不育夫妇标准检查与诊断手册

PAGEPAGE157EvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire.Docfor.NET.不育夫妇标准检查与诊断手册前言 不育是一个影响男女的世界性问题。其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千~8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。 在近500年中发发达国家家，尤其其是近220年中中发展中中国家人人口结构构的改变变使不育育成为一一个紧迫迫和日益益引起人人们关注注的问题题。在某某些发展展中国家家，人口口改变尚尚未从高高出生与与婴儿死死亡率发发展到小小家庭和和增进健健康的时时期，不不育问题题将与引引用可接接受的避避孕服务务密切相相关。 体外受精精与将精精子与卵卵子送入入输卵管管治疗不不育已广广为宣传传，但应应指出的的是这些些方法，虽虽亦推荐荐用于男男性原因因如少精精，活力力低与免免疫因素素，主要要是治疗疗女性不不育。更更重要的的是，对对男女造造成不育育的性传传播性疾疾病（SSTD）的的重要性性认识不不足。性性传播病病原体造造成盆腔腔炎性疾疾病（PPID），导导致输卵卵管阻塞塞与粘连连成为550%女女性不育育的原因因，在世世界某些些地区男男性副性性腺炎与与梗阻性性无精症症是造成成约8%%~122%男性性不育的的原因。目目前在某某些社会会中SIID的患患病率尚尚不了解解，在美美国活动动性盆腔腔炎性疾疾病的妇妇女400%~550%宫宫颈培养养淋球菌菌阳性：：在芬兰兰、瑞典典、英国国和美国国盆腔炎炎性疾病病20%%~500%有砂砂眼衣原原体感染染。不育的临床床检查与与处理各各诊断所所之间差差别很大大，主要要取决于于设备条条件，如如宫腹腔腔镜，超超声仪与与激光器器激素测测定。这这将造成成不育患患者分类类繁琐，对对推断各各诊所之之间的检检查与治治疗结果果造成了了困难。例例如，大大家公认认在女方方有一类类无排卵卵或不规规则排卵卵的情况况，可能能合并多多毛与多多囊卵巢巢，对这这种多囊囊卵巢综综合征至至今尚无无一致的的定义。 在过去几几年中，认认识到处处理不育育夫妇时时与医生生交谈讨讨论十分分重要，夫夫妇因不不能受孕孕而焦虑虑不安，甚甚至有罪罪感，这这种压力力通过交交谈讨论论能在一一定程度度上有所所缓解。最最理想的的是每个个不育诊诊治所应应该有一一个心理理学专家家，但事事实上难难以做到到。若对对不育症症有兴趣趣和对检检查与治治疗有一一定知识识的护士士亦很有有用。与与不育夫夫妇谈话话必须安安排时间间并提供供方法和和知识。 在男性中中也同样样有某些些争议的的领域，例例如，尚尚未不清清楚环境境因素是是怎样影影响男性性生育的的。任何何有价值值的分类类，必须须有明确确的定义义，道德德上能被被接受，并并且需要要在准确确性、临临床实用用性与所所付的劳劳力与费费用之间间能合理理的权衡衡。然而而，双方方的检查查在不同同的诊治治所有所所不同。要要达到的的某些诊诊断标准准其定义义常不很很明确，患患者的病病史，临临床所见见和实验验结果未未能用一一致的方方式记录录，也常常有不同同的解释释，对不不育所收收集的资资料的可可靠性与与一致性性亦有差差异，常常常收集集的资料料过多且且与诊断断合理的的治疗无无关，而而在某些些情况下下又不足足。另外外，在同同一中心心及病人人与病人人之间亦亦不同。一一对夫妇妇检查的的范围，为为不育选选择的治治疗，治治疗的方方式，观观察与随随诊，没没有统一一的标准准，难于于从不同同中心所所获得的的资料得得出有意意义的比比较。 一切与不不育有关关或造成成不育的的问题，从从而直接接与随后后的治疗疗成内行行有关者者都涉及及了在量量的变数数。在试试图延期期这到正正确的诊诊断，在在设计估估价诊断断步骤和和相应的的不育治治疗时应应考虑这这些变数数。 采用标准准诉程序序进行多多中心合合作研究究，有助助于澄清清很多问问题，同同时亦改改善诊断断的准确确性与随随后的治治疗效率率，危险险度与费费用。另另外，这这样的研研究提供供了合理理的评估估方法与与治疗的的基础，目目前对此此尚未统统一。 19788年世界界卫生组组织人类类生殖研研究发明明和研究究培训告告别规划划在建立立不育诊诊断与治治疗专题题组时采采用了这这种方法法，其其目的之之一是创创建成一一个对不不育夫妇妇进行检检查的标标准程序序记录，达达到一组组有标准准定义的的诊断。从从19880至于于19886年间间，这一一附记录录的程序序已在于于25个个国家333个中中心试用用。经再再次修改改简化和和再试用用。超过过9千对对不育夫夫妇的资资料已多多次在大大会上报报告或出出版。 男女性的的诊断分分类主要要根据随随后的治治疗。多多囊卵巢巢综合征征就是一一个例子子，它并并未列入入诊断分分类，而而归入排排卵功能能失调，因因为治疗疗多囊卵卵巢综合合征与其其他排卵卵功能失失调相同同，就是是诱导排排卵。 在男性，当当从病史史、症状状和有实实验室结结果时可可成立男男性副性性腺炎的的诊断。但但是应该该承认对对男性副副性腺炎炎的定义义方法可可能不适适用于其其他男性性生殖道道感染，它它们可能能主要依依靠实验验室或临临床所见见，但这这是个折折衷的定定义，当当对男性性不育中中的慢性性感染或或炎性反反应有更更多的了了解时，诊诊断标准准可能被被简化。 对女性的的诊断程程序是基基于这样样一个前前题，有有规律的的排卵和和输卵管管通畅，方方能诊断断“不明原原因”。了解解输卵管管通畅需需进行腹腹腔镜与与输卵管管通液和和很多检检查，包包括世界界卫生组组织倡议议的腹腔腔镜是对对输卵管管通畅准准确评价价的‘金标准准’。因此此，若未未进行腹腹腔镜，就就不能记记录“不明原原因”的诊断断。 实验室检检查在诊诊断不育育夫妇中中是必要要的组成成部分。每每个实验验室必须须建立自自己的激激光激素素测定正正常值，尤尤其是泌泌乳素（PPRL）和和卵泡剌剌激素（FFSH）以以及精液液分析。为为了能使使中心之之间结果果能有较较大的可可比性，需需要参加加内质量量与外质质量两种种控制系系统达到到标准的的评价。 读者将注注意到在在本书中中某些诊诊断仍保保留有争争议，如如包括“交媾后后度验异异常”而其他他并未列列入。这这并不意意味着批批准了已已包括在在内的这这些诊断断，而是是反就了了专家们们之间在在进行不不育夫妇妇标准过过程中的的真正认认识上的的分歧。 本书的目目的是为为所有直直接或间间接参与与治疗不不育夫妇妇的妇科科、男科科、泌尿尿科、内内分泌科科、生物物学科和和其他学学科的专专家们作作为标准准的参考考书。本本书将提提供专家家们在一一个可靠靠的基础础上进行行最低限限度的一一系列所所需要进进行的调调查，达达到在一一个逻辑辑系统中中分析所所得的结结果，引引导切合合实际的的诊断。 对低生育育力夫妇妇在设计计治疗前前应包括括最少的的检查与与本书中中所提的的分类，从从而所得得的结果果能与其其他人群群中的结结果相比比较。与与《世界界卫和组组织人类类精液分分析及精精子宫颈颈粘液相相互作用用实验室室检验手手册》相相同，从从而足以以在研究究的人群群中有很很清楚的的所列举举的诊断断类别。 当然，所所建议的的标准检检查亦有有不足之之处，然然而，愿愿将此书书介绍使使不育夫夫妇的检检查更实实用并指指导治疗疗。

