糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒的防治Diabeticketoacidosis(DKA)病例一

王某，12岁时确诊1型糖尿病，开始胰岛素治疗。平日血糖控制尚可。3天前，情绪变化，自行停用胰岛素，进食如常。并于淋雨后发热咳嗽，送至医院时已经出现精神异常，烦躁不安。

患者身高：170cm,体重59kg糖尿病+诱因

→胰岛素严重不足+升糖激素不适当升高---急性并发症

→糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调→高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、

代谢性酸中毒酮症酸中毒定义在肌肉和脂肪组织，葡萄糖通过葡萄糖载体蛋白协助由高浓度异化扩散至低浓度处；葡萄糖转运蛋白Glut-4主要在对胰岛素敏感的组织表达，主动转运葡萄糖。1.胰腺分泌胰岛素不足时，机体无法处理食物中的糖2.肝产生更多葡萄糖供应机体，因胰岛素不足，糖聚集于血液3.葡萄糖供能减少，机体动员脂肪-----脂肪代谢的产物----酮体在血液中集聚-----酮症酸中毒4.葡萄糖和酮体大量运送至肾脏5.肾脏排出葡萄糖和酮体时，带走大量水分6.失水则导致机体脱水，造成了酮症酸中毒的恶性循环，引起血压降低和休克酮症酸中毒发生机制

葡萄糖脂肪酸丙酮酸草酰乙酸↓乙酰辅酶A↑×2

CH3-CO-CH2-COOH

乙酰乙酸+2H-CO2CH3-CHOH-CH2-COOH

β-羟丁酸CH3-CO-CH3

丙酮三羧酸循环酮体的组成与代谢DKA时胰岛素反调节激素对于葡萄糖产生、脂肪分解和酮体生成的作用胰高血糖素生长激素去甲肾上腺素葡萄糖产生脂肪分解酮体生成

肾上腺素皮质醇胰高血糖素增多甘油肝糖原链肝糖分解生糖作用生酮作用胰岛素缺乏或不足脂肪酸氨基酸其他物质转化为糖转化为酮葡萄糖和酮体产生增加血液中葡萄糖和酮体增多2CO2+H2O葡萄糖蛋白质1-磷酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸丙糖磷酸烯醇式丙酮酸糖原脂肪甘油脂肪酸丙氨酸谷氨酸丙酮酸草酰乙酸乙酰辅酶A胆固醇柠檬酸α-酮乙酸丙酮乙酰乙酸β-羟丁酸+糖尿病胰岛素缺乏时：三羧酸循环葡萄糖分解利用减少脂肪动员增加生酮氨基酸代谢增加糖尿病酮症酸中毒的病理生理升糖激素增加胰岛素缺乏高血糖电解质丢失脱水酸中毒酮尿葡萄糖利用渗透性利尿低渗性脱水蛋白质分解脂肪分解氨基酸氮丢失糖异生甘油游离脂肪酸酮体生成酮血症高血糖：由胰岛素分泌↓、机体对胰岛素反应性↓和升糖激素分泌↑造成酮症：包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。正常人血酮不超过10mg/dl，DKA时可升高50-100倍，尿酮阳性；由DKA时产酸过多、肾脏失碱、脱水休克造成；酸中毒：DKA时，由渗透性利尿、排酸失水、呼吸深快失水、消化道失水引起脱水：渗透性利尿、摄入减少、呕吐、细胞内水分外移、血脂增多，引起血液浓缩及电解质紊乱电解质紊乱：诱因：

T1DM自发性发生，多无诱因

（1）急性感染：呼吸道、泌尿道的急性感染；

（2）治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药；

（3）饮食失调及胃肠道疾病；

（4）其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。

T2DM

糖尿病酮症÷酸中毒临床表现呼吸改变胃肠道症状糖尿病症状加重脱水和/或休克神志改变诱发疾病的表现

三多一少症状加重（多饮、多尿、多食、体重减轻）2.糖尿病症状加重

酸中毒所致，pH<7.2时呼吸深快；pH<7.0时呼吸中枢受抑制，可有烂苹果味----酮臭；4.呼吸改变：1.诱发疾病的表现如感染、心肌梗死、脑卒中等3.胃肠道症状

