高血压病的现代诊疗进展

高血压病的现代诊疗进展

2010中国高血压防治指南

要点解读有关高血压防治指南*1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI）*1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南*1999、2006年英国高血压学会高血压防治指南*1999、2005、2010中国高血压防治指南*2003、2007年欧洲高血压和心脏学会（ESH/ESC）高血压治疗指南*2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）2008年老年高血压中国专家共识2009年中国高血压防治指南基层版2010中国高血压防治指南修订版2011年中国血压测量建议2012中国高血压患者教育指南2010版中国高血压指南更新啦！2011年5月—2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心仅供内部使用指南目录我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险诊断性评估高血压分类与分层高血压的治疗特殊人群的高血压处理高血压防治的对策和策略高血压的社区防治继发性高血压指南的推广与实施 仅供内部使用一、有关高血压的诊断与鉴别诊断

关于“高血压前期”“高血压前期”是美国JNC7引入的新的高血压分型，取代了JNC6指南中的“正常血压高值”。我国高血压防治指南采用1999年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压学会）治疗指南有关高血压的诊断与分级标准。2010年新版的高血压防治指南中则继续沿用“正常高值”的概念，但定义内容完全和美国JNC的“高血压前期”一致。

诊断标准血压水平的定义与分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压〈120〈130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149〈80〈8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。

中国高血压防治指南2005、2010年修订版

血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

2003年的欧洲ESH/ESC指南中“正常高值”的定义和1999年WHO/ISH中的相同，而不同的是将其和“正常血压”均列入危险分层和量化预后。原发性高血压危险度的分层

危险因素靶器官损害并存的临床情况男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L糖尿病早发冠心病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐浓度轻度升高（1.2-2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股、主动脉）视网膜动脉普遍性或灶性狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血TIA心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度>2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变

出血或渗出视乳头水肿用于判断心血管危险分层的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况中国高血压防治指南2005影响预后的因素

分层用的心血管病危险因子靶器官损伤糖尿病ACC（并存临床情况）收缩压和舒张压水平

M>55岁

F>65岁

吸烟血脂异常TC>6.5mmol/l>250mg/dl*

或LDL>4.0mmol/l>155mg/dl*

或HDLM<1.0/<40mg/dl*早发性心血管病家族史

M<55岁F<65岁

腹式肥胖

腰围M≥102cmF≥88cmC-反应性蛋白≥1mg/dl

·左室肥大

心电图

sokolov-lyons>38mm;

cornell>2440mm*ms

超声心动图

LVMIM≥125，F≥110g/m2··超声检查说明动脉壁增厚

（颈动脉IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化斑块

·血清肌酐水平稍升高

M115-133（1.3-1.5mg/dl）F107-124mmol/l（1.2-1.4l）

·微白蛋白尿

30-300mg/24h白蛋白-肌酐比例

M≥22mg/gF≥31mg/gM≥2.5mg/mmol

F≥3.5mg/mmol

·空腹血糖

7.0mmol/l（（126mg/dl）

·餐后血糖

>11.0mmol（19.8mg/dl）M脑血管病：

缺血性脑卒中

脑出血TIA心脏病

MI，心绞痛，心衰

冠脉血运重建

肾脏疾病：

糖尿病性肾脏病

肾脏功能不良

血清肌酐M>133F>124mmol//l

M>1.5F>1.4mg/dl

蛋白尿>300mg/24h外周血管病

晚期眼底病

出血或渗出物

乳突水肿

指南更新要点一：

高血压是一种“心血管综合征”高血压患者往往同时存在多个心血管疾病组分，包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对多种心血管危险因素的综合干预仅供内部使用指南更新要点二：

高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP

≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群仅供内部使用影响预后的危险因素分层ACC,并存临床情况;TOD,靶器官损害;SBP,收缩压;DBP,舒张压其它危险因素及疾病史血压(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891级SBP140–159或DBP90–992级SBP160–179或DBP100–1093级SBP180或DBP110无其他危险因素一般一般低危中危高危1－2危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危2003ESH-ESC关于高血压与症状性（继发性）高血压鉴别诊断

目前，高血压病的诊断仍是采用除外诊断方法，即除外症状性高血压才能确定高血压病的诊断，随着医疗技术的进步，如目前介入性导管技术的进展，使我们能够在较大血管的任何部位采取血液标本；放射免疫技术的开展，使我们能够早期更精确诊断症状性高血压，从而提高了高血压病诊断的可靠性。影像学检查也是较大的进展。影像学检查是高血压诊治的组成部分，概括起来在以下两个方面具有重要作：一是对靶器官病损和并发症的诊断及程度评估，包括①检测左心室（肥厚）和心脏增大及程度，以及并发冠心病的诊断；②检测脑病损，如脑卒中(出血性、缺血性)和颅内出血等；③根据临床需要，检测继发的肾损害及相关的鉴别诊断等；④结合临床，检测主动脉夹层等。二是对继发性高血压的诊断及评价。影像学对高血压靶器官病损的诊断及评价。指南更新要点三：