男性配偶概述：传统统认为，女女性配偶偶应对不不育负主主要责任任。这是是缘于“既然她她未曾怀怀孕，她她一定是是不能生生育的女女人”之偏见见。事实实上根据据总论中中提及的的研究结结果，在在不育夫夫妇中，男男性生殖殖能力异异常的比比例不低低于500%。每每对因不不育而就就诊的夫夫妇。男男方都应应进行检检查，而而且要首首先进行行检查，确确实，男男性的检检查简单单，价廉廉亦无痛痛苦，而而且也易易于按照照表1..1所列列的项目目，对其其不育迅迅速做出出诊断分分类。病史:临临床体检检和实验验室检查查应参照照男性检检查流程程表，依依次进行行（见330页）往往往可同同时出现现多个病病因诊断断，诊断断分类的的目的是是有利于于选择治治疗措施施，而不不是对临临床处理理无直接接影响的的纯学术术上的繁繁琐分类类。病史采：采采集病吏吏的主要要缘由是是，它能能为四分分之一的的不育症症患者提提供其不不育的病病因，并并有助于于确定预预后和影影响选择择治疗措措施。采采集一个个完整的的病例，需需要一定定的时间间，亦很很容易遗遗漏某些些项目，WWHO设设计的询询问方案案，有利利于高效效率地获获得全面面的有关关病史资资料（见见25页页）有些些临床医医生可能能认为，在在患者初初诊断以以前预先先寄出调调查表更更为有益益，但这这并不适适用于所所有的国国家。为为采集病病史，应应让不育育夫妇同同时就诊诊。若有有条件，就就诊夫妇妇的体检检应分别别在不同同的诊断断室进行行，这为为患者提提供了有有利于诉诉说任何何既往史史的环境境，而对对方并不不知晓，例例如：以以前所患患的性传传播性疾疾病或与与先前配配偶的孕孕育史。下列内容具具体解释释了关于于诊断男男性不育育的WHHO标准准定义，并并对每项项目的临临床或科科学意义义亦进行行了适当当的注释释.病史采集：：表1..1 男性诊诊断分类类性交和或射射精功能能障碍免疫学病因因原因不明单纯性精浆浆异常医源性病因因全身性病因因先天性异常常后天获得性性睾丸损损伤精索静脉曲曲张男性副性腺腺感染内分泌病因因特发性的少少精子症症特发性的弱弱精子症症特发性的畸畸形精子子症梗阻性无精精子症特发性的无无精子症症不育定义：： 不育的的定义是是指至少少有122个月的的不避孕孕性生活活史而仍仍未受孕孕。原发男性不不育： 这是指指一个男男子从未未使一个个女子受受孕。继发男性不不育：这是指指一个男男子曾经经使一个个女子受受孕，不不管这个个女是否否是他现现在配偶偶，也不不管受孕孕的结果果如何。总总的来说说，男子子继发不不育，有有较多的的机会恢恢复生育育能力。对对诸如先先天性异异常，或或因严重重的生精精功能损损害所致致的无精精子症或或严重少少精子症症则很少少有肯定定的诊断断。非意愿性不不育：该该时间是是指已婚婚夫妇未未采取任任何避孕孕措施，进进行性交交的月数数。这一一点很重重要，因因为它能能提供有有关该夫夫妇将来来生育能能力的预预后信息息。如果果非意愿愿性不育育的时间间是三年年以上或或更长时时则可能能有严重重的生物物学方面面的问题题。时间：不育育的时间间对于设设计或报报道不育育的临床床和科学学研究是是很重要要的。在在非对照照临床研研究中，自自然的受受孕率经经常被误误解为是是治疗的的效果。 一般在发发达国家家，不不育夫妇妇在较短短的不育育时间里里进行医医学咨询询（表11.2）非非意愿性性不育的的时间不不代表男男方或女女方配偶偶的病因因情况。 在继发不不育的患患者中，应当注注意从最最后一次次受孕算算起的不不育时间间过程，因因为这个个过程越越长，其其诊断为为后天获获得性疾疾病的可可能性越越大。表1-2已已婚夫妇妇非意愿愿意性不不育时间间的地域域分布非意愿性 占已婚婚夫妇百百分比不育时间（年年）发达国家非州亚州拉丁州东地中海246303435242.5-4429333129224.5-77.518212224268716131228既往对不育育检查与与（或）治治疗: 了解既既往的检检查很重重要，因因为可省省去不必必要的重重复，应应当详细细了解既既往所采采用的治治疗措施施是否正正确地执执行及效效果何。可能对生能能不利影影响的病病史: 有报道下下列全身身性疾病病可影响响生育,,糖尿病病及神经经性疾病病可导致致阳萎和和射精异异常。此此外，二二者可能能损害精精子生成成和副性性腺功能能。结核核性附睾睾炎和前前列腺炎炎可影响响精子的的运输。慢慢性呼吸吸道包括括支气管管扩张、慢慢性鼻窦窦炎以及及慢性支支气管炎炎、这些些疾病有有时子尾尾部纤毛毛异常有有关,如如纤毛滞滞动综合合症,或或与附睾睾分泌功功能异常常的YOOUNGG‘S征有有关，后后者亦见见于患有有胰腺纤纤维囊性性病的男男性：这这些患者者合并输输精管缺缺如或发发育不全全。 研究也应应当记录录那些被被怀疑与与患者不不育有关关的其他他非生殖殖系统疾疾病，其其中包括括肾功能能衰竭，肝肝脏疾病病以及其其他不常常见的代代谢性疾疾病。传传染性腮腮腺炎性性睾丸炎炎是被记记录为可可能导致致后天睾睾丸也可可能间接接损害睾睾丸，应应予分别别记录。高热:超过过38度度的高热热可持续续抑制精精子发生生达6个个月以上上，详细细记录引引起高热热的疾病病、状况况、持续续时间及及其治疗疗情况。例例如一次次流感所所致的有有害影响响将远低低于发作作一次严严重的疟疟疾所造造成的危危害。药物治疗::某些药药物治疗疗可能导导致暂时时或永久久损害精精了的生生成某些些治疗药药物可能能干扰生生育功能能列入表表1.33。若患患者曾使使用其中中的一种种药物，则则应考虑虑是否可可以安全全地停用用该药，或或改用共共其他对对功能和和精液质质量无危危害的药药物（例例如用55—乙酰水水杨酸替替代柳氮氮磺吡啶啶治疗男男性CRROHNN‘S病。癌症化疗:: 睾丸癌癌、何杰杰金氏病病，非何何杰金淋淋巴瘤以以及白血血病均对对年轻人人有影响响，因为为这些疾疾病及其其治疗可可能对生生育力有有损害。生生殖器官官部位进进行放疗疗很可能能导致不不可逆的的精子发发生停滞滞，造成成不育。癌癌症化疗疗药中一一些烷基基化合物物常导致致生殖功功能不可可逆的损损害，如如有条件件，可在在治疗前前将精液液冷冻保保存。 睾丸癌在在一些国国家较为为常见，而而且曾时时行肿瘤瘤化疗的的男子来来生育门门诊就医医日渐增增多。一一些男子子来不育育门诊时时已有睾睾丸恶性性肿瘤的的倾向，如如睾丸下下降不全全。检查查时亦可可偶尔发发现肿瘤瘤，已有有报道不不育合并并睾丸原原位癌。表1.3 对男性性生育有有副作用用的某些些治疗药药物药名: 与男性性生育功功能的关关系癌症化疗药药物见正文激素治疗大剂量皮质质类固醇醇、雄激激素、雄雄激素拮拮抗剂、孕孕激素、雌雌激素、促促性腺激激素释放放素促效效剂。例例如，一一些田径径运动员员及进行行体重训训练的青青年男子子，可能能服用合合成代谢谢类固醇醇。它们们可能影影响垂体体反馈功功能，引引起促性性腺激素素分泌下下降，导导致睾丸丸萎缩，后后者通常常是可逆逆的。西咪替啶可竞争性地地抑制雄雄激素对对其受体体效应，拮拮抗雄激激素对柳氮胺吡啶啶一些组织的的作用。