气管镜在ICU应用

支气管镜在ICU中的应用建立人工气道时支气管镜外径的选择应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm；如病人条件许可，应尽可能使用较粗的气管插管，以便将来有更大余地选择支气管镜来进行气道管理。支气管镜检查对呼吸力学的影响一、未插管病人对于没有插管的病人来说，进行支气管镜检查时，应用放在支气管镜远端的压力传感器测得气管内压在-5cmH2O(吸气末)至+3.5cmH2O(呼气末)之间；上述测定值与未进行支气管镜检查时测得的气管内压一致，因此，对于没有进行气管插管的病人，支气管镜检查对气管内压只有很小或甚至没有影响。支气管镜检查对呼吸力学的影响二、插管病人（自然呼吸）当病人有气管插管时，情况大不相同，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜在通过气管插管时造成气管内压从-10cmH2O至+9cmH2O的变化；以上这些情况还只是在病人自然呼吸的情况下。支气管镜检查对呼吸力学的影响三、插管病人（机械通气）当对进行机械通气的病人施行支气管镜检查时，由于支气管镜造成气道进一步狭窄，呼吸机上的压力表显示峰压可达到80cmH2O，虽自支气管镜远端压力传感器测得的压力低得多，但仍比自主呼吸时高得多；真实的气管内压在吸气末平均可达到34cmH2O，而在呼气末仍达10-15cmH2O，产生了自发的呼气末正压(PEEP)的效果，气管插管内的支气管镜给呼气造成了很大阻力，影响肺的排空，当用支气管镜吸引时，这个自发的PEEP可暂时消失。气道压力与插管内径和气管镜外径的关系气道压力的高低与气管插管的内径和支气管镜的外径有关；没有气管插管时，支气管镜的横截面积只占成人气管横截面积的10％；插管后，一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径9mm气管插管横截面积的40％，直径8mm气管插管的51％，直径7mm气管插管的66％。支气管镜外径与插管内径的搭配对于直径8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效应；对于直径7mm的气管插管，插入直径5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的PEEP小于20cmH2O；因此对于应用标准支气管镜(直径5.7mm)检查，气管插管的直径最小应为8mm才不致产生气压伤的危险。对肺功能的影响支气管镜检查对插管病人肺功能的影响非常显著，可导致：

功能残气量(FRC)增加30％，一秒肺活量(FEV1)下降40％；这些肺功能改变在支气管镜检查结束后可以很快地恢复到原来的水平。支气管镜检查对气体交换的影响一、常规操作时由于气道内支气管镜的存在，将导致PaCO2轻度升高，平均约8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致为8-20mmHg；一般认为是由于支气管镜造成的潮气量减少所致。支气管镜检查对气体交换的影响二、使用吸引器时当用吸引器吸引时，情况更为严重，PaCO2继续升高达30％，而PaO2继续下降达40％；吸引导致呼出气潮气量骤减，PEEP下降或消失，部分肺泡关闭，通气/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升；这些改变在支气管镜检查完毕后可逐渐恢复。支气管镜检查对气体交换的影响三、气体交换的恢复肺正常时，气体交换恢复到原来水平仅需约15分钟。而对于有严重病变的肺，恢复时间可能长达数小时，很可能给病人造成不良影响；对危重病人进行支气管镜的检查期间及检查后1-2小时必须进行持续动脉血氧饱和度监测；对PaCO2升高明显的病人，如慢阻肺二型呼衰的病人，还应进行呼气末二氧化碳分压(PetCO2)的监测(仅用于插管病人)。支气管镜检查对血流动力学的影响支气管镜检查导致心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升，亦可见到肺毛细血管楔压的上升，肺血分流率显著升高，对麻醉不好和镇静剂用量不足的病人，上述血流动力学的改变更为明显；当进行支气管肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学的改变更为明显，但病人一般均能耐受，虽然在支气管肺泡灌洗术后，大部分病人在2小时之内气体交换及血流动力学数值均不能恢复到原来水平，但尚无因此导致死亡的报道。机械通气患者行支气管镜检查的安全性对机械通气患者行支气管镜检查最严重的并发症就是低氧血症，但一般均可通过提高吸氧浓度(FiO2)来得到改善。在吸纯氧时，PaO2仍小于60mmHg者仅见于ARDS患者或部分麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸衰竭患者；总体来讲对有人工气道的患者及正在进行机械通气的患者施行支气管镜检查是安全的，但除了操作技术熟练外必须对这些病人进行气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发生意外。人工气道患者行支气管镜检查的注意事项一、准备施行支气管镜术前应注意以下三点应充分认识对病人进行支气管镜术的高危因素，认真权衡利弊，做出有利于病人的决定；术者应有丰富的支气管镜操作经验；监测及抢救设备齐全。人工气道患者行支气管镜检查的注意事项二、支气管镜外径的选择如果准备应用标准支气管镜(直径5.7mm)，进行检查，则气管插管内径至少应达到8mm；应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。气管插管内径必须大于支气管镜外径约1.5-2mm；对于气道阻力高的病人应尽可能使用较粗的气管插管，以便将来有更大余地选择支气管镜。人工气道患者行支气管镜检查的注意事项三、对于正在进行机械通气的病人还应注意

