腹部查体课件

腹部检查

(abdominalexamination)

绵阳市第三人民医院胥润目的及要求

1.熟悉腹部检查视、触、叩、听的内容及方法2.掌握腹部触诊的内容、手法及临床意义腹部检查的特点1、内容多但互相联系相互补充

2、系统多且脏器交错重叠容易混淆

3、手法难且经验性强难以掌握4、腹部查体是我科收集病史的重要一部份，关系到病史的客观性和准确性；也是体现医生诊疗水平的一个重要环节

腹部查体范围腹部的范围上：膈肌下：耻骨联合上缘后：脊柱前：左：腹壁右：腹部检查前应作好哪些准备？

问题：3.正确暴露腹部范围：从乳房下至耻骨联合

1.嘱病人解小便，排空膀胱2.病人取仰卧位，低枕平卧，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，使腹部腹肌处于松弛状态，做均匀的腹式呼吸腹部检查内容

一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊体表标志

1肋弓下缘：8—10肋软骨和11、12浮肋构成2剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出点4腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧带；肋脊角等腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹部分区

为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。1.四区分法2.九区分法左下腹

四区分法右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。

九区分法右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点一、视诊

(Inspection)注意事项：光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。视诊

视诊内容:

1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘及耻骨平面。正常平坦异常1、腹部膨隆（abdominalbulge）:明显高于肋缘耻骨平面(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：

腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹腔积液：呈蛙腹(frogbelly)

尖腹（apicalbelly）

腹内积气：呈球形(不随体位变化)异常全腹膨隆腹部外型蛙状腹异常(2).局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等异常2、腹部凹陷（abdominalretraction）:前腹壁明显低于肋缘至耻骨平面(1).全腹凹陷：

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹scaphoidabdomen)

(2).

局部凹陷：

手术后腹壁瘢收缩所致。舟状腹正常人:

男性及小儿以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。

正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。

腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。腹壁静脉曲张胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓自左肋缘向右的蠕动波。正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠型和蠕动波腹壁其他情况

皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。

左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征），见于急性出血坏死性胰腺炎。

瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹

腹纹：白纹—肥胖、妊娠

紫纹—皮质醇增多症紫纹

婴儿—脐疝

疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。

成人—腹股沟斜疝、股疝脐疝二、触诊

(Palpation)

触诊注意事项1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。触诊方法

浅部触诊法(下压腹壁1cm)

深部触诊法（下压腹壁2cm以上）:

深部滑行触诊,双手触诊,深压触诊,冲击触诊浅部触诊法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物深部滑行触诊法医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。深压触诊法用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。冲击触诊法

又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉触诊内容1、腹壁紧张度2、压痛、反跳痛3、脏器触诊4、腹部包块5、液波震颤6、振水音

腹壁紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。

正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。

腹壁紧张度增加:揉面感(doughkneadingsensation）

---结核性腹膜炎或癌性腹膜炎

板状腹（board-likerigidity）—

胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎腹壁紧

张度

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛(reboundtenderness)---腹膜壁层受炎症累及。

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。一般表示该区域的脏器有病变（炎症、瘀血、肿瘤、破裂、腹膜的刺激等）。

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交界处）脏器触诊肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法触诊要点：

a、用食指前外侧指腹触肝b、注意与呼吸动度配合c、沿腹直肌外缘，平脐水平开始d、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线）e、大量腹水时可冲击触诊肝脏触诊示意图肝脏触诊肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂肝脏肿大：

a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布—加综合征等

b：局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿

肝脏缩小：肝硬化、肝坏死

肝－颈静脉回流征肝－颈静脉回流征阳性：

右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒临床意义：右心衰致静脉回流障碍

方法：单手、双手触诊法

平卧位:

医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲

再如前法检查。脾脏触诊示意图脾脏触诊正常：仰卧、侧卧均触不到脾可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降脾大者应注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。脾脏肿大测量法第Ⅰ测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。第Ⅱ测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第Ⅲ测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。脾脏肿大测量法脾脏肿大及临床意义

脾脏肿大分度：

轻度：肋下〈2cm。见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、疟疾、败血症等。中度：肋下>2cm,但在脐水平线以上。见于肝硬化、疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸等。高度：超过脐水平线或前正中线。见于慢性粒细胞性白血病，慢性疟疾，骨髓纤维化，恶性组织细胞病等。胆囊触诊方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法正常：无法触及胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变性质而定见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石，胆囊癌胆囊触诊Murphy征：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)Murphy征检查示意图用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎腹部包块

腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。正常腹部可能触及的包块：①腹直肌肌腹及腱划②剑突③乙状结肠粪块异常包块注意：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。液波震颤（fluidthrill）大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感(fluctuation)。

常见于大量腹水者：游离腹水大于3000～4000ml方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁（可让助手将其手掌尺侧缘压于脐部正中线上），另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。液波震颤检查方法液波震颤检查法示意图

检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液、气撞击的声音。

意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。

清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张

原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。振水音（succussionsplash）

腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。

三、

叩诊（percussion）

腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法肝脏叩诊

检查方法：肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，多以触诊确定

正常肝浊音界：右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，上下径约为9-11cm右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。

肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎移动性浊音

（shiftingdullness）移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。

阳性：腹腔游离腹水>1000ml让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。移动性浊音叩诊肋脊角、膀胱