安体舒通直接通过毒毒素性作作用，可可能导致致精子质质量受损损呋喃坦啶已有报道该该药是通通过对生生精秋水仙素功能的直接接毒性作作用，抑抑制生育育功能注：凡影响响阴茎勃勃起功能能的抗高高血压和和镇压静静药均可可影响生生育功能能。外科病史:: 进行任任何外科科手术后后，均可可暂时影影响生育育功能，尤尤其施行行了全身身麻醉术术。下列列外科手手术将直直接影响响生育功功能，婴婴儿尿道道瓣膜术术，慢性性前列腺腺炎行前前列腺切切除术，或或尿道梗梗阻行尿尿道膀胱胱颈部切切开术后后均可能能发生逆逆行射精精。 尿道狭窄窄修补术术，可能能导致射射出精液液储存在在尿道某某一松弛弛部分而而与尿液液相混。施施行尿道道下裂、尿尿道上裂裂以及膀膀胱外翻翻等重建建成手术术后，将将影响射射精功能能。疝修修补术可可能损伤伤输精管管造成部部分或完完全性梗梗阻，或或甚至由由于产生生抗精子子抗体，而而发生免免疫反应应。这也也可能发发生于睾睾丸鞘膜膜积液手手术以及及其他生生殖器和和腹股沟沟的手术术台后。输输精管结结扎术是是导致手手术梗阻阻最常见见的原因因而且也也造成抗抗体。淋淋巴结清清除术，或或较大的的腹膜后后手术均均可发生生腰交感感神经被被切除，从从而造成成射精功功能异常常，如逆逆行射精精及不射射精。 应注明手手术日期期及术后后并发症症。因精精索静脉脉曲张，睾睾丸扭转转及睾丸丸下降不不全而施施行的手手术应分分别记录录。若有有其他手手术可疑疑与不育育有关，也也应记录录。尿道感染:: 应询问问患者有有关尿痛痛、尿道道分泌物物、脓尿尿、血尿尿、尿频频等病史史，发病病和治疗疗的次数数均应记记录。治治疗不足足或病症症反复发发作者，可可能合并并副性腺腺感染。性传播性疾疾病: 应收集集有关梅梅毒、淋淋病与衣衣原体等等病史，或或其他性性传播性性疾病如如淋巴肉肉芽肿、支支原体感感染以及及非特异异性尿道道炎等疾疾病的病病史。要要注意发发病的次次数和最最后一次次发病至至今的时时间及其其治疗情情况。由由于这些些患者易易感染HHIV病病毒，因因此处理理其标本本时应适适当警惕惕。 性传播疾疾病是通通过下列列途径损损害男性性生育功功能。男性配偶● 因炎症症损伤附附睾，导导致梗阻阻性无精精子症。● 诱发产产生抗精精子抗体体● 因尿道道炎导致致尿道狭狭窄和射射精功能能障碍。当今越来越越清楚地地注意到到衣原体体感染是是引发附附睾炎的的常见病病因。由由于该微微生物检检查较为为困难，而而且目前前的实验验室技术术所限，因因此几乎乎可以肯肯定其实实际的发发病率已已被漏报报。附睾炎: 多数患患者难于于区分附附睾炎和和睾丸炎炎。临床床医生应应试图区区分这两两种病症症，有急急性全身身症状和和严重的的阴囊部部位疼痛痛提示为为睾丸附附睾炎，反反复发作作而局限限于固定定部位的的疼痛则则多为慢慢性附睾睾炎。导致睾丸损损伤的病病理学:: 典型的的睾丸炎炎与传染染性腮腺腺炎有联联系，其其他病毒毒,如::柯萨疹疹病毒或或疱疹毒毒感染亦亦可导致致睾丸炎炎。发生生一次伴伴随睾丸丸炎的腮腮腺炎后后，生育育的恢复复有差异异，一些些男性持持续不育育，而其其他一些些患者恢恢复生精精功能可可能需长长达两年年的时间间。 腮腺炎性::青春期期前患腮腮腺炎且且未并发发睾丸炎炎，将不不影响生生育不需需记录。睾丸炎:睾丸损伤:: 缘于双双侧睾丸丸创伤导导致的不不育较为为罕见。而而阴囊部部位轻度度受伤的的病史则则比较常常见，但但这种损损伤一般般不太可可能导致致生育问问题。若若伴有组组织损伤伤如血肿肿、血精精、或血血尿等，应应当记录录。创伤伤后的睾睾丸萎缩缩强有力力地说明明与创伤伤有关。严严重的创创伤即便便是单侧侧的也可可能很重重要，因因为它可可以损伤伤血睾屏屏障，诱诱发产生生抗精子子抗体。睾丸扭转:: 睾丸扭扭转导致致的不育育较为罕罕见。早早期治疗疗可能预预防以后后的生育育问题（应应在出现现症状66小时内内手术）。也也可同时时施行对对侧的睾睾丸固定定术。 青春前期期和青春春期的青青少年若若有突发发性阴囊囊部位疼疼痛，肿肿胀，临临床诊断断则应考考虑睾丸丸扭转的的可能。精索静脉曲曲张病史史: 有精索索静脉曲曲张病史史者应详详细记录录其治疗疗方法，包包括外科科手术方方法，或或静脉栓栓塞法，可能的的并发症症和进行行治疗时时的年龄龄等。同同时也应应记录每每一项用用于评估估治疗效效果的检检查结果果。若既既往有精精索静脉脉曲张，而而在有效效治疗后后两年或或更长时时间仍有有精液质质量异常常，则不不能认为为这仍然然是由于于精索静静脉曲张张所致。睾丸下降异异常: 应询问问病人是是否双侧侧睾丸常常在阴囊囊内。如如果不是是，则应应详细记记录患者者的年龄龄，治疗疗的方法法和结果果，以及及可能的的并发症症。未治治疗的双双侧睾丸丸未下降降都伴有有不生育育，而未未治疗的的单侧睾睾丸未下下降，亦亦常有生生育功能能障碍。若若在青春春期前进进行治疗疗，可能能避免以以后出现现不育。 睾丸未下下降有恶恶变的可可能，尤尤其是位位于腹腔腔内的睾睾丸。经经治疗将将睾丸降降至阴囊囊后，其其恶变可可能仍存存在，而而且单侧侧隐睾患患者的对对侧睾丸丸也有恶恶变的危危险。为为此，治治疗时应应考虑这这些情况况。睾睾丸也可可能回缩缩。异位位或下降降受阻等等。睾丸回缩:: 这种症症状应与与睾丸下下降异常常相区别别，正常常情况下下睾丸应应在阴囊囊内，随随着提睾睾肌反射射的发育育，每个个睾丸可可回缩至至腹股沟沟外环。这这一反身身现象在在5-66岁时最最明显。但但也可在在成人表表现突出出。睾丸丸回缩能能否造成成不育尚尚有争论论。这种种症状，不不应记录录为睾丸丸未下降降。睾丸异位:: 睾丸位位于正常常下降途途径之外外，即为为异位。最最常见的的展示位位发生于于腹股沟沟浅窝内内，亦可可出现于于其他少少见部位位如股管管，耻骨骨区或甚甚至于在在对侧。睾丸下降不不全: 睾丸下下降时可可中止于于正常下下降途径径的任何何部位，从从后腹壁壁到腹股股沟管外外环之间间，如扪扪不到睾睾丸，可可能位于于腹股沟沟管内，或或在腹腔腔内。睾睾丸完全全缺如是是罕见的的，可以以通过性性激素测测定以区区别睾丸丸是否存存在于腹腹腔内。可能影响生生育的其其他因素素: 目前怀怀疑一些些环境和和职业因因素可以以影响正正常精子子生成。关关于工作作环境及及其可能能对男性性不育的的影响，相相对地了了解甚少少。过热热的工作作环境可可能抑制制精子生生成。长长期接触触一些重重金属（如如铅、镉镉、汞）或或其他物物质（如如杀虫剂剂、除莠莠剂、二二硫磷酸酸盐）。也也可能降降低生育育能力。 酒精可以以通过掏掏睾酮的的生物合合成干扰扰精子生生成，而而且也降降低性功功能。吸咽是否确确认为男男性不育育的重要要因素尚尚无定论论。文献献报道亦亦有争论论。 据报道，吸吸食大麻麻可导致致生育力力降低。嗜嗜鸦片的的男子多多次发生生内行血血症且一一般健康康亦差，因因此，很很难确认认对生育育的损害害是该药药的直接接影响还还是由于于自我忽忽略的结结果。性和射精功功能: 约定俗俗2%的的夫妇的的不育是是由于性性交困难难或射精精功能障障碍。这这些人可可能有明明确的疾疾病，如如载瘫或或其他后后天获得得的神经经性疾病病。