从现状和疾病特点透视胰岛素起始治疗-new

从现状和疾病特点透视胰岛素起始治疗中国2型糖尿病控制现状从2型糖尿病的疾病特点谈胰岛素的起始治疗门冬胰岛素30起始治疗的临床经验门冬胰岛素30灵活的方案转换主要内容中国糖尿病患病形势严峻，血糖控制情况堪忧onlineversionofIDFDiabetesAtlas:/diabetesatlasGuangNing,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病患者被诊断者接受治疗者血糖控制者100%39.3%25.8%10.24%我国T2DM患者仅10%

血糖控制达标2013年IDF最新数据接受口服降糖药治疗的T2DM患者中60%血糖不达标1.2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查报告，中华医学会糖尿病分会，2011.2.12/2.郭晓蕙,纪立农,等.中华糖尿病,2012,4(8):474-478.口服降糖药治疗的患者多数为联合治疗但HbA1c达标率仍不理想N=58028N=80113N=19071HbA1c＜7.0%患者比例（%）Ji

LN,etal.BMCPublicHealth

2013;13:602中国2型糖尿病控制现状从2型糖尿病的疾病特点谈胰岛素的起始治疗门冬胰岛素30起始治疗的临床经验门冬胰岛素30灵活的方案转换主要内容2型糖尿病的特点：β细胞功能下降是疾病进展的重要原因BagustA,etal.QJMed2003;96:281–288HOMA-IR自诊断后时间（年）01234561020604030500HOMA-β自诊断后时间（年）01234561020604030500Belfast研究β细胞功能在T2DM诊断数年后加速下降Bagust,A.etal.QJM200396:281-288.605040302010-10-505100-15缓慢下降期：1.7%/year快速下降期:18.2%/yearAdjustedtimefromdiagnosis(years)BeatcellFunction(HOMA%B)PhaseAPhaseBDietfailureinyears2-4Dietfailureinyears5-7Dietfailureinyears8-10NoDietfailurein10yearsEarlydiseasedecaymodelLatediseasedecaymodelX自诊断后时间（年）β细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环MeierJetal.Diabetescare2013;36(s2):s113-s119β-细胞量减少高血糖FFA水平升高氧化应激内质网应激单位β细胞的分泌需求增加β-细胞功能受损β-细胞功能减退糖尿病病史(年)

-15-10-5051015202530空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞不断衰竭糖尿病血糖(mg/dL)相对功能(%)40035030025020015010050300250200150100500糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-Beigi

F.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.β细胞功能持续减退和血糖不断升高贯穿T2DM全程SchematicdiagramadaptedfromKahn.Diabetologia2003;46:3–19;Inzucchietal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.Betacell

function(%)从起始到强化不断调整的糖尿病治疗生活方式+OADs起始胰岛素治疗强化胰岛素治疗优化调整胰岛素治疗T2DM的疾病特点决定需要不断进展的治疗方案口服降糖药治疗随病程延长越来越难以维持血糖控制Kahnetal.NEng

JMed2006;355:2427–24438.06.07.57.06.5时间(年)0023451罗格列酮二甲双胍格列本脲罗格列酮vs.二甲双胍-0.13(-0.22~-0.05);p=0.002罗格列酮vs.格列本脲-0.42(-0.50~-0.33);p<0.001ADOPT研究HbA1c水平(%)胰岛素是最有效的降糖药物单药治疗HbA1c平均下降水平(%)Nathanetal,Diabetes

Care2009;32:193-203.尽早起始胰岛素治疗可改善血糖控制09018027036045002040607080100缓解时间（天）缓解患者的百分比(%)p=0.0012CSIIMDIOHAn=382Weng

etal.Lancet2008;371:1753–60CSII,持续胰岛素皮下输注（胰岛素泵）;MDI,每日多次胰岛素注射;OHA,口服降糖药Weng

etal.Lancet2008;371:1753–60CSII,持续胰岛素皮下输注（胰岛素泵）;MDI,每日多次胰岛素注射;OHA,口服降糖药*p<0.05未缓解组与每种治疗方案缓解组（治疗后）相比未缓解组不纳入1年的随访。p<0.0001p<0.0061400120010008006004002000–200CSII缓解组MDI缓解组OHA缓解组未缓解组治疗前治疗后治疗后1年*急性胰岛素反应（pmol/L/分钟）尽早起始胰岛素治疗改善β细胞的1相胰岛素分泌中国指南推荐口服药治疗不达标的患者需及时起始胰岛素治疗2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标（HbA1c>7%），即可开始口服药和胰岛素的联合治疗基础胰岛素睡前注射胰岛素起始治疗方案较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c

