临床营养支持

临床营养支持

ClinicalNutritionalSupport

-------概念与基本处理原则

CONCEPTANDBASICPRINCIPLES

OFMANAGEMENT

兰大一院东岗院区重症医学科艾庆娟20世纪医学的重要发展抗生素应用输血技术重症监护麻醉技术营养支持体外循环免疫调控

----克氏外科学深切治疗部ICUIntensiveCareunit一、监护二、治疗ICU治疗技术机械通气技术血液净化技术营养支持技术循环辅助技术感染控制技术脑复苏术临床营养支持与各种治疗手段同样重要

临床营养支持的发展

第一次革命1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。1987年，Cerra等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。

从……传统提供能量、氮源为目的转变……提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。临床营养支持的发展

但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视:80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出多功能器官衰竭的机理研究进展肝功能受损及淤胆的发生静脉输注引起的并发症

肠内营养（EN）完全肠外营养（TPN）临床营养支持的发展第二次革命80年代

肠道内营养(EN)新概念的推出90年代

对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。代谢调理

应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。（1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素（2）拮抗分解激素受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等；（3）拮抗炎症介质（细胞因子）（4）拮抗细胞代谢（酶）免疫营养补充免疫调节物质：

谷氨酰胺（力太-华瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸临床营养支持的发展第三次革命??

国际临床营养现状应用规范，基础研究深入，有应用准则肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多

---特殊配方应用不同疾病肠内营养:肠外营养

美国约5:1；欧洲约1:1；日本约2:1

我国临床营养现状肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。地区差异较大：江、浙、沪、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

临床营养支持

(clinicalnutritionalsupport)

营养支持

1、膳食营养：

营养科

2、临床营养支持：

临床医疗的治疗手段之一。

临床科室、药剂科、营养科临床营养支持的原因

1、摄取不足：

不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。

2、消耗增加：应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。临床营养支持的目的1、提供能源营养底物。2、提高机体抗应激、抗感染能力。3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质：

——短半衰期蛋白质

——酶

——转运蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。

临床营养支持指引

基本原则营养支持要循序渐进，其过程不对病人产生损害，不增加病人代谢负担为准则。提供充足的蛋白质（氮量）。

危重病人：1g·kg-1·d-1的蛋白质，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。尽可能经胃肠道营养（EN）

只要有20%的营养物质经胃肠道摄入，就可维持胃肠道结构和功能的稳定。临床营养支持的时机（1）估计在7天以上不能自我提供足够的营养。（2）应激与高代谢疾病（如败血症、多发创伤等）时，则需更早（2天后）。（3）原有营养不良：体重下降，通常体重10％。（4）复苏病人，需在呼吸与循环稳定后才能进行。临床营养支持的实施

（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要间接热能测定仪：监测呼吸商和实时能量消耗方法一临床营养支持的实施

（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x体重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年龄)女:kcal/24h=655+(9,6x体重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年龄)WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

方法二？临床营养支持的实施（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要临床估算：正常人时，30-35kcal·kg-1·d-1轻度应激时，25-30kcal·kg-1·d-1中度应激时，10-25kcal·kg-1·d-1高度应激时，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

方法三简单估算：WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%实际能量需要：肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10％－25％。发热增加所需热量为每升高1℃增加5％－10％

体重（kg）热量（kcal／d）501300601500701700801900临床营养支持的实施（第一步骤）

基础能量需要/实际能量需要方法四？临床营养支持的实施（第二步骤）确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例

1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可达400－500g/d，或最大输注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占总热量的3％-30％

败血症病人可达40％－50％。

非蛋白热量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

建议使用合适的糖:脂比葡萄糖与脂肪比例（%）

普通配方经济配方高度应激危重状态Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病肿瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳剂400-10300-3060-5060*葡萄糖:脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白质热量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。临床营养支持的实施（第三步骤）确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）

正常人的蛋白质需要量≌1g·kg-1·d-1

WilmoreandKinney：腹部简单手术+10%多发伤，困难手术 +25%重度感染（脓毒症，SIRS) +40%烧伤 +100%方法一根据非蛋白热量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白质量=6.25×(kcal/150)

正常人普通饮食1：300-1：350临床营养的普通配方1：150危重应激、高代谢的病人1：100方法二临床营养支持的实施（第四步骤）确定其它物质需要量1、电解质

2、维生素（1）水溶性维生素（水乐维他）：

C、B、叶酸、烟酸

（2）脂溶性维生素（维他利匹特）：D、E、K3、矿物质与微量元素（安达美）

考虑行TPN一周以上应及早补充。4、胰岛素（1）标准全肠外营养液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250g/L；肾功能不良者配方为280g/L。（2）估算初始胰岛素用量：

a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。

b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。

c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-9mmol/L。5、其它营养素膳食纤维（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）--肠粘膜上皮燃料精氨酸鱼油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸确定的合理实施途径否管饲喂养否口服摄入是口服摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养外周静脉中心静脉临床营养支持的实施（第五步骤）全肠外营养（TPN）/部分肠外营养？肠外营养（静脉营养）PN途径的选择(1)成分:

*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸

*分别输注：(2)方法:中心静脉营养

周围静脉营养（营养液渗透压较低）

将葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等按一定顺序加入3升PVC输液袋内，20~24小时均匀滴注。

三大静脉营养要素制剂一览表葡萄糖总量(ml)热量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪总量(ml)热量(Kcal)

10%英脱利匹特50055020%力能

250500

氨基酸总量(ml)氮量(克)

8.5%乐凡命2503.611.4%乐凡命

2504.5例：某患者需能量非蛋白热量为1500kcal/天,热:氮=150:1方案TPN流质+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流质(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脱利匹特500ml(500kcal)流质50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%乐凡命500ml(9.0g)8.5%乐凡命750ml(10.8g)流质2g+8.5%乐凡命500ml(7.2g)=9.2g糖：脂2:12:1维生素水乐维他维他利匹特水乐维他维他利匹特微量元素安达美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml视情况而定胰岛素糖：胰岛素=8：1管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养管饲输入方式：

①分次投给：

每天6~8次，每次200ml。

②间歇重力滴注：

每天4~6次，每次250~500ml，

持续12~24小时。

③连续输注：

每天连续24小时均匀输注。喂养计划：（1）从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，

否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养+管饲单纯管饲

管饲+经口摄食正常经口摄食第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000时间（h）202020202020间隔（h）444444（2）肠内营养作为唯一营养来源:如：30kcal/kg/日平均剂量1500ml/日,1950kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)管饲喂养不应该骤然地停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以

满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服1234确定适当的营养制剂临床营养支持的实施（第六步骤）肠外营养的营养种类营养底物类型浓度脂肪乳剂长链中长链30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支链氨基酸谷氨酰胺11.4%