食欲下降、恶心呕吐、腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻）临床症状个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷

（乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）6.神志改变

中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征（皮肤干燥，缺少弹性，眼球、两颊下陷，眼压低，舌干而红）。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭(症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等)，严重者可危及生命。5.脱水和(或)休克多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力。随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。了解其发展过程、顺序，有助于早期诊断和预防实验室检查：

（1）血糖：多在300-600mg/dl(16.7-33.3mmol/L),如果>500mg/dl(27.8mmol/L)多有肾功不全；（2）尿糖及尿酮：

尿糖多++～+++，尿酮由尿酮试纸或酮体粉测定，酮体粉的有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。

Ketosisteststrips注意：①酮症消退时，β羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高；②缺氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸，酮体可假性降低。（3）血电解质及尿素氮（BUN）：

总体血K+、Na+、Cl-均减少。但血K可正常或偏高，是K+向细胞外转移的结果，≤4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据。BUN多升高(肾前性)，持续不降者预后不佳。（4）血酸碱度：

血二氧化碳结合力（CO2CP）及pH值下降，阴离子间隙明显升高（正常值：12-16mmol/dl）实验室检查：

CO2CP(mmol/L)pH轻度酸中毒<20<7.35中度酸中毒<15<7.20重度酸中毒<10<7.05阴离子间隙（AG）：指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）浓度间的差值，即AG=UA—UC。AG的正常范围是12-16mmol／L

以AG>16mmol/L作为判断是否有AG增高代谢性酸中毒的界限。阴离子间隙（aniongap，AG）可根据血浆中常规可测定的阳离子与阴离子的差算出，即AG=[Na＋]－｛[Cl-]＋[HCO3－]｝UCNaUACLHCO3UC:AllserumcationsotherthanNa;UA:AllserumanionsotherthanCLandHCO3（5）其他：①血常规：粒细胞及中性增高；②尿常规：可有泌尿系感染的表现；③血脂：可升高；④胸片：寻找诱发或继发疾病；⑤心电图：寻找诱因，了解血钾水平。实验室检查：

治疗：根据DKA的病理生理机制，纠酮治疗应该：补充胰岛素补充丢失的液量补充损失的电解质纠正酸中毒5.去除诱因DKA的并发症----很多是医源性1.脑水肿2.低血钾3.低血糖8.脑血管并发症9.急性肾衰竭10.严重感染

和败血症7.心血管并发症6.感染4.高氯血症5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)11.弥漫性血管内凝血(DIC)13.乳酸酸中毒12.糖尿病高渗性昏迷

14.其它DKA治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿，但大多是DKA治疗的第一个24h内，脑电图和CT显示的亚临床性脑水肿。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致;此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生。其临床表现常在经治疗后，患者神志一度转清楚后，再度昏迷，并常伴喷射性呕吐，需予以警惕，一旦明确诊断应积极抢救，予以降颅压治疗。1.脑水肿生理盐水、胰岛素、葡萄糖的输注和酸中毒的纠正都可降低血钾，造成医源性低血钾的发生。只要在进行纠酮治疗和有小便的情况下，就应监测血钾和补钾。一般每输注液体1L，测血钾1次，若胰岛素的用量>0.1U/(kg·h)，血钾监测的间隔时间应更短。目前的小剂量胰岛素治疗、合理的输液速度、慎重补碱可降低钾由细胞外向细胞内转移的速度，减少了低钾的发生。2.低血钾3.低血糖血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正，此时，若给过多的胰岛素，将发生低血糖。要求血糖每小时下降3.33～5.56mmol/L。一旦血糖达到13.9mmol/L，

胰岛素输入速度减半，并开始补充5%葡萄糖，以免低血糖。常出现在DKA治疗的恢复过程中，原因：

①DKA时，Cl-的丢失小于Na+，而补充的是0.9%NS;