测量方法增加对血压变异性的监测血压测量目前主要有三种方式：诊室血压动态血压家庭自测血压仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异仅供内部使用二、高血压的治疗高血压的治疗有几个阶段的研究

第一个阶段从流行病学的研究证实血压增高无论是收缩压增高或是舒张压增高，都和脑卒中和心肌梗死明确相关。

第二个阶段

人们试图用降压药物来降血压，来减少脑卒中和心肌梗死。高血压在60年代左右用的药物就是一些传统老药，比如β-阻滞剂或者利尿剂，也包括中国用的利血平，发现的这些药物，只要能把血压降下来，就能使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%。

第三个阶段到了70年代、80年代以后，出现了一系列新降压药物，比如钙拮抗剂、ACEI、ARB。这些药物对糖脂代谢没有不良影响。他们是否可能超过上述传统药物，随后进行了新药和传统降压药的对比。总的结果没有看到新药胜出老药。

第四个阶段不同治疗策略的对比，ASCOT试验显示长效钙拮抗剂、氨氯地平或不加培哚普利对比，阿替洛尔加或不加利尿剂，新药的联合优于老药的联合，明显降低总死亡率、总的冠心病事件减少新发生的糖尿病，减少肾脏的损害。同时降压联合使用他汀降胆固醇获益更大。如果有条件使用新药的联合，再加上他汀对比使用老药联合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡减少48%，脑卒中减少44%。这是目前是高血压干预的最新策略。高血压病人的药物治疗

1、抗高血压药物评价理想的抗高血压药物科学原理和选择性的作用机理简单的药物动力学原理持续降低血压突出的安全性和耐受性优于现有治疗在特殊人群中使用方便降压以外的作用(靶器官保护)指南更新要点四：降压治疗原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量尽可能使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压仅供内部使用2、初始药物治疗和药物联合应用

（1）初始药物治疗（开始使用高血压药物的时间）对于明确诊断高血压的病人为确定治疗方案应做三方面的评价：

1）评价生活方式，确定有无影响预后和对治疗有指导意义的其他心血管危险因素或共存疾病。

2）查找可确定的高血压病因，除外继发性高血压。

3）确定是否存在靶器官损害和心血管疾病。开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。治疗策略与不同日多次测收缩压140-180mmHg或舒张压90-110mmHg（1级和2级高血压）↓

评价其他危险因素、靶器官损害和并存临床情况

↓

开始改善生活方式

↓

按绝对危险分层

↓

很高危

高危

中危

低危

开始药物治疗

开始药物治疗

检测血压及其他危险因素

测血压及其他危险因素

3—6个月

6—12个月

收缩压≥140或

收缩压<140收缩压≥150或收缩压<150和舒张压≥90舒张压<90舒张压≥95舒张压<95

开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测2005治疗策略与不同日多次测收缩压140-179mmHg或舒张压90-109mmHg（1级和2级高血压）↓

评价其他危险因素、靶器官损害和并存临床情况

↓

开始改善生活方式

↓

按绝对危险分层

↓

很高危

高危

中危

低危

开始药物治疗

开始药物治疗

检测血压及其他危险因素

测血压及其他危险因素

3—6个月

3—12个月

收缩压≥140或

收缩压<140收缩压≥140或收缩压<140和舒张压≥90舒张压<90舒张压≥90舒张压<90

开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测2003欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药的血压下调为140/90mmHg；甚至扩展到血压正常高值（WHO/ISH99:中危组观察后用药血压：150/95mmHg）。JNC7强调：当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物。（2）抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药（3）长效药物：新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受，可提高患者治疗的依从性；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官，长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。特别是每日一次使用的能够控制24h血压的降压药物在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点五：

强调选用可以控制24h血压的长效药物

高血压治疗目标强调心脑获益仅供内部使用（4）从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的

当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。（5）合理的联合用药使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新要点六：

主要推荐应用的优化联合治疗方案

优化联合方案仅供内部使用D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂（6）全面降低心血管危险高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。（7）如何掌握治疗高血压药物的换药时间：如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。（8）终身服药问题：大多数甚至绝大多数高血压患者需要终身服用，确实少数患者认真改变生活方式，体重减了，盐限了，血压确实正常，甚至停药以后，血压没有提升，这种患者要继续观察，不一定继续用药，但是注意观察。