这些些问题常常不能从从采集病病史得以以证实，可可能在检检查过程程中才能能确定，因因病人不不能或不不愿提供供精液标标本进行行分析，或或因妻子子处女膜膜未破，或或发现无无法解释释的性交交后试验验异常。 若阴道性性交的次次数平均均每个月月两次或或更少，则则应记录录为性交交频率低低下。这这可能是是该夫妇妇不育的的原因。然然而，一一些夫妇妇常集中中在被确确认为易易受孕期期和根据据他们所所了解的的推算排排卵时间间，而性性交频率率低。这这种情况况下，频频率虽低低可被认认为是足足够的。 为了调查查不育，应应了解患患者的阴阴茎勃起起是否适适宜，能能否足以以进行阴阴道性交交，如勃勃起不足足，需进进一步检检查以确确定可能能的致病病机理。能能阴道内内射精为为正常，不不射精、早早射精，即即插入之之前射精精，阴道道外射精精。与阴阴茎勃起起障碍一一样，射射精功能能障碍也也需进一一步检查查以找出出可能的的病因。心理问题作作为不育育的主要要病因不不太常见见，然而而经过长长期的不不育检查查之后，则则有可能能出现心心理问题题，可能能导致性性功能和和射精功功能障碍碍。对于于有生育育问题的的夫妇。进进行咨询询是处理理中的重重要措施施之一。男性生育力力临床估估价：男男性患者者应单独独在200-244的温暖暖房间中中进行检检查。尽尽管夫妇妇双方者者同时在在场很有有帮助，但但是有问问题单独独询问男男方更好好，如以以前的性性伴侣，受受孕情况况，性传传播疾病病等这些些问题。体格检查：：亦可在在体检同同时向病病人询问问（见本本章节结结尾表格格）全身检查：：应进行行全身体体格检查查，以便便发现下下列系统统与生育育有关的的异常情情况，代代谢、内内分泌、心心血管、呼呼吸、胃胃肠、和和神经系系统。测量身高、体体重与血血压有时时可揭示示一些系系统性疾疾病。体体重明显显地超重重，常伴伴睾丸体体积缩小小，提示示有生精精功能损损害。((WHOO\(119877)TTowaardssMooreObjjecttiviityinDiaagnoosissanndMManaagemmenttoffMaaleInnferrtillityyInnterrnattionnalJouurnaaloofAAndrroloogySuppplyy7,,19--20))Kliineffeltter综综合症的的患者，其其肢体与与躯干长长度不成成比例。 雄激素低低下表现现为第二二性征发发育差。体体毛分布布可显雄雄激素颁颁发情况况，亦可可通过询询问剃胡胡须次数数证实。根根据病人人的种族族剃胡须须次数少少可能反反应雄激激素分泌泌相对较较少。第第二性征征发育异异常按ttannner青青春期发发育分期期标准分分级。（tannerjm(1962)ingrowthatadolescence2ndednoxfordBlackwellscientificpublications）.见附录3男性乳腺女女性化：：应对乳乳腺进行行视诊与与扪诊断断。检查查有无腺腺体组织织。进行行检查时时最好让让病人将将手放在在背后。使使用胸部部肌肉伸伸展。青青春发育育期的男男孩常可可出现无无明显激激素异常常的乳房房女性化化，有时时可持续续至青春春期。传传统将其其描述为为kliineffeltter‘s综合症症的一部部分。男性乳乳房女性性化也可可由于应应用了雌雌激素。或或其他如如洋地黄黄制剂，安安体舒通通等药物物。罕见见的病因因是肾上上腺或睾睾丸分泌泌雌激素素的肿瘤瘤。阴茎检查：：应对阴阴茎进行行视诊与与扪诊，检检查有无无尿道下下裂，或或外科创创伤性瘢瘢痕，硬硬块或其其他病理理变化。应应将阴茎茎包皮往往回推，可可显示有有无包茎茎，辨认认尿道外外口。若若精液被被排至阴阴道外时时尿道上上裂或下下裂与不不育有关关。既往往外科手手术造成成的瘢痕痕可能导导致尿道道狭窄，而而引起射射精障碍碍。阴茎茎海绵体体病产生生的硬块块可导致致阴茎勃勃起变形形而造成成阴道性性交障碍碍。 一个常见见的主诉诉是发觉觉阴茎太太小，不不能懑意意地性交交。事实实上，小小阴茎很很罕见而而且几乎乎从不导导致不育育。通常常只需要要检查的的医师给给予保证证。应注注意有无无溃疡或或尿道分分泌物，若若有。应应进一步步检查以以确定有有无性传传播性疾疾病（见见WHOO）《人人类精液液及精子子宫颈粘粘液相互互作用实实验室检检验手册册》剑桥桥大学出出版第33版19992）。睾丸检查：：检查睾睾丸部位位时最好好取站立立位。双双侧睾丸丸均可扪扪及并位位于阴囊囊下方。睾丸部位的的任何异异常应按按下列分分类。● 阴囊高高处，位位于阴囊囊颈部● 腹股沟沟，于腹腹股沟管管内● 异位，于于正常睾睾丸下降降通道之之外，最最常见位位于腹股股沟浅窝窝内，较较罕见位位于股部部或耻骨骨上方。● 扪不到到，可能能位于腹腹腔内或或缺如 应在男子子站立时时注意睾睾丸的位位置和纵纵轴线。正正常时睾睾丸垂直直地位于于阴囊内内，附睾睾位于其其后或居居中。睾睾丸可回回缩至腹腹股沟管管内，若若性交时时出现并并引起疼疼痛，将将成为一一个特殊殊的问题题。但这这个问题题可能与与生育力力无关。水水平位的的睾丸易易发生扭扭转。若若此类患患者有间间歇性睾睾丸痛史史。特别别是睾丸丸体积变变小或精精子浓度度低时，应应考虑固固定睾丸丸。为避免发生生晕劂的的危险，估估计睾丸丸体积时时应让病病人取仰仰卧位。将将复盖睾睾丸的阴阴囊皮肤肤展平。避避开附睾睾可展示示睾丸轮轮廓。每每个睾丸丸的体积积应与相相应的PPradder椭椭圆型睾睾丸测量量模型相相比较。其其正常大大小可能能与种族族有关，但但主要取取决于其其身材。睾睾丸体积积最主要要的是代代表了曲曲细精管管的总量量。左右右两侧相相加的睾睾丸总体体积与每每次射精精时的精精子数量量有明显显关系。（WWHO，（119877）toowarrdsmorreoobjeectiivittyiindiaagnoosissanndmmanaagemmenttoffmaaleinfferttiliityintternnatiionaaljjourr-naaloofaandrroloogysuppplyy7,,19--24）.对高加加索男人人来说，若若睾丸体体积小于于15mml，显显示睾丸丸的曲细细精管生生精上皮皮有损害害。通常常体积不不超过33ml的的小睾丸丸见于KKLINNEFEELTEER’SS综合症症的病人人。患低低促性腺腺激素型型性腺功功低下的的病人也也可以是是小睾丸丸,其大大小一般般在5--12mml。一一个男子子睾丸体体积正常常而无精精子的时时候可考考虑精子子输出受受阻。睾睾丸不对对称明显显增大时时提示有有睾丸肿肿瘤。睾睾丸对称称性增大大,也也称为巨巨睾症属属正常但但偶见。睾睾丸体积积评估有有错误可可能发生生于有阴阴囊鞘膜膜积液。 估计睾丸丸质地应应轻压睾睾丸。正正常睾丸丸有弹性性，睾丸丸质软常常伴有生生精功能能损害。偶偶见睾丸丸体积正正常或增增大而且且质硬，有有睾丸肿肿瘤的可可能。若若睾丸小小而软常常见于低低促性腺腺激素型型性腺功功能低下下的男子子。 附睾检查查：正常常的附睾睾可勉强强触及,,其轮廓廓规则而而质软。轻轻轻扪诊诊不引起起疼痛，疼疼痛性结结节表明明有附睾睾炎或精精子肉芽芽肿，附附睾头的的痛性结结节提示示为衣原原体感染染。