糖尿病肾病与营养治疗

营养治疗糖尿病肾病与营养治疗朱丽莲2003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病！慢性肾衰的主要病因70年代:

1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病90年代:

1.糖尿病肾病(USA:40%)

2.高血压肾损害(USA:33%)

3.慢性肾炎(USA:10%)

4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病

6.其它:囊性肾病变(如PKD)慢性肾衰竭病因构成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血压肾小球肾炎多囊肾AJKD,2002

i66

132

14

8223313230.91.3

1318糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率糖尿病肾病总的发病情况

Ⅰ型糖尿病发生糖尿病肾病

40～50%Ⅱ型糖尿病发生糖尿病肾病

25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭

>30%

其中90%糖尿病肾病为Ⅱ型糖尿病发病隐匿,早期无症状肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年

GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期哪些人更容易患糖尿病肾病？

遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期>140mmHg，肾功能将以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症如何早期发现糖尿病肾病肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）糖尿病肾病有哪些临床表现？早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降胰岛素或口服降糖药用量减少乏力，面色苍白或贫血皮肤瘙痒；恶心或呕吐糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展

●控制血糖

●控制高血压

●控制饮食

●减轻体重饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节

糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制早期DN营养治疗（微量蛋白尿）严格控制血糖

—最基本、最重要的治疗可预防肾病进展目标：HbA1C<6.5-7%合理降低血压：24h尿蛋白1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg蛋白饮食：0.8g/kg·dDN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）正常的血糖水平

__

已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。严格控制血压

—本期治疗重点

<125/75mmHg低蛋白饮食+开同严格：0.6g/kg·d

+开同高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d

酮酸不引起高滤过90110130不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展糖尿病肾病低蛋白饮食的益处糖尿病肾病低蛋白饮食的益处★

延缓肾损害进展

减轻肾小球硬化（与球内高压、高灌注及高滤过

相关）减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛肾小囊出球小动脉入球小动脉

DN低蛋白饮食的益处★

减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢★

减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢

（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）

★

改善脂肪代谢

（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）★

减轻代谢性酸中毒

进而减轻营养不良、高钾血症、肾性骨病及心肌病变★

改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进

减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg

若同时口服开同又增加了钙摄入

DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食减慢肾衰进展I低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR的下降,而与性别,年龄,糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关.0102030405080706050403020100低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)普通蛋白饮食肾小球滤过率(ml/min)治疗时间（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献病例数(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19总计 108风险率(PEDRINIetal.1996)荟萃分析低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23(P=0.01)109876532100200400600800酮酸饮食提高胰岛素敏感性对于给定的外源性胰岛素输注率(8,16,32U/kgbw/2h),血浆胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果,应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度(mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GINetal.1991)许多研究显示：应用酮酸饮食的患者，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。开同+低蛋白饮食的其他有益疗效纠正DN-CRF代谢性酸中毒纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷/kg/d开同提供足量钙质，每片50mg改善糖代谢紊乱改善DN-CRF患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性葡萄糖耐量改善如何实施低蛋白饮食治疗

2003年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗的建议：

★

从临床DN期开始低蛋白饮食治疗

★

肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d

★

肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d

糖尿病肾病饮食方案分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高限蛋白饮食0.8g/kg/d无需补充开同II无症状期基底膜增厚，系膜区扩张III早期肾病期开始出现微量白蛋白尿

GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食0.6g/kg/d补充开同,每天三次每次4-6片IV临床肾病期

显性肾病持续蛋白尿

GFR下降

高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食0.6g/kg/d,或更低至0.4g/kg/d,补充开同,每天三次每次4-6片糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食热量供应（根据BMI适当调整）30-35千卡/公斤体重/天碳水化合物55-60%脂肪35-40%蛋白<10%蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤体重/天磷摄入量500-700mg/天钠摄入量400-1200mg/天补充剂开同1片/5公斤体重/天钙800-1,200mg/天液体入量2-3升/天DN病人尤应注意营养不良发生：

★糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳

★

糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱

★Ⅳ及Ⅴ期糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重如何避免营养不良发生

★

防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质入量及足够热量蛋白质—不能低于0.6g/kg/d

热量—需达

35kcal/kg；肥胖或老年人可减少为

30kcal/kg

★总热量中，脂肪约占30％，蛋白质约占10％，其余由碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖）

如何避免营养不良发生

在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时，还应添加开同，除改善营养外，尚能：

★

-酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应

EAA，减少BUN生成

★

-酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应

★

-酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平如何避免营养不良发生开同-拨慢糖尿病肾病进展的时钟延缓糖尿病肾病肾损害的进程减少每日蛋白尿的蛋白丢失改善糖代谢，提高胰