肺炎并肺动脉栓塞病例讨论

1例肺炎并肺动脉栓塞病例讨论2015抗感染学员李天晓基本信息性别：女年龄：64岁身高：160cm体重：45kg主诉：咳嗽、咳痰1周，发热1天住院时间：2015-8-31至2015-10-102现病史患者1周前无明显诱因下出现咳嗽、咳中等量黄色粘稠痰，不易咳出，白天为主，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无肌肉酸痛、关节疼痛，无胸闷、胸痛，无咯血、心悸、夜间阵发性呼吸困难，遂至当地卫生所就诊，予抗感染治疗（具体不详）后，上述症状未见明显改善，2015.08.28至我院急诊科就诊，查胸片示：1.双下肺少许支气管周围炎2.双上肺尖可见斑点状、条索状影，予阿奇霉素0.5gqdp.o×3d抗感染治疗后，咳嗽、咳痰无明显好转。今晨患者出现发热，无畏寒，遂至我院急诊科就诊，予阿奇霉素0.5giv.drip、头孢唑肟2.0giv.drip抗感染治疗。现患者为求进一步诊治来我院呼吸科就诊。患者自起病以来，精神、睡眠、胃纳可，大小便无明显异常，体重无明显变化。

330余年前于我院行“双侧输卵管结扎术”，25年前因“子宫脱垂”于外院行手术治疗，具体不详，10余年前于我院诊断“频发室性早搏”，已行“射频消融术”。10年前于我院消化内科诊断“1.反流性食管炎（Ⅰ度）2.慢性浅表性胃窦炎伴糜烂3.十二指肠球部炎症”，自诉有胃神经官能症，曾服用雷贝拉唑、曲美布汀、瑞巴派特等抑酸护胃，曾先后服用过帕罗西汀、枸椽酸坦度螺酮、奥氮平、氟西汀等抗焦虑。目前服用曲美布汀100mgbid、氟西汀20mgqd、奥氮平1.25mgqn、枸橼酸坦度螺酮5mgtid。曾因上呼吸道感染服用氨酚伪麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）后，出现转氨酶升高，考虑药物性肝炎，经护肝治疗后好转。既往病史41.咳嗽、咳痰、发热查因：

肺部感染？上呼吸道感染?入院诊断5药物用量频率用法开始时间停止时间头孢他啶NS100mL1.0gq8hiv.drip2015-8-312015-9-14祛痰合剂10mLtidp.o2015-8-312015-9-11氨溴索30mgtidp.o2015-8-312015-9-11枸橼酸坦度螺酮5mgtidp.o2015-9-12015-9-8曲美布汀100mgtidp.o2015-9-12015-9-8氟西汀20mgqnp.o2015-9-12015-9-8奥氮平1.25mgqnp.o2015-9-12015-9-8患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热，无诉其他不适，饮食睡眠尚可，大小便正常。体温：36.6℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：132/84mmHg。指尖血氧饱和度：95-96%。神志清楚，叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查：8-31血常规：WBC11.35×109/L，NEUT%82.9%；PCT0.22ng/mL；出凝血常规：PTA68.3%，Fbg4.99g/L，APTT36.6s；NT-proBNP326.1pg/mL；肌钙蛋白Ⅰ、血清淀粉酶、急诊肝功、急诊心功、急诊生化未见明显异常；甲型、乙型流感病毒抗原阴性；9-1MP-IgM阳性(1:160)。(1-3)-β-D-葡聚糖、HCV-IgG、NSE、乙肝一对、生化十二项、尿常规、性病三项、游离甲功三项未见明显异常；肿瘤标志物：CEA6.0ng/mL；风湿四项+免疫八项：CRP90.40mg/L。9-2抗核抗体、cANCA、pANCA阴性。治疗方案调整：加用莫西沙星400mgp.oqd。药物治疗日志D36患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前明显好转，无再发热，诉上腹部胸前区不适，一般情况良好，睡眠可，饮食可，大小便正常。