附睾睾尾部的的痛性肿肿胀或结结节表明明有淋球球菌感染染或炎症症或一般般尿道病病菌，如如：大肠肠杆菌，克克莱伯菌菌属等感感染，输输精管结结扎术后后也可在在尾部出出现精子子肉芽肿肿。附睾睾的囊性性畸形可可能与梗梗阻有关关,也也可能无无关。附睾扪诊时时,应注注意下列列几点..● 附睾是是否摸到到● 与睾丸丸的解剖剖关系是是否正常常?即附附睾是否否紧连睾睾丸,是是在上在在后,或或在睾下下方?● 有无囊囊肿,硬硬结或结结节,以及其其他异常常,若有有,这这些异常常是位于于附睾头头部,体体部,或或是尾部部?● 轻轻扪扪诊是否否引起疼疼痛?超声检查可可能有助助于确定定主要的的附睾异异常.但但需要有有合适的的探头,,而且有有赖于熟熟练的技技术性操操作和解解释。输精管检查查：应触触摸双侧侧输精管管.正常常的输精精管通过过两指间间检查,,感觉呈呈细的管管状结构构。然而而,有时时临床医医生会遗遗漏双侧侧输精管管缺如。因因此,对对于所有有无精子子症患者者,特别别是那些些睾丸体体积正常常而射精精量少的的患者,,均有必必要重复复检查是是否正常常,有无无增粗,,结节或或触压痛痛,这些些可提示示有炎症症。阴囊肿物:: 图1\\1示阴阴囊肿物物的临床床诊断步步骤,若若难以确确定,最最好进行行,超声声检查。先先天性痛痛可能与与开放的的睾丸鞘鞘突有关关。因其其常伴发发睾丸下下降障碍碍，任何何一种疝疝若伴有有睾丸肿肿瘤的反反应。精索静脉曲曲张: 检查时时室温应应在200-222度左右右.室温温低时,,阴囊回回缩,使使扪诊断断困难。进进行阴囊囊视诊断断与扪诊诊时病人人应持站站立位。精索静脉曲曲张分类类如下::● IIII级 -可见扩扩张的静静脉搏丛丛突出于于阴囊皮皮、肝、胆胆,且很很容易扪扪及。● II级级 -阴阴囊内的的静脉曲曲张可扪扪及但不不可见。● I级 -当当患者增增加腹压压时方能能发现一一般看不不见,也也扪不到到曲张的的静脉..亚临床,无无临床所所见的精精索静脉脉搏曲张张,但经经阴囊皮皮肤测温温或多普普勒超声声检查可可显示异异常。关于精索静静脉搏曲曲张在男男性不育育病因中中的相关关作用仍仍有争议议,但WWHO的的资料明明确显示示精索静静脉搏曲曲张的存存在与精精液异常常睾丸体体积变小小和LEEYDIIG细胞胞功能降降低有关关。有精精索静脉脉搏曲张张的患者者可增加加合并副副性腺感感染以及及附睾病病变或免免疫学因因素的发发生率，吸吸有精索索静脉搏搏曲张伴伴有精液液分析异异常时,,达到标标准检查查之目的的,方可可认为是是不育的的原因。腹股沟检查查： 应仔细细检查是是否有腹腹股沟瘢瘢痕,它它提示既既往曾因因睾丸下下降障碍碍而手术术，手术术时输精精管曾受受损伤，这这种瘢痕痕常被阴阴毛所遮遮而难于于发现。腹腹股沟部部位的瘢瘢痕也可可能提示示过去或或近期患患有结核核或性病病淋巴肉肉芽肿。若若有腹股股沟淋巴巴结病理理性肿大大应予以以记录。前列腺检查查： 若病人人没有任任何副性性腺疾病病史,体体征,尿尿或精液液检查指指标的变变化,可可不进行行前列腺腺检查。检检查前列列腺，最最好采取取蹲膝位位行直肠肠指诊，触触诊时应应由前列列腺顶部部向尾部部，再由由两侧向向中央，正正常的前前列腺在在轻压时时为柔软软。规则则，无痛痛。很容容易辨认认中央沟沟。疼痛痛的软性性肿胀提提示有炎炎症，疼疼痛常表表现为向向阴茎尿尿道放射射的灼热热感。这这应与病病人常描描述的全全身性不不适相鉴鉴别。石石头样硬硬的前列列腺提示示有恶性性变。但但这种情情况对咨咨询不育育的患者者来说很很少见。对对夫妇进进行检查查时,即即使交媾媾后试验验正常，必必须至少少进行一一次精液液检查，精液分分析包括括对精子子特征和和精浆的的评估，且且必须按按《WHHO人类类精液及及精子宫宫颈粘液液相互作作用实实实验室检检验手册册》（CCambbriddgeUniiverrsittyPPresss,,3rddeddn,,19992）所所叙述的的那样去去做。精液分类使使用权下下列专用用术语：：正常精液：：按311页定义义的正常常射击出出的精液液少精子：精精子密度度少于22千万//毫升弱精症：向向前运动动的精子子（A类类和B类类）少于于50%%或A类类运动的的精子少少于255%畸形精子：：头部表表态正常常的精子子少于330%少弱畸形精精子：前前三项均均表现异异常（公公有两项项异常亦亦可称之之）。无精子：射射出精液液无精子子无精液：无无精液射射出若第一次的的精液分分析正常常，无需需重复分分析。无无精子症症患者若若睾丸体体积小，并并有先天天性异常常的病史史和体征征，无需需重复精精液分析析。在任任何其他他情况下下分类异异常，必必须重复复精液分分析。如如果第二二次精液液分析结结果与第第一次分分析结果果明显不不同，在在决定男男性治疗疗方案之之前，必必须间隔隔较长的的一段时时间，再再次采取取精液标标本进行行分析。其他的实验验室检查查： 通过筛筛选性的的血液分分析，可可能发现现影响生生育的一一些全身身性疾病病。包括括血红蛋蛋白测定定，红细细胞、白白细胞、计计数，血血沉、肝肝、肾功功能，血血清铁浓浓度，与与其他检检查根据据体检或或病史以以及该地地区情况况而定。 必要时可可测定抗抗菌素沙沙眼衣原原体的免免疫球蛋蛋白G和和M的特特异试验验，以发发现既往往的感染染。也可可检测晨晨起第一一次排尿尿的衣原原体抗菌菌素原，作作为现有有感染的的迹象。根根据采集集病史和和体格检检查所获获得的基基本情况况，可以以选择性性地进行行人类免免疫缺陷陷病毒（HHIV）抗抗菌素体体的特异异性试验验。 很多试验验可用于于测定血血清中的的抗菌素素精子抗抗菌素体体和滴度度。其中中间接混混合抗菌菌素球蛋蛋白反应应和间接接固相免免疫分析析试验是是最适宜宜的筛选选试验。 尿分析可可包括半半定量测测定糖和和蛋白（白白蛋白），也也可在显显微镜下下计数红红细胞、白白细胞。可可应用生生物化学学指标或或培养技技术评估估有临床床意义的的细菌尿尿。 通过直肠肠指诊，轻轻轻按压压前列腺腺采集前前列腺液液。前列列腺液在在湿的时时候，可可用相差差显微镜镜检查，也也可用焦焦距外聚聚光器在在干净的的透明视视野下检检查或将将前列腺腺液制成成玻璃涂涂片经吉吉姆萨染染色后检检查。 正常的前前列腺液液，每高高倍视野野下（XX4000）所见见的白细细胞应少少于5个个，而异异常的前前列腺液液中则每每高倍视视野可有有10个个以上白白细胞。典典型的表表现是这这些白细细胞出现现于粘液液丝上且且可能与与退变的的前列腺腺细胞并并存。如如果每高高倍视野野为5--10个个白细胞胞，而无无粘液丝丝，则这这可疑异异常。 常遇到按按摩前列列腺后采采集不到到前列腺腺液，可可能性用用首次排排出的尿尿液100ml进进行细菌菌学和细细胞学分分析。若若尿沉淀淀每高倍倍视野中中白细胞胞多于55个红细细胞多于于3个则则应认为为异常。 按摩后的的尿或前前列腺液液有异常常，是诊诊断男性性副性腺腺感染的的诸多复复杂诊断断步骤中中的一部部分，其其他步骤骤还包括括病史采采集，体体格检查查和精液液分析（228页）。仅仅有偶见见的白细细胞则不不足以作作为诊断断的依据据在前前列腺按按摩液或或按摩后后的尿液液中有精精子是常常见的，并并无病理理意义。性潮后的尿尿液检查查： 对于无无精液或或射精量量少的患患者，应应考虑可可能有部部分逆行行射精。