五篇一章五节肺炎1

第五节肺炎肺部感染是最常见的感染之一；包括气道和肺实质感染；是由多种病原体引起。一、肺炎的概念肺炎，是肺部感染的代表性疾病；指终末气道、肺泡及肺间质的实质炎症；抗生素的应用，使肺炎的病死率下降，但近年由于病原体的变迁，细菌耐药菌株的增多，使其总体病死率及发病率并没有明显的下降。

一、肺炎的病因和分类

1、病原体

细菌：G⁺球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、化脓性链球菌;G¯杆菌：肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、军团菌；其它：厌氧菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌。病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒等。真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、放线菌等。寄生虫：肺吸虫、肺血吸虫、弓形体、肺孢子虫等。

除金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌可引起肺组织的坏死、形成空洞外，一般肺炎痊愈后不留瘢痕，结构功能均恢复正常。

2、肺炎分类

⑴按病因分类

感染性肺炎：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，立克次体、衣原体、支原体、钩端螺旋体、寄生虫肺炎；

非感染性肺炎：物理、化学、过敏性因素。

⑵按解剖分类

大叶性肺炎；

小叶性肺炎（支气管肺炎）；

间质性肺炎。按患病场所分类

社区获得性肺炎；

医院获得性肺炎（住院后48～72h）。肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎，亦称肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）；约占院外感染肺炎的一半，其肺段或肺叶呈急性炎性实质改变；因抗生素广泛性的应用，使其症状及起病均不典型。

一、病因

肺炎链球菌，为G+球菌；

是上呼吸道正常菌群，正常人40%～70%鼻咽部存在此菌。仅部分菌株有致病力，在机体抵抗力下降时致病；

冬季及初春多发，青壮年多见，多数先有上感、受凉、醉酒的诱因，使机体抵抗力下降；

细菌在下呼吸道、肺泡内繁殖，为荚膜多糖体对肺组织的侵袭。本菌不产生内外毒素，可产生溶血素、杀细胞素、皮肤致病毒素，与致病有一定关系。

导致肺泡毛细血管充血扩张、水肿，红白细胞浸润。不产生毒素，不引起组织坏死及形成空洞，炎症后肺组织多无损害，不留痕迹；

老人或小儿，可引起支气管肺炎。个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎；

二、病理

本病为纤维素性炎症，累及一个肺叶或多个肺段。

Ⅰ充血期：肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内浆液纤维素渗出，少量红、白细胞；

Ⅱ红色肝变期：肺泡内充满大量红细胞，一定量的白细胞、纤维素，红细胞崩解后血红蛋白变性，咳出血性铁锈色痰，渗出液中含有细菌；

Ⅲ灰色肝变期：渗出物继续增多，肺泡壁受压、贫血呈灰白色，肺泡内充满中性粒细胞及纤维素，细菌被吞噬、水解；

Ⅳ溶解消散期：中性粒细胞崩解，释出溶蛋白酶，溶解坏死组织及纤维素，大部随痰咳出。部分被吞噬细胞吞噬、被淋巴管吸收，使肺组织得到净化恢复。

三、临床表现⑴症状

寒战高热：起病急，寒战、高热，体温升达39～40℃，稽留热，头痛、全身酸痛等中毒症状；

咳嗽咳痰：咳嗽、咳痰频繁。早期呈刺激性咳嗽，有少量痰液，以后为粘液痰，典型病例呈铁锈色痰；

胸痛：患侧胸痛，随咳嗽、深呼吸时加重；

不典型临床表现：可有恶心、呕吐、腹泻，上腹或下腹痛，易导致误诊。

⑵体征

全身表现：急性热病容、口周疱疹，少数败血症时可有肝大、出血点、黄疸；

肺部体征：

早期：呼吸运动减弱、呼吸音低，少量湿罗音；

肺实变期：呼吸受限、语颤增强、叩之浊音，听诊有病理性管呼吸音、湿性罗音，累及胸膜时可有胸膜摩擦音。休克型肺炎：一般在24h～72h内，尤为第一天发生。血压降低80/50mmHg或以下，体温骤降、面色苍白、冷汗、紫绀、四肢厥冷、脉细数、心音弱、少尿。

四、辅助检查⑴血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞增加，核左移，胞质内有中毒颗粒。⑵病原学检查：痰涂片，可见G+球菌成对、成短链排列；痰培养，为肺炎链球菌。

⑶X检查：早期，可见肺纹理增粗；实变期，可见按肺叶或肺段的大片淡薄阴影；可有少量胸腔积液。五、诊断及鉴别诊断病史及临床表现；X线征象；呼吸道分泌物涂片、或细菌培养；应与干酪性肺炎、肺癌、肺脓疡等鉴别。

六、治疗⑴对症支持治疗卧床休息；进食易消化、营养食物；高热者，可物理降温；缺氧者，给予吸氧；止痛、止咳、袪痰。⑵抗感染治疗

β-内酰胺类：青霉素（PN）为首选。PN静滴1000万～3000万/d；头孢菌素，头孢氨苄，1-2g/日等。

大环内酯类：阿奇霉素，0.5g静滴；红霉素，2g/d口服，或1.5g/d静滴。疗程5～7天。

⑶感染性休克的抢救

补充血容量：低分子右