停止应用PEEP或至少减少50％，同时应监测气道峰压；在开始支气管镜操作前15分钟，将FiO2调致100％，在支气管镜操作时，将潮气量减少大约30％；支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiO2为100％，而SaO2仍小于90％，应延迟检查，待病情好转后再决定是否进行。

人工气道患者行支气管镜检查的注意事项四、支气管镜检查中应持续监测下列参数脉搏、血氧饱和度；心率、心律及血压；潮气量及气道峰压；如病人存在高碳酸血症还应监测潮气末二氧化碳分压(PetCO2)。人工气道患者行支气管镜检查的注意事项五、整个检查过程中应注意医护配合术前，护士除应准备好支气管镜及其附属设备和监测仪器等，还应策略地对病人做好解释工作，尤其要做好麻醉工作；术中，应鼓励病人充分放松，并尽量避免咳嗽，协助医生稳定病人情绪，并严密观察监测仪器显示的心率，血压及SaO2等数据；术后，应严密观察病人是否有呼吸困难的迹象，如呼吸急促、呼吸疲劳或肺部某一区域呼吸音消失等。对常规插管困难者引导气管插管

一般来讲，人工气道的建立都是由麻醉科医生来完成的，但对有些病人进行气管插管常遇到困难，如：颈椎炎、重症肌无力、肢端肥大症及严重头部外伤的病人，此时应用支气管镜来引导插管是唯一的选择；由于支气管镜的直观可视性，使其可以容易地观察到整个上气道的情况。避免常规盲目插管所带来的损伤，尤其对可能存在上气道异常因而插管困难的患者。此外支气管镜引导插管尚可精确地确定插管位置。因而可省去插管后的X线胸片检查。用于引导双腔气管插管当需要进行分侧肺机械通气时，必须行双腔气管插管，对双腔插管位置的确定，支气管镜是最可靠的工具，因双腔气管插管的每个腔较单腔气管插管为细，应选择外径细的支气管镜；大多数双腔气管插管为左肺插管，其特点是：一条管子的气囊固定于主气管，即隆突上，而另一条管子的气囊一般固定于左主支气管。而要引导第二条管子进入左主支气管，用支气管镜引导是一个很好的方法。协助更换气管插管在ICU病房内，常因气囊破裂、气管插管型号过细需要更换气管插管，或需将经口插管换成经鼻插管时，应用支气管镜协助更换气管插管，即可观察到原气管插管及气道的情况，便于及时发现异常情况，又可在最短时间内重新建立人工气道，减少缺氧对危重病人的影响。气道探查气管插管作为放置在气道中的异物，尽管近年来其材料与组织的相容性越来越好，但长期放置仍会产生很多并发症，尤其在气囊部位与气管粘膜长期紧密接触，即构成异物刺激且造成压力损伤；气管插管放置过久可产生粘膜水肿、糜烂及气管软化，少数病人可产生气管食管瘘；这些病变或损伤应用常规及放射学方法有时很难判定，而支气管镜探查可起到监测及确定诊断的作用，并可提供一定的预防及治疗措施。院内肺炎的病原学诊断普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的细菌学检查，由于受到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征，对院内肺炎的诊断缺乏特异性；通过带保护套的标本刷(PSB)及保护性支气管肺泡灌洗(PBAL)获取病原标本使院内肺炎病原诊断的敏感性达到60-75％，特异性达到80-100％。随着研究报道的增多，PSB及PBAL方法在病原学的诊断价值越来越受到重视，目前作为院内肺炎病原学的诊断工具尚无其他方法可以取代。严重肺部感染的治疗急慢性肺脓肿、肺炎、支气管感染性疾病等由于血-支气管屏障、组织包裹、脓液的理化性质等因素，常造成全身用药疗效不佳；将支气管镜插入定向肺叶、肺段支气管内，先充分吸引痰液，然后用少量生理盐水冲洗，将冲洗液抽吸干净后，注入敏感、无刺激呼吸道作用的抗生素，如：青霉素、丁胺卡那霉素、头孢类药物等溶于生理盐水10ml注入病变内作为保留治疗药物，总灌洗量不宜超过