②纠酮时，Na+

和HCO3-向细胞内转移，而Cl-过多留在细胞外;③DKA恢复期，酮体阴离子被代谢产生NaHCO3，导致高氯酸中毒。非常少见，但是DKA治疗中潜在的致命性并发症。DKA时，体内明显的脱水和NaCl缺乏，机体胶体渗透压增高，随着纠酮治疗，胶体渗透压进行性下降，同时左房压升高，PaO2降低和A-aO2梯度增高。一小部分病人在治疗过程中出现肺水肿，甚至进展至ARDS。DKA治疗时，肺部啰音的出现和A-aO2梯度增宽提示ARDS的危险性，对这些患者应降低液体输注速度，尤其在老年人或有心脏病史的患者中。定时监测血气分析和A-aO2梯度，有助于预防ARDS的发生。4.高氯血症5.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是DKA常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。或因抗感染使用广谱抗生素后，造成真菌条件导致致病菌生长，而发生真菌感染。补液过多过快时，可导致心力衰竭;失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏;降糖过快或血糖太低、血液浓缩、凝血因子加强，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。6.感染7.心血管并发症8.脑血管并发症大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而引起常使病情恶化，难以控制，影响预后由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等引起9.急性肾衰竭10.严重感染

和败血症11.弥漫性血管内凝血(DIC)DKA的主要死亡原因之一严重的糖尿病酮症酸中毒持续加重，可形成严重高渗，引发此症严重的糖尿病酮症酸中毒持续存在，葡萄糖不能进入三羧酸循环氧化功能，大量酵解引发此症如急性胰腺炎、急性胃扩张等。13.乳酸酸中毒12.糖尿病高渗性昏迷

14.其它治疗原则：

尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因；防治并发症；降低病死率。（1）补液：补液对重者十分重要，应快速补液扩容恢复血容量，纠正失水。开始的2h内---1000~2000ml；第2-6h内---1000~2000ml；第一个24h---4000~5000ml（重者6000~8000ml）；成人一般失水3-6升，原则上前4h应该补足失水量的1/3～1/2（约1-3升），以纠正细胞外脱水及高渗；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。用液：开始多用生理盐水。葡萄糖为消酮所必需。开始血糖不高或治疗后血糖降至250mg/dl（13.9mmol/L）以下后，应使用5%的葡萄糖或糖盐水。治疗原则：

（2）小剂量胰岛素疗法：

主要目的是消酮，静脉滴注胰岛素0.1U/kg/h,可对酮体产生最大抑制，而又不至于引起低血糖和低血钾。成人通常用4-6U/h,一般不超过8U/h，使血糖以75-100mg/h（4.17-5.56mmol/L）的速度下降。注意：①可皮下给药，但较重者效果不佳，常需静脉给药；②可用冲击量20U左右，尤其皮下给药时；③血糖低于250mg/dl（13.9mmol/L）时，可按胰岛素：葡萄糖=1：4-6给药；④静脉给药者停止输液后应及时皮下给药。治疗原则：

中和剂量的概念中和剂量：胰岛素按1：3~4中和葡萄糖5%GSDD或5%GNS500ml含葡萄糖25g胰岛素的中和剂量：6~8u（3）纠正电解质紊乱：

主要是补钾（总体钾丢失、胰岛素和血pH值升高促使钾进入细胞、血容量补充利尿排钾等）。常用10%的氯化钾，每瓶液1.5g；有人主张补磷。方法：①血钾低或正常者----见尿补钾；②血钾高或无尿者第2、3瓶液补；③24h补氯化钾3～6g;

④可辅以口服10%枸橼酸钾。治疗原则：

（4）纠正酸中毒：补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧、低血钾。pH≤7.1方需补碱，常用5%碳酸氢钠100～200ml(2～4ml/kg)。

注意：①不宜使用乳酸钠；②不应与胰岛素使用同一通道；③不宜过于积极。治疗原则：

（5）其他：①去除诱因：如感染；②列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日至少小结两次，以指导治疗；③辅助治疗：吸氧、下胃管、导尿、抗心衰、降颅内压等。治疗原则：

几乎同步进行纠正诱因最重要！---1.大拇指；

补液很重要---2.食指补充胰岛素是纠正病理基础---3.中指补钾是辅助---4.无名指纠酸别积极---5.小拇指项目要求避免并发症实际应用---2h入1组1.补液快速，前4h补1-3L脑水肿、心衰充分考虑胰岛素敏感性先盐后糖，13.9mmol/LARDS0.9%NS500ml2.补充胰岛素小剂量静脉滴注，0.1U/kg/h,成人常用4-6U/h,一般<8U/h低血钾+15%KCL0-10ml+优泌林R

