骨质疏松症的康复讲义

关于骨质疏松症的康复讲义第一页，共三十四页，2022年，8月28日骨骼为何如此重要为人体提供支持及保护的功能；人体制造血液的中心；人体内有99%的钙质储存于骨骼。运动功能第二页，共三十四页，2022年，8月28日老龄化社会骨质疏松症带来的问题老年人骨折发生率的增高骨折后独立移动的自信心丧失跌倒后综合症：起立步行、外出恐惧，活动范围狭小，自闭式生活护理需求成为社会问题

跌倒、伤后日常生活活动能力下降第三页，共三十四页，2022年，8月28日原发性骨质疏松症定义：以骨量减少和骨的微观结构退化，继

而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高为特

点的系统性骨代谢疾病临床表现：腰背痛，尤其易发生脊椎压缩性

骨折和髋部骨折骨折的发生率：

美国：500人／10万人(妇女)

英国：234.9人／10万人危害性：骨质疏松症→跌倒→骨折→致残第四页，共三十四页，2022年，8月28日定义骨量减少，包括骨矿物质和骨基质等比例的减

少。矿物质减少而骨基质不减少，为骨的矿化

障碍，如佝偻病、软骨病骨微观结构退化，骨吸收所致，骨小梁变细、

变稀，微骨折，周身骨骼疼痛骨脆性增加，强度下降，难以承载原来的负荷，

腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，老年

人“龟背”，伴发老年呼吸困难、骨质增生、

高血压、老年痴呆、糖尿病等第五页，共三十四页，2022年，8月28日分类原发性：随年龄增长必然出现的一种生理性退

行性病变，绝经后（Ⅰ型）和老年性（Ⅱ型）继发性：由其他疾病或药物因素诱发，内分泌、

骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、失用性特发性：与遗传有关，青少年骨质疏松症、青

壮年成人骨质疏松症、妇女妊娠哺乳期骨质疏

松症第六页，共三十四页，2022年，8月28日分型北京第七页，共三十四页，2022年，8月28日骨小梁的超微结构第八页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松症第九页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松的临床表现（一）腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。第十页，共三十四页，2022年，8月28日

(二)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一第十一页，共三十四页，2022年，8月28日(三)骨折是骨质疏松症主要后果1.骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外作用，便可发生骨折骨折发生部位比较固定2.好发部位：胸、腰椎压缩性骨折，桡骨远端骨折（Colles骨折），股骨颈及股骨转子骨折。第十二页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松的形成骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。第十三页，共三十四页，2022年，8月28日特点“无声无息”患者往往等到骨折才知道；女性比男性多；随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。第十四页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松症的危险因素您了解吗？绝经后女性母系家族史低体重老龄（70岁以上）不良生活习惯长期应用糖皮质激素第十五页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松症危险因素老年女性母系家族史出生低体重先天性 （特发性骨质疏松）不可控制因素第十六页，共三十四页，2022年，8月28日低体重药物(皮质激素等)

雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过度饮酒、咖啡等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏可控制因素第十七页，共三十四页，2022年，8月28日诊断的常用方法和仪器X片：观察骨骼密度、形状、骨小梁的数量、形态、分

布X线吸收法：单光子骨密度仪（SPA）、双能X线骨密度

仪（DXA）、定量CT（QCT）、周围骨定量CT（PQCT）骨形态计量学方法：荧光、切片、染色超声诊断法：在不同的媒介传导速度不同生化诊断：血钙、磷、ALP，尿钙、磷综合诊断法生理年龄预诊第十八页，共三十四页，2022年，8月28日骨量减少的危险因子高龄、女性、人种（亚裔、白人）家族史小体格、消瘦运动不足、吸烟、酗酒、钙、维D、维K不足无生育史糖皮质激素胃切除合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、肾衰、肝功能