>7%预混胰岛素每日1-2次注射或胰岛素起始治疗的选择：基础胰岛素方案或预混胰岛素方案胰岛素常规治疗路径2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）预混胰岛素——同时降低空腹和餐后血糖的选择/guidelines/postmeal-glucose2011年IDF餐后血糖管理指南同时控制PPG和FPG是达到最佳血糖控制的重要策略预混胰岛素可在T2DM患者总体血糖控制的基础上，作为降低餐后血糖的可选方案Meta分析：

预混胰岛素起始治疗后HbA1C达标比例优于基础胰岛素Giugliano

Detal.DiabetesCare2011;34:510–517.3.26（1.52-7.01）Malone,2004[23]6742%6718%Malone,2005[24]9730%9712%Raskin,2005[25]10866%11440%Kann,2006[26]12833.1%12726.2%Jacober,2006[27]5944%5931%Kazda,2006[28]5459.3%5324.5%Holman,2007[29]23541.7%23427.8%Robbin,2007[30]15856.3%15739.7%Buse,2009[35]104547.5%104640.3%Strojek,2009[37]22544.9%23240.7%3.02（1.43-6.36）2.84（1.64-4.90）1.39（0.81-2.39）1.79（0.84-3.82）4.48（1.96-10.25）1.86（1.26-2.74）1.88（1.20-2.94）1.34（1.13-1.60）0.97（0.67-1.40）总计

217646.5%219036.1%1.88（1.38-2.55）（P=0.0012）Q2

Cochrane试验的异质性=28.5(p=0.0008)df=9,I2=1.53.05.010.0研究(第一作者，年，参考文献)预混N

%比值比(OR)基础N

%比值比(95%CI)预混胰岛素更优基础胰岛素更优Meta分析：

与基础胰岛素相比，预混胰岛素不增加重度低血糖风险Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比较风险比(95%CI),%研究总数

(患者例数),n预混胰岛素类似物更优其他组更优预混胰岛素类似物vs.长效胰岛素类似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分级）2.12（0.89-5.02）4（1274）重度低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）轻度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）症状性低血糖0.125

0.250.5124816中国2型糖尿病控制现状从2型糖尿病的疾病特点谈胰岛素的起始治疗门冬胰岛素30起始治疗的临床经验门冬胰岛素30灵活的方案转换主要内容每日2次起始治疗经验每日1次起始治疗经验从临床研究看门冬胰岛素30门冬胰岛素30每日2次治疗

对各种基线水平患者，研究终点早晚餐前注射比例均为1：1INITIATE1ACTION2BIAsp17073患者人数10893160治疗时间28周24周24周病程（年）BMI（kg/m2）313224基线HbA1c(%)基线时早、晚餐前注射剂量早、晚各5-6U早、晚各6U根据空腹血糖确定起始剂量早、晚餐前比例1:1研究终点时早、晚餐前注射剂量早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg研究终点时早、晚餐注射比例1：11.1：11：11.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObes

Metab

2009;11:27-32.3.Wenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.门冬胰岛素30每日2次治疗，注射剂量与联合口服药情况相关研究中门冬胰岛素

30联合口服降糖药情况停用所有口服降糖药研究终点时门冬胰岛素

30BID日剂量0.82U/kg·dayBIAsp

1707研究20.72U/kg·daySIT2MIX研究10.66U/kg·daySIT2MIX研究1二甲双胍二甲双胍＋西格列汀研究治疗时间24周24周24周AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.由8.4%降至6.9%由9.5%降至7.0%重度低血糖（事件/患者·年）HbA1c下降水平由8.4%降至7.1%0.010.010.01**为估算值，原文中未提及充分调整门冬胰岛素30