这这是射精精功能不不足的一一种表现现形式，应应嘱病人人通过性性交或手手淫方式式达到性性高潮后后排尿。尿尿液浑浊浊，并有有很多可可能活动动的精子子，这这就有力力地支持持逆行射射精的诊诊断。激素测定：：激素测测定必须须有选择择地进行行，实际际上它们们对于诊诊断分类类，并非非必须。测测定激素素必须有有标准化化技术，分分析结果果应与该该实验室室已生育育男性的的正常值值相比较较。 测定血清清卵光剌剌激素（FFSH）是是用于区区别促性性腺激素素分泌过过多和正正常或低低促产性性腺激素素型性腺腺功能低低下。该该项测定定仅适用用于无精精子或严严重少精精子而精精子密度度少于55百万//毫升，且且睾丸体体积正常常或轻度度减小的的患者。 若未发现现其他生生精障碍碍的原因因，其血血清FSSH水平平正常，可可提示精精子输出出通道的的全部或或部分梗梗阻。但但不排除除在精子子生成过过程中有有生精成成熟阻滞滞情况的的存在。 若FSHH水平升升高，提提示精子子生成的的严重障障碍，包包括单一一支持细细胞综合合症或生生精早期期阻碍滞滞，即表表现为仅仅有精原原细胞中中初级精精母细胞胞。睾丸丸体积小小或轻度度减小虽虽有雄激激素低下下的体重重，其FFSH水水平升高高则提示示生精功功能和lleyddig细细胞的功功能同时时受损的的严重的的原发性性睾丸功功能缺乏乏。这样样的病人人，如果果FSHH水平不不升高，那那么性腺腺机能不不足可能能是由于于功能性性下丘脑脑一垂体体功能不不足或由由于垂体体瘤所致致。 为了诊断断分类目目的，若若已找到到不育的的病因和和无精子子或少精精子的患患者，则则不需测测定血清清FSHH。然而而FSHH测定可可能为一一些如伴伴有少精精子和FFSH水水平升高高的精索索静脉搏搏曲张患患者，在施行行精索静静脉搏曲曲张修复复术后，很很少有可可能恢复复生育力力者，提提供有关关预后的的资料。精精子密度度大于55百万//毫升且且睾丸体体积正常常的病人人，测定定血清FFSH浓浓度毫无无意义。 常规男性性不育症症的检查查不需测测血清黄黄体生成成激素（LLH）。低低促性腺腺激素型型性腺功功能低下下的病例例可根据据血浆睾睾酮浓度度低下和和血清FFSH水水平正常常或低下下进行诊诊断。如如果临床床雄厚激激素低下下是由于于原发性性睾丸的的病因，血血清FSSH水平平正常或或低下进进行诊断断。如果果临床雄雄激素低低下是由由于原发发性睾丸丸的病因因血清FFSSHH水平将将上升。 一些作者者建议用用LH//睾酮比比值升高高说明LLeyddig细细胞功能能低下，以以预示进进行性生生育力低低下的预预后，但但是这种种认识尚尚待证实实。对有有雄激素素低下体体征而FFSH低低水平不不升高的的病人需需测定血血浆睾酮酮浓度。在在这些病病人中，睾睾酮浓度度，提示示有垂体体或下丘丘脑性的的低促性性腺激素素型性腺腺功能低低下。对对有雄激激素低下下体征而而FSHH水平又又升高的的病人，测测定睾酮酮水平有有助于临临床用雄雄激素替替代治疗疗，但对对诊断分分类来说说，这并并非必要要。对阴阴茎勃起起不良的的患者，也也有测定定睾酮的的指征，因因为雄激激素水平平低可导导致阴茎茎勃起障障碍。 患有性功功能障碍碍的男子子应测泌泌乳素，包包括性欲欲减退或或阴茎勃勃起障碍碍或有雄雄激素低低下的体体征和睾睾酮浓度度低、FFSH水水平不升升高。对对所有的的泌乳素素测定值值升高的的病人，必必须重复复检测一一次。可可采用留留置静脉脉针，每每间隔115分钟钟采血一一次，共共3-44次，并并记录最最低的测测定值。精精神紧张张，即便便是轻微微的静脉脉搏穿剌剌也可能能使用权权血清中中泌乳素素水平暂暂时性增增高。 如果复查查泌乳素素水平仍仍维持增增高，则则应询问问患者是是否服用用了镇静静药、抗抗抑郁病病药，以以及其他他可能促促使用泌泌乳素增增高的药药物。由由于高泌泌乳素血血症也可可合并甲甲状腺功功能低下下，因此此也应测测定甲状状腺功能能。其他他一些无无法解释释的反复复发生泌泌乳至少少水平升升高的病病例应进进行下丘丘脑一垂垂体摄影影，以发发现可能能存在的的肿瘤。这这些可能能是泌乳乳素瘤或或下丘脑脑部们肿肿瘤，如如颅咽管管瘤，或或导致垂垂体柄部部受压的的肿瘤。 对于诊断断性分类类无须测测定肾上上腺和睾睾丸源性性的雄性性激素前前体，或或雄激素素代谢物物，如55-双氢氢睾酮或或雌激素素。一些些实验室室为了实实验的需需要进行行上述各各项检测测，但其其临床意意义仍属属疑问。其他检查技技术：为为了发现现可能存存在的亚亚临床精精索静脉脉搏曲张张，所有有精液异异常而泌泌尿生殖殖系检查查无异常常的患者者均应进进行阴囊囊温度图图像测定定。病人人应在一一间室温温不超过过22度度的检查查室内不不穿衣服服站立约约5分钟钟，目的的是使阴阴囊皮肤肤与室温温达到平平衡。让让病人保保持站立立，检查查者用双双手将阴阴囊向前前牵拉，然然后将含含有对温温度敏感感感受的的液晶物物质的可可弯曲条条板置于于阴囊皮皮肤检测测温度。晶晶体颜色色的改变变可反映映出阴囊囊皮肤内内部的温温度。 正常男性性的阴囊囊皮肤温温度不超超过333度，若若阴囊内内蔓状静静脉丛返返流充盈盈，覆盖盖蔓状静静脉搏丛丛的阴囊囊皮肤温温度将升升高。这这可以通通过液晶晶颜色改改变显示示出来，表表示温度度超过333度。任任何明显显的对称称性或不不对称的的温度升升高均应应记录，并并进一步步检查以以确定有有无亚临临床精索索静脉搏搏曲张。阴阴囊皮肤肤温度升升高假阳阳性的疾疾病，诸诸如阴囊囊皮肤疾疾病或阴阴囊内结结构的炎炎性过程程，特别别是附睾睾炎时皮皮肤温度度升高。若若阴囊皮皮肤温度度正常，则则基本可可以认为为无精索索静脉搏搏曲张。 对怀疑皮皮肤温度度测定结结果的病病例，除除温度图图像测定定外，尚尚可进行行多普勒勒超声显显像检查查，病人人取仰卧卧位。睾睾丸动脉脉搏位于于精索内内，要求求索内，要要求病人人做Vaalsaalvaa动作，即即让其张张开口对对着按在在嘴上的的手吹气气，不让让气出来来。在在做Vaalsaalvaa动作时时，睾丸丸动脉的的捕动减减弱，但但不应出出现血液液返流。停停止vaalsaalvaa动作后后可出现现静脉搏搏回流增增加。典典型的精精索静脉脉搏曲张张的病例例，在做做vallsallv动作作时可发发生静脉脉搏返流流停止此此动作后后可见显显著静脉脉搏回流流现象。 进行多普普勒超声声检查时时，需要要病人的的充分合合作。而而且需要要有经验验的医师师。因常常见有错错误的解解释，例例如，误误解了提提睾肌的的收缩与与舒张所所致的假假阳性。进进行此动动作时胸胸腔内的的压力增增加不足足所造成成的假阴阴性。 对患有明明显的高高泌乳素素血症或或促性腺腺激素缺缺乏的患患者，应应做下丘丘脑垂体体部位影影像学检检查，并并测定视视野，对对这些病病人亦可可进行其其他检查查，如LLHRHH试验与与其他下下丘脑垂垂体功能能试验。 睾丸活体体组织检检查及睾睾丸体积积和血清清FSHH水平正正常而不不能解释释的无精精子症患患者中进进行，活活体组织织检查只只有在具具备技术术条件（显显微外科科），而而且有可可能治疗疗患有输输精通道道梗阻时时进行。一一些显微微外科医医师主张张尽量避避免做活活组织检检查，顾顾虑任何何显微外外科操作作会造成成损伤。