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：95%，查体基本同前。检查：无。治疗方案调整：无。健康教育：考虑患者有胃炎病史，建议莫西沙星早餐后服用，坦度螺酮、氨溴索及祛痰合剂可三餐后服用，奥氮平、氟西汀睡前服用。三餐按时、适量饮食，餐后保持坐位或站立位1-2小时，避免夜宵。药物治疗日志D67患者情况：患者仍诉胸前区不适感，无咽喉疼痛，无咳嗽、咳痰，无发热，无诉其他不适。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：91-93%。检查：血常规、急诊生化、肝功生化等未及明显异常。胸部CT平扫+增强+CTA示：右肺中叶及双肺下叶散在渗出性病变，CTA示双肺下叶及右肺中叶部分肺小动脉栓塞，建议治疗后复查；纵隔及右肺门数个淋巴结，部分肿大；主动脉硬化，升主动脉稍增宽；胸椎退行性变。乳腺、腋窝彩超示：两侧乳腺未见明显占位；双侧腋窝淋巴结声像。腹部彩超示：肝脏、胆囊、胆管、脾、胰：未见明显异常。泌尿系彩超示：双肾肾内囊性占位病变，考虑肾囊肿（右侧伴囊壁钙化）。输尿管、膀胱：未见明显结石及占位病变。子宫及附件彩超示：子宫萎缩，宫腔积液声像；双侧附件显示不清，盆腔未见明显占位病变。治疗方案调整：昨日加用复方异丙托溴铵2.5mL雾化吸入bid。今日停用莫西沙星、枸橼酸坦度螺酮、曲美布汀、氟西汀、奥氮平，加用那屈肝素钙0.4mLscq12h。药物治疗日志D98抗感染第13天、低分子肝素第4天、华法林第1天患者情况：患者胸前区不适感稍有好转，无咳嗽、咳痰，无诉其他不适。血压：137/69mmHg，指尖血氧饱和度：98-99%。检查：双下肢静脉彩超示：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流通畅，未见明显异常。复查CEA：5.7ng/mL。大便常规：潜血反应（转铁蛋白法）弱阳性。抗心磷脂抗体：阴性。痰真菌培养：阴性。PT-INR：1.02。蛋白C+蛋白S、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ活性：无异常。治疗方案调整：加用华法令1.25mgp.oqd。停用祛痰合剂、氨溴索。抗凝强度：控制INR在1.5-1.9。药物治疗日志D129抗感染第16天、低分子肝素第8天、华法林第4天患者情况：患者一般情况尚可,仍有胸前区不适感，诉餐后胃酸、嗳气。血压：129/59mmHg，指尖血氧饱和度：94%。检查：昨日复查血常规无异常，PT-INR：0.98。治疗方案调整：停用头孢他啶和复方异丙托溴铵。改华法林剂量为2.5mgp.oqd。加用铝碳酸镁500mgp.otid。药物治疗日志D1510低分子肝素第13天、华法林第9天患者情况：患者胸前区不适基本同前，餐后腹部不适较前好转。血压：122/61mmHg，指尖血氧饱和度：97%。检查：9-16PT-INR：1.01。昨日复查血常规无明显异常，INR：1.09。心电图示：窦性心律，部分ST段平直延长>0.12s。治疗方案调整：9-18停用那屈肝素。改华法林剂量为3mgp.oqd。药物治疗日志D2011华法林第13天患者情况：患者胸前区不适较前有所好转，腹部不适有所好转，餐后仍有反酸嗳气症状。血压：121/65mmHg，指尖血氧饱和度：97%。检查：9-20PT-INR：1.21，昨日复查PT-INR：1.22。治疗方案调整：改华法林剂量为3.75mgp.oqd。加用泮托拉唑40mgp.oqd。药物治疗日志D2412华法林第16天患者情况：患者胸前区不适有所好转，腹部不适较前有所好转。血压：126/66mmHg，指尖血氧饱和度：91-95%。检查：PT-INR：1.41。血常规、急诊肝功、急诊心功、急诊生化无明显异常。治疗方案调整：无。药物治疗日志D2713华法林第19天患者情况：患者基本情况同前。血压：114/62mmHg，指尖血氧饱和度：93-94%。