指南更新要点七：

提倡个体化降压目标

普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者坚持个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标应及时将血压降至目标，降压并非越快越好大部分患者，应根据病情在数周到数月内将血压控制到达标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式强调和缓、平稳降压仅供内部使用总结及早血压达标控制多重心血管危险因素的重要性各类降压药均可作初始和维持药物，按个体化原则酌情选药降压药联合应用《2007欧洲高血压防治指南》权威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

发布新的动脉高血压

治疗指南NEW《2007年欧洲高血压防治指南》发布第十七届欧洲高血压会议于2007年6月15-19日在意大利米兰隆重召开会议发布了欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)最新制定的《2007欧洲高血压防治指南》，同时指南也刊登在《EuropeanHeartJournal》和《JournalofHypertension》GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007欧洲高血压防治指南》修订背景2003年ESH/ESC高血压指南被医学界普遍接受，是过去两年被最广泛引用的文献从2003年起，公布了大量新的有关高血压诊断和治疗方法的关键问题的临床研究数据，为指南的修订提供了依据新指南的制定依旧遵循2003指南的原则：为高血压治疗提供最新的、最具实用性的学术信息主要参考大型随机临床研究的结果，及某些学术性较高的观察性研究的结果指南针对的是一般的临床状况不根据临床证据的水平和强度作推荐GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.与2003年相比，2007版

《欧洲高血压防治指南》的显著变化GiuseppeMancia教授指南工作组主席GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上，强调判断总心血管风险的程度开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标准，高危人群的目标血压是<130/80mmHg年龄是决定心血管风险的重要参考指标指南明确指出，并非只有高危患者才需要接受治疗，所有高血压患者均需要接受推荐的治疗方案指南的要点按危险因素分层和决定初始治疗的时机更新降压目标，注重亚临床器官损害重视联合用药，明确各种药物适应证2007ESH/ESC高血压诊疗指南之诊断篇明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：高血压-定义与分类血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.总心血管危险长时间以来，高血压指南总是将目光集中在血压数值，并将它作为决定治疗需要和方法的唯一而主要的参考仅有少部分高血压患者仅仅是血压升高在血压升高的严重性和血脂、血糖等代谢异常之间存在密切联系GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.总心血管危险GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和亚临床的器官损害高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构成总心血管危险总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的总和更大总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类治疗方案的选择依据初始危险水平推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好

不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值高血压

亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚查找亚临床器官损害

心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。

查找亚临床器官损害

血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生单纯收缩期高血压ISH)踝臂指数又称踝肱指数或Winsor指数，是踝动脉与肱动脉收缩压的比值，简称ABI，ABI低提示外周动脉疾病寻找亚临床器官损害

肾脏

肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级

.Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐

两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spoturine)确定是否存在微量白蛋白尿Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004事件数73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73m2

)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)查找亚临床器官损害

大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害查找亚临床器官损害

眼底只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查。除年轻患者外，大部分患者都会有轻微的视网膜改变。只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管危险的增加影响高血压病预后的因素危险因素靶器官损害糖尿病确诊的心血管疾病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄

男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：

男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁心电图检测左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肘血压指数<0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；

白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g

空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133,女>124mmol/L；

蛋白尿（>300mg/24h）

周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007ESH/ESC指南血压危险分层EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压高危/极高危患者的定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

确诊的心血管或肾脏疾病治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗2007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗篇治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg

(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。血压降低：血压或药物？SeverPSetal.Circulation2006;113:2754-2774根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–卒中的相对风险CHD的相对风险 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105降压药物的选择降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。-噻嗪类利尿剂-钙拮抗剂(CA)-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)-血管紧张素受体抑制剂（ARB)-β-受体阻滞剂（BB)降压药物的选择（2）β-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物降压药物的选择（3）特定药物选择时需考虑以下方面：

1患者既往使用某类药物的有利或不利经验2药物对患者心血管危险因素的影响3合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物4其他疾病可能限制某些药物使用5与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性6无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑降压药物的选择（4）继续关注药物副作用,因为它是无依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。降压作用应持续24小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。

而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者选一2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性ARB、ACEI永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病CA缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：β阻滞剂RAS拮抗药对低肾素型高血压病患者、盐敏感者、黑人以及老人降压疗效较差。利尿剂噻嗪类：

单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽血管紧张素受体拮抗剂钙离子拮抗剂双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症老年患者的抗高血压治疗在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和β阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效因为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加老年患者的抗高血压治疗目标血压与较年轻的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）.许多老年患者需要2种或更多的药物以控制血压，并且收缩压降至<140mmHg尤其困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病.因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗对于心肌梗死后幸存者,早期给予β阻滞剂、ACEI