急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗本溪市金山医院循环神经二科病例简介许某,男,67岁主诉:胸闷、胸痛1小时现病史：患者1小时前在休息时突然出现胸闷、胸痛症状，伴大汗及周身无力，伴有恶心，无呕吐，胸痛表现为心前区疼痛，无向背部、肩部等放射痛，家中含服硝酸甘油片后持续30分钟仍未见明显缓解，立即拨打120送往医院治疗，病来无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无流鼻涕及打喷嚏，饮食尚可，睡眠欠佳，小便正常，便秘。既往史：患有冠心病10年，2005年8月28日于本溪市中心医院就诊并诊断为“急性心肌梗死”，给予溶栓治疗,2011年再次患“急性非ST段抬高型心肌梗死”出院后未规律服用相关药物，近1个月服用银杏叶片及丹参滴丸，无传染病史，对青霉素过敏。个人史：吸烟50年，平均每日吸烟7-8支，未戒烟，偶尔饮酒。父母已故，家中可见糖尿病病史。查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：99/56mmHg，神志清，言语流利，双肺未闻及呼吸音异常，未闻及干湿罗音，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，神经查体正常。与患者及患者家属沟通后决定行溶栓治疗.溶栓第一支药物刚使用过后,患者突然出现抽搐情况,心电监护提示心率:38次/分,呼吸:24次/分,心电图为窦性停搏.同时患者伴有恶心及呕吐情况,立即给予阿托品注射液1毫克静脉注射,经过积极抢救1小时后患者病情暂平稳,心电监护示:心率:106次/分,血压:99/71mmHg,呼吸:20次/分.与患者家属沟通后患者及患者家属拒绝使用第二次的溶栓药物,要求常规治疗,(告知患者及患者家属利弊情况后)给予常规治疗.检查结果心脏彩超(出院前):节段性室壁活动异常,动脉硬化表现并主动脉瓣退行性病变,主动脉瓣返流(轻-中度),二尖瓣、三尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左房、左室内径增大，EF：0.54.化验结果BNP:33Pg/ml.TNT(入院时):小于0.01ng/ml.TNT(入院后6小时):0.39ng/ml.便常规及尿常规正常.甲功:TSH:0.397.(降低)血糖:6.83mmol/l,血钾:4.1mmol/l.血脂正常.时间CKU/LCK-MBU/L备注入院时(当天)54(38-174)8(7-25)入院后6小时62868距胸痛12小时1165137漏查14小时距胸痛16小时1904219入院第3天163392入院第4天73338入院第5天54325恢复正常入院第8天14711血糖及血钾正常时间白细胞10^9/l血小板10^9/l血红蛋白g/l入院时(当天)11.3150135入院第3天9.3119119入院第8天5.8122133住院期间病人发热38℃左右,持续1周一般在下午发热.入院第5天患者出现流鼻血的情况(既往有关)将阿司匹林肠溶片及低分子肝素钙停用,保留氯吡格雷片,入院第8天后患者再无流鼻血情况,恢复抗凝药物.急性心肌梗死溶栓治疗内容适应症:1.两个或两个以上相关导联ST段抬高(胸导联大于等于0.2mv,肢导联大于等于0.1mv)或病室提示AMI伴作\左束支传导阻滞,起病时间小于12小时,年龄小于75岁,2.ST段显著抬高的MI患者年龄大于75岁,经慎重权衡利弊后仍科考虑,3.STEMI,发病时间已达12-24小时,但如仍有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者也可考虑.禁忌症:1既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件,2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形，3.近期（2-4周）有活动行内脏出血，4.未排除主动脉夹层，5.入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史，6.目前正在使用治疗剂量或抗凝药或已知出血倾向，7.近期（2-4周）创生史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏8.近期（小于3周）外科大手术，9.近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺。0.9%氯化钠20毫升+RT-酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18毫克)第一次3分钟注入.30分钟后(盐水维持静脉通路)0.9%氯化钠20毫升+RT-酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18毫克)第二次3分钟注入.心电图复查情况:溶栓前-第二次溶栓后30分—1小时—2小时—3小时.心肌酶复查情况:距离胸痛12小时—14小时—16小时.在此期间其他相关药物可正常使用.溶栓再通的判断标准：1.心电图抬高的ST段于2小时内回降大于50%，2.胸痛2小时内基本消失，3.2小时内出血再灌注