障碍）第十九页，共三十四页，2022年，8月28日骨质疏松症骨折发生的原因老年人性腺分泌减少，尤其是雌激素减少老年人进食减少，钙质的摄取和吸收减少老年人室外活动减少，日照少，ＶＤ不足，影响钙吸收老年人肌肉缺乏锻炼骨钙易被吸收和移出老年人各脏器退变，反应迟钝，易受外伤第二十页，共三十四页，2022年，8月28日康复治疗措施饮食疗法运动疗法治疗药物第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日饮食疗法的有效性Dawson-Hughes（NEnglJMed337:670,1997）： 65岁以上的男（175）女（213）每日补充钙 500mg和维D700U，3年内股骨颈部（+0.5%vs- 0.7%）和椎体（+2.12%vs-1.22%）的骨密度较

对照组明显增高，总有效率+0.06%vs-1.09%Chapuy(NEnglJMed327:1637,1992): 56名高龄女性补充钙和维D18个月，股骨骨密

度较对照组明显改善（+2.7%vs-4.6%）结论：钙和维D的长期补充可以抑制老年人骨

量的减少，减少股骨颈骨折的发生率第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日饮食疗法实施要点患者饮食生活和生活习惯的调查

方法：调查表、24小时饮食内容回忆等饮食行为、饮食习惯、营养状态评估饮食成分的指导 1）多食含钙量高的食品 2）多食含维生素D的食物 3）多食含维生素K的食物第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日Walff定律骨的形态和密度取决与施加在骨上的力特定部位的持续活动状态产生局部骨骼的肥大（网球运动员的肱骨）特定部位的持续固定产生局部骨骼吸收（完全性关节成形术后的股骨颈）第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日运动对骨骼的作用运动负荷是促进骨生长、发育、成熟的重要因

素之一运动对骨负荷的增加主要是通过直接作用和肌

肉的间接作用两种方式力学负荷促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨量长期卧床制动，力学负荷减少导致一过性骨吸

收亢进，持续性骨形成减少，骨量迅速减少

不同的负荷决定骨的适应性变化，影响骨量的

增减第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日有氧运动的指导日常生活活动能力较低的患者，每日30- 40分钟散步有助于刺激骨形成日常生活活动性较高的人，需提高运动强

度运动方式：快步走、登山、上台阶运动强度：第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日药物治疗钙制剂雌激素蛋白合成激素维生素D类药物降钙素依普拉份维生素K2制剂双磷酸盐类第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日双膦酸盐类抑制破骨细胞的功能，抑制骨吸收。主要药物有阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠，依替膦酸钠，伊班膦酸钠，唑来膦酸注射液等。阿仑膦酸钠70mg每周一次或10mg每日一次，空腹口服，服药后30分钟内不要平卧。大量饮水3000ML以上。口服双膦酸盐后少数患者发生轻度胃肠道反应，如轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解；肌酐清除率＜35ml/min禁用。下颌骨坏死罕见，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日双膦酸盐:利与弊利：

降低骨折BMD增加与其他药物合用非激素弊：恶心上胃肠不适关节疼痛下颌骨坏死罕见第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日降钙素抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另外能明显缓解骨痛。目前应用于临床的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。鲑鱼降钙素有鼻喷剂和注射剂两种。鼻喷剂应用剂量200IU/日。注射剂每日50IU，皮下或肌内注射；有效后减为每周2～3次，每次50IU。鳗鱼降钙素20IU每周，肌肉注射。少数患者可有面部潮红、恶心等，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。第三十页，共三十四页，2022年，8月28日性激素补充治疗（HRT）1．适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状。泌尿生殖道萎缩相关的问题。有骨质疏松症的危险因素(低骨量)及绝经后骨质疏松症。2．禁忌证雌激素依赖性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌)。已知或可以妊娠，不明原因的阴道出血。活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常。个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病.其他：严重肾功能障碍、血叶琳症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤（禁用孕激素)第三十一页，共三十四页，2022年，8月28日激素替代治疗的利弊1.提高和维持骨量2.改善女性绝经期的症状3.降低心血管病的危险性?4.可能的益处:Alzheimer’s病年龄相关的肌肉退变大肠癌1.增加乳腺癌的危险性(?)2.增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性3.乳腺肿胀4.阴道出血和分泌物5.子宫内膜癌(如无拮抗治疗)6.体重增加利弊第三十二页，共三十四页，202