检查：复查血常规无明显异常，PT-INR：1.63。治疗方案调整：无。药物治疗日志D3014华法林第27天患者情况：患者未诉特殊不适，无咳嗽、咳痰、发热，无胸前区不适，无腹痛、腹胀等不适症状，血压：112/60mmHg，指尖血氧饱和度：98%。检查：前几日复查INR结果：10-21.73；10-62.03；治疗方案调整：改华法林剂量为3mgp.oqd。药物治疗日志D3815华法林第30天患者情况：患者未诉特殊不适，无咳嗽、咳痰、发热，无胸前区不适，无腹痛、腹胀等不适症状，血压：132/74mmHg，指尖血氧饱和度：98%。检查：昨日复查INR：1.92。治疗方案调整：停用铝碳酸镁，带药出院。出院带药：华法林3mgqd，泮托拉唑40mgqd。药物治疗日志D41161.肺血栓栓塞症（低危）2.双下肺肺炎3.胃神经官能症4.双肾囊肿5.宫腔积液出院诊断17在院期间使用的药物18药物用量频率用法开始时间停止时间头孢他啶1.0gq8hiv.drip2015-8-312015-9-14祛痰合剂10mLtidp.o2015-8-312015-9-11氨溴索30mgtidp.o2015-8-312015-9-11枸橼酸坦度螺酮5mgtidp.o2015-9-12015-9-8曲美布汀100mgtidp.o2015-9-12015-9-8氟西汀20mgqnp.o2015-9-12015-9-8奥氮平1.25mgqnp.o2015-9-12015-9-8莫西沙星0.4gqdp.o2015-9-22015-9-8复方异丙托溴铵2.5mLbid雾化吸入2015-9-72015-9-14那屈肝素钙0.4mLq12hsc2015-9-82015-9-18华法林qdp.o2015-9-112015-10-108-319-79-139-189-26血常规WBC11.354.184.693.873.27NEUT%82.955.455.542.548.7RBC3.693.993.913.863.96HGB117122122118123PLT197294256220196肝酶ALT221426AST262119电解质K3.564.013.94Na135139.4140.5肾功能Cr718278BUN2.33.73.8在院期间相关检查198-319-119-139-169-189-209-229-269-2910-210-610-9PT12.611.411.011.312.213.513.615.718.219.322.621.4PTA68.390100.9927258.158.646.939.736.331.533.3PT/R1.131.020.981.011.091.211.211.401.631.722.021.91INR1.131.020.981.011.091.211.221.411.631.722.031.92Fbg4.992.60APTT36.631.5TT18.520.4D-dimer0.270.07华法林1.25mg2.5mg3mg3.75mg3mg在院期间相关检查20降钙素原定量检测：0.22ng/ml。C反应蛋白90.40mg/L影像学检查：胸片示：双下肺少许支气管周围炎；双上肺尖可见斑点状、条索状影。主动脉延长迂曲并硬化。胸部CT示：右肺中叶及双肺下叶散在渗出性病变，纵隔及右肺门数个淋巴结，部分肿大。病原学检查：肺炎支原体IgM阳性、甲型+乙型流感病毒抗原、G实验、GM实验、痰真菌培养、血培养（需氧+厌氧）阴性。肿瘤相关检查：AFP、CA211、NSE未见异常。CEA6.0ng/ml。免疫相关检查：风湿四项、ANA、抗ENA抗体11项、抗中性粒细胞胞浆抗体等未及异常。抗心磷脂抗体阴性。在院相关检查21肺血管栓塞相关检查：CTA：双肺下叶及右肺中叶部分肺小动脉栓塞。主动脉硬化，升主动脉稍增宽。胸椎退行性变。双下肢血管彩超：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流通畅，未见明显异常。蛋白C、蛋白