剂量，低血糖发生率仍很低，帮助更多患者实现血糖安心达标*为估算值，原文中未提及AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenying

Yangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265.-1.5%-2.5%0.010.01*

重度低血糖（事件/患者·年）HbA1c下降水平HbA1c达标率（HbA1c＜7%）BIAsp

17072n=160SIT2MIX1联用二甲双胍n=19459.8%51.3%SIT2MIX1联用二甲双胍＋西格列汀n=195-1.3%0.0149.7%INITIATE3联用二甲双胍+吡咯列酮n=1170.0066%-2.8%研究终点时门冬胰岛素30BID日剂量0.82U/kg·day0.72U/kg·day0.66U/kg·day0.82U/kg·day门冬胰岛素30BID研究小结多项临床研究证实，在口服药基础上，起始门冬胰岛素30BID治疗可更有效改善血糖研究中的经验提示，门冬胰岛素30BID起始治疗中可安心调整剂量，有效改善血糖且严重低血糖风险低每日2次起始治疗经验每日1次起始治疗经验从临床研究看门冬胰岛素30研究中门冬胰岛素30QD晚餐前注射剂量经验BIAsp37561OnceMix-亚洲亚组研究2研究中心国际多中心国际多中心患者人数26176治疗时间24周26周基线HbA1c(%)8.178.47基线时注射剂量晚餐前0.12U/kg晚餐前12U研究终点时注射剂量晚餐前0.25U/kg晚餐前0.4U/kg1.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8和甘精胰岛素QD相比

门冬胰岛素30QD治疗后HbA1c降幅相当或更优，不增加低血糖风险胰岛素日剂量变化（U/kg）整体HbA1c

下降（%）*0.25基线8.17%-0.780.120.258.14%0.12门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.650.120.358.44%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.870.408.47%-1.22（12U）（12U）BIAsp3756研究1OnceMix-亚洲亚组研究2治疗后两组总体/夜间/重度低血糖发生均无显著差异治疗后两组总体/夜间/重度低血糖发生均无显著差异1.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8p=0.015*结果为非劣效和甘精胰岛素QD相比

门冬胰岛素30QD使晚餐后、睡前血糖控制更平稳*p<0.05门冬胰岛素30和甘精胰岛素相比0BB:早餐前B120:早餐后2hBL:午餐前L120:午餐后2hBD:晚餐前D120:晚餐后2hBED:睡前02-04AM:02-04点BBF:第二天早餐前BIAsp3756研究1OnceMix-亚洲亚组研究2#

p=0.0078门冬胰岛素30和甘精胰岛素相比10PlasmaGlucose(mmol/L)98765FollowingdayBeforeBrkfast2hrPtBrkfastPreLunch2hrptLunchPreDinner2hrptDinnerBeforeBedtime02-04(AM)BeforeBrkfastBIAsp30week26

Giargineweek261.YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.Kalra,etal.DiabetesResClin

Pract

2010(88):282-8****在口服药基础上，起始门冬胰岛素30QD治疗与甘精胰岛素QD相比降HbA1c疗效相当，且不增加低血糖风险门冬胰岛素30QD和甘精胰岛素QD起始治疗相比，晚餐后、睡前血糖控制更平稳BIAsp

3756研究和OnceMix-亚洲亚组研究小结口服药治疗血糖控制欠佳的患者，门冬胰岛素30BID治疗可带来血糖的更有效改善，严重低血糖风险低口服药治疗血糖控制欠佳且不愿多次注射胰岛素的患者，门冬胰岛素30QD和基础胰岛素QD起始治疗疗效和安全性相似小结门冬胰岛素30简单的起始治疗方案Unnikrishnan

Aetal.InternationalJournalofClinicalPractice

2009;63(11):1571-1577.门冬胰岛素

30产品说明书.开始门冬胰岛素30治疗中国2型糖尿病控制现状从2型糖尿病的疾病特点谈胰岛素的起始治疗门冬胰岛素30起始治疗的临床经验门冬胰岛素30灵活的方案转换主