每每个中心心经过显显微外科科成员的的咨询后后，应该该制定自自己的诊诊断查方方案。睾睾丸组织织不能用用常规的的甲醛液液固定，因因为将造造成组织织学和细细胞学的的检验评评估更为为困难。最最常用的的固定液液是BOOUINN、S液液或STTEIVVE、SS液。为为诊断分分类目的的，睾丸丸组织不不分类如如下：曲细精管内内有精子子在大多多数曲细细精管内内可见充充满了生生精过程程中的各各种细胞胞成分。曲细精管内内无精子子，生精精功能不不完全是是由于生生殖细胞胞停滞，也也称之发发育停滞滞，即停停滞于精精子细胞胞。精母细胞或或精原细细胞水平平。泛化化的单一一支持细细胞综合合症或曲曲细精管管透明样样变不易易被发现现，鉴于于这些病病人的血血清FSSH水平平升高，因因此无必必要进行行睾丸活活组织检检查。 未发育育成熟的的组织学学变化也也不易被被发现，因因为这些些病人除除非有其其他表现现，仅睾睾丸体积积小而无无充足的的时行睾睾丸活体体组织检检查的客客观指标标。男性配————男性性生育力力临床估估价———————————————————医疗细则 男性配配偶 病史采采集日期期年年月日 出生日日期年年月日——————————————————————————————————————生育史史不育 原发继发发不育时间年年月日既往不育检检查和//或治疗疗 有无可能影响生生育的病病史： 病理学或治治疗史有无其他泌尿系感染染史有无其他各系统病史史有无其他慢性呼吸道道疾病史史有无其他胰腺纤维囊囊性病史史 有无其他神经系统疾疾病史有无其他鞘膜积液切切除术史史有无其他交感神经切切除术史史有无其他糖尿病史 有无其他各系统疾病病治疗史史有无其他性传播疾病病史有无其他附睾炎史 有无其他最近6个月月高热史史有无其他备注尿道狭窄史史有无其他备注尿道下裂史史有无其他备注前列腺切除除术史有无其他备注膀胱颈下手手术史有无其他备注输精管切除除术史有无其他备注外科手术史史有无其他备注腹股沟疝史史有无其他备注结核史 有无其他备注输精管切除除术史有无其他备注可能引起睾睾丸损伤伤的病因因有无其他备注睾丸下降异异常 有无其他备注睾丸下降异异常治疗疗史有无其他备注可能影响生生育的其其他因素素环境和/或或职业有无其他备注酗酒 有无其他备注雄激素缺乏乏正常不正常其他备注男性体征正常不正常其他备注男性乳腺女女性化分分期有无其他泌尿生殖系系统检查查：阴茎未做正常不正常瘢痕有无其他尿道下裂有无正常斑块有无正常其他位左右睾丸增粗升高异常双侧可扪可扪极未扪极其他体积增大异常变小附睾 未做正常异常输精管 正常异常阴囊肿物 阴性阳性未做精索静脉曲曲张 有无其他腹股沟检查查未做正常异常直肠检查 未做正常异常硬肿大度记记录 有无其他可扪及感染染性软肿肿大未扪及扪及异常精液分析无精子有精子低禁欲限（天天）精子分析未做正常异常密度（X1106）高低异常活动力（%%）高低正常（a）快速速直线前前进有无其他（b）慢或或非直线线进有无其他（c）非前前进活动动有无其他（d）无活活动力有无其他活率（%）存存活形态态固相免疫或或MARR试验（%%阳性）阴性阳性异常其他凝集有无异常精浆分析有无异常尿量（MLL）未做正常异常外观和粘稠稠度有无异常其他PH阴性阳性未做生化未做有无白细胞有无正常其他细胞有无异常培养有无其他精液分类有少弱包被抗体的的精子有无异常正常精液有无畸弱正常精子有有凝集有无正常异常异常精浆或或白细胞胞有无异常正常畸形精子有无多少少精子有无无精子有无其他无精液无有其他睾丸活体组组有无异常正常多普勒超声声记录有无蝶鞍像有无其他检查已做未做正常异常第二次分析析同上其他试验正正常异常前列腺按摩摩后压出出液和//或尿未做性高潮后尿尿升高血和尿常规规检查增大血浆FSHH无精子有有精子血浆睾酮（nnmoll/L）低泌乳素（mmu/LL）重复泌乳素素（muu/L白细胞核型型诊断性和/或射射精功能能障碍精索静脉曲曲张免疫学原因因男性副性腺腺感染原因不明内分泌病因因单纯精浆异异常特发性的少少精子症症医源性病因因特发性的弱弱精子症症全身性病因因特发性畸形形精子先天性异常常梗阻性无精精子症后天性睾丸丸损伤特发性的无无精子症症性与射精功功能每月平均性性交次数数性和/或射射精功能能包被抗体的的精子先天性因素素后天获得性性睾丸精索静脉曲曲张未找到病因因单纯性精浆浆异常医源性病因因精子的特征征感染的证据据病因因素睾酮低+FFSH不不升全身性病因因高或泌乳索索升高先天性病因因精索静脉曲曲张后天性睾丸丸损伤副性腺感染染特发性的少少精症内分泌病因因特发性的弱弱精症特发性的无无精子症症特发性的畸畸形精子子症梗阻性无精精子症性和或身精精功能障障碍全身和或环环境因素素睾丸体积FFSH异异常精子发生不不完全//完全无病因因素素医源性因素素睾丸活检免疫学原因因一般体格检检查体重 血压 收缩压压 舒张压压正常 异异常 简化的男性性不育检检查客观观标准：：基于上述的的应用定定义，对对不育夫夫妇检查查和诊断断步骤已已诊断分分类严格格地进行行了评估估，特别别注意了了各种病病史，精精子和临临床体征征之间的的关系以以及流通通渠道病病的诊断断和治疗疗，而且且使诊断断步骤和和定义合合理化。根根据需要要，应分分析再次次精液样样本，按按照WHHO人类类精液及及精子宫宫颈粘液液相互作作用实验验室检验验手册（Cambridgeuniversitypress3rdedn,1992）上说明的步骤每次精液标本应分别归类于以下的八种分类之一，然而数据最高的那个样本被子用来决定该男子的精液分级。包被子抗体体：MAAR或固固定免疫疫分析实实验大于于10%%活动精精子被抗抗体包被被。正常精液：： 正精子子正常精液与与正常浆浆精浆:: 密度大大于200。0XX1066/MLL和活动动力大于于25%%A级活活动力大大于500%A++B级活活动力，和和形态大大于300%头形形态正常常和MAAR/IIB实验验小于110%活活动精子子包被抗抗菌素体体且无凝凝集。精浆:量大大于2。00ML 和外观和和粘稠度度二者正正常 和PH77。2--7。88范围之之间 和生生物化学学正常 和白白细胞：：少于11X1006/MML和培养，阴阴性即细细菌数少少于1千千/MLL正常精子有有凝集或或异常精精浆或白白细胞::精子如同正正常精液液有凝集集=是或精浆量小小于2..0MLL 或外观和和粘稠度度异常 或PH《77.2》77.8 或生物化化学；异异常 或白细胞胞》1XX1066/MLL 或培养：：阳性，即即细菌数数大于110000/MLL畸形精子:: 精子 密度大于于20..0X1106//ML 和活动力力大于225%AA级活动动力（快快速直线线前进） 和形态学学：小于于30%%头正常常形态弱精子: 精子 密度大于于20..0X1106//ML 和活动力力小于225%AA级活动动力少精子: 精子 密度小于于20..0X1106//ML无精子: 精子 密度==0.00X1006/MML 和精浆浆量无精液: 精浆量量=0..0MLL全部精精液分类类按2份份样本中中较高级级分类，其其中‘包被抗抗体的精精子’为最高高级别，‘无精子’为最低级别。