40qd20qd兰索拉唑30qd15qd雷贝拉唑10qd10qd抗酸分泌治疗疗程DU治疗