0.2×KG使血糖以75-100mg/h（4.17-5.56mmol/L）的速度下降低血糖（BG>13.9mmol/L）血糖低于13.9mmol/L时，按胰岛素：葡萄糖=1：4-6给药

5%GNS500ml停止输液后及时皮下给药+15%KCL5-10ml3.纠正电解质紊乱----补钾血钾低或正常，见尿补钾低血钾+优泌林R

0.2×KG（BG:13.9-9.0mmol/L）血钾高或无尿，第2、3瓶液补

24h补氯化钾3～6g

5%GNS500ml4.纠正酸中毒不过于积极，重度者方需补碱脑水肿+15%KCL5-10ml

用5%碳酸氢钠，不用乳酸钠乳酸酸中毒+优泌林R

6-8u不与胰岛素使用同一通道（BG<9.0mmol/L）5.纠正诱因

感染、应激、其他严重疾病

BG更低时R再减纠酮后的后续治疗酮症可能会反复，特别是在诱因未完全纠正时，----连续3天晨尿查酮体，

----除纠酮的补液外连续3-5天常规补充

5%GNS500-1000ml

+中和量胰岛素酮症纠正后，将先前的口服降糖药改为皮下注射胰岛素去除可能会影响血糖的因素

----严格饮食控制，停用影响血糖的药物；

----避免应激，预防感染等影响血糖的精神科用药美国糖尿病协会、美国精神病协会、肥胖研究机构和临床内分泌医生协会提出：抗精神病药物引起血糖升高的相对危险度：传统低效价药物>传统高效价药物；（但舒必利虽然属于前者，却仅有较轻的升高血糖作用）非典型抗精神病药物>典型抗精神病药物氯氮平和奥氮平最为严重；齐拉西酮和阿立哌唑最轻，奎硫平和利培酮介于二者之间病例一

王某，12岁时确诊1型糖尿病，开始胰岛素治疗。平日血糖控制尚可。3天前，情绪变化，自行停用胰岛素，进食如常。并于淋雨后发热咳嗽，送至医院时已经出现精神异常，烦躁不安。

患者身高：170cm,体重59kg此病例的特点？

T1DM，消瘦，病情重，已经昏迷，多诱因1.快速血糖：28.1mmol/L2.尿常规：

尿糖4+，KET4+3.立即开始纠酮治疗，同时查血气分析、电解质、肾功能、血常规、心电图血气示：PH：7.08，AG18.2mmol/L,仅有这些检查回报时如何开始纠酮病例----检查

液体中是否补充钾，患者是否有尿原因：血糖值已知-----用生理盐水；胰岛素用量固定;是否补钾？具体方案？尿量不详根据经验：0.9%NS500ml+RI12u(→8u)+15%KCL0ml;待下尿管后明确尿量;

同时开放另一通道静点5%碳酸氢钠，续抗生素纠正感染，

医嘱：2h输入，液剩1/3时，查快速血糖、尿常规（第一组液）如结果回报：血糖21.2mmol/L,尿KET3+，血K未归，无尿根据经验：0.9%NS500ml+RI12u(→8u)

+15%KCL0ml;医嘱：2h输入，液剩1/3时，查快速血糖、尿常规这时你最关心什么？如结果回报：血糖14.2mmol/L,尿KET3+，血K未归，少量尿量，治疗?根据经验：0.9%NS500ml+RI12u(→4u)+15%KCL5-7ml;医嘱：2h输入，液剩1/3时，查快速血糖、尿常规病例二

张某，38岁时因父母离异、升学未成等生活打击出现精神异常，被诊为精神分裂症。母亲患有糖尿病。46岁时确诊2型糖尿病，开始口服降糖药物治疗。平日血糖控制可。3天前，家人发现其精神异常，送来精神病专科医院。入院后自行进食大量甜食，进食量较入院前增加，尿量也增多。

患者身高：170cm,体重90kg对于这一病例：诊断？

进一步检查？1.快速血糖：18.2mmol/L2.尿常规：

尿糖3+，KET2+3.立即开始纠酮治疗，同时查血气分析、电解质、肾功能、血常规、心电图血气示：