在男子精液分类与完整病史，体格检查，与其他诊断试验的基础上，右按照流程图（见30）顺序确定其中一种诊断分类。推荐采用流程图上的逻辑评判，给每个不同的患者得出完整的诊断结果。几种病因诊断可能同时存在。性和/或射射精: 生理和和心理原原因所致致的勃起起不足和和/性交交频率不不足。功能障碍射射精功能能紊乱:: 能正常常进行性性交，但但因功能能或解剖剖（如尿尿道下裂裂）的原原因没有有射精（不不射精）或或在阴道道外射精精。逆行射精:: 一种特特殊形式式的射精精功能紊紊乱，精精液没有有射到外外而是射射精入膀膀胱内。在在这种病病例中，患患者表现现为无精精液排出出和性高高潮后尿尿中有精精子。所有其他的的诊断要要求有正正常的性性功能和和射精功功能免疫学病因因: 至少在在一份精精液样本本发现有有多于110%的的活动的精精子包被被抗体时时，可做做出这个个诊断。这这个诊断断还需有有其他实实验证实实。 ● 正常常的性功功能和射射精功能能。 ● 和抗抗菌素体体包被的的精子。未找到原因因: 如果性性功能和和射精功功能正常常，而且且精液分分析正常常，可作作此诊断断。该诊断需具具备下列列情况 ● 正常常的性功功能和射射精功能能。 ● 和正正常精液液单纯精浆异异常: 包括精精子正常常，但是是精浆的的物理、生生化、或或细菌学学的成分分异常或或白细胞胞数量增增多或有有凝集，而而精子正正常的免免疫珠分分析或MMAB实实验却为为阴性。这这些病人人不符合合男性副副性腺感感染，或或其他病病理学诊诊断标准准。单纯纯一项精精浆异常常作为不不育的原原因。其其重要性性尚不知知道。该该诊断需需据备下下列条件件。 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和正正常的精精子 ● 和异异常的精精浆或凝凝集或白白细胞所有下列病病因学诊诊断只有有在精液液分级为为无精子子或精子子异常时时能成立立。医源性的病病因: 若认为为精子异异常缘于于内科或或外科的的病因时时，则可列入此此项诊断断。该诊断需要要下列条条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常精子子 ● 和有有对生育育功能可可能造成成不利影影响的内内科治疗疗病史 ● 和//或有对对生育功功能可能能造成不不利影响响的外科科病史。全身性病因因: 若认为为异常精精子与全全身性疾疾病和//或酗酒酒和/或或药物滥滥用和//或环境境因素和和/或近近期高热热有关，或或此人患患有精子子尾部纤纤毛滞动动综合症症（弱精精子，快快速向前前活动少少于100%，并并有慢性性上呼吸吸道疾病病史）均均应记录录。该诊诊断需具具备下列列条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常精子子 ● 和全全身性疾疾病史 ● 和//或近66个月内内有高热热 ● 和//或环境境和/或或职业因因素 ● 和//或滥用用药物先天性异常常: 这些包包括了睾睾丸下降降异常，染染色体核核型异常常以及由由于先天天性精囊囊和/或或输精管管不发育育所致的的无精子子的病史史或临床床病史。该诊断需具具备下列列条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常精子子 ● 和睾睾丸下降降异常史史 ● 和//或睾丸丸位置异异常及扪扪到双侧侧睾丸 ● 和//或无睾睾丸损害害和睾丸丸不可扪扪及史 ● 和无无外科睾睾丸切除除史 ● 或睾睾丸体积积正常而而无精子子 ● 和射射精量《22ML与与PH小小于7或或输精管管未扪到到（双侧侧） ● 或白白细胞染染色体核核型异常常获得性睾丸丸损伤:: 当精子子异常被被诊断是是由于腮腮腺炎性性睾丸炎炎或可能引起起睾丸损损伤导致致睾丸体体积小于于15MML的病病理变化化或单侧或双侧睾丸丸能扪到到时，这这些均应应记录。该诊断需有有下列条条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常精子子 ● 和可可能引起起睾丸损损伤的病病理改变变史 ● 和至至少一个个睾丸体体积小于于15MML或扪扪不到 ● 或患患腮腺炎炎性睾丸丸炎可能能导致睾睾丸损伤伤的病理理改变史史。精索静脉曲曲张: 必须具具有精液液分析异异常才能能认为为是不育育的一个个原因。若若一个男男子汉有有精索静静脉搏曲曲张而精精液分析析正常，其其精索静静脉搏曲曲张就不不能考虑虑为不育育的原因因，然而而该患者者可列为为未找到到的异常常。该诊断需具具备下列列条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常精子子 ● 和//或可扪扪及或为为亚临床床的精索索静脉曲曲张男性副性腺腺感染:: 若患者者有少精精子或弱弱精子或或畸形精精子并符符合下列列指标即即可诊断断。A病史和体体征 ● 泌尿尿系感染染病史 ● 和//或附睾睾炎 ● 和//或性传传播疾病病 ● 和//或附睾睾增厚或或有触痛痛 ● 和//或输精精管增粗粗 ● 和//或直肠肠检查异异常B前列腺液液 ● 前列列腺安摩摩排出液液异常和和/或前前列腺按按摩后尿尿液异常常。C射精体征征 白细胞大大于1XX1066ML 培养后有有明显的的致病菌菌生长 精液外观观和/或或粘稠度度和/或或PH异异常和//或生化化异常。 下列任何何组合必必须存在在 ● 一个个病史或或体征与与一个前前列腺体体征 ● 或一一个病史史或体征征与一个个射精体体征 ● 或一一个前列列腺体征征与一个个射精体体征 ● 或每每次射精精至少有有两项射射精体征征即 ● 一项项A和一一项B ● 或一一项C和和一项AA ● 或一一项B和和一项CC ● 或一一每次射射精总有有二项CC内分泌病因因: 患有内内分泌病病因所致致的不育育病人可可能表现现有性腺腺机能低低下的体体征，但但确诊该该病需血血清FSSH不升升高，血血浆睾酮酮低或泌泌乳素测测定反复复增高。尚尚需进一一步检查查寻找确确实的病病因（如如视野、蝶蝶鞍区区摄像、LLHRHH、TRRH试验验）。 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和异异常的精精子 ● 和血血浆睾酮酮低和血血清FSSH不增增高 ● 和//或泌乳乳素反复复增高若不能进一一步诊断断，而精精液分类类是少精精子、弱弱精子、畸畸形精子子或无精精子，则则仅能给给描述性性诊断特发性少精精症: 若精子子密度少少于200X1006/MML，而而多于00.0方方可列入入此诊断断。该诊断需具具备下列列条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和精精子异常常：少精精子 ● 和无无其他可可和适用用的诊断断。特发性弱精精子症:: 要求精精子密度度正常，但但活动力力低（快快速直线线向前的的精子少少于255%）。该该诊断需需具备下下列条件件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和精精子异常常弱精子子 ● 和其其他可适适用的诊诊断特发性畸型型精子症症: 要求精精子密度度和活动动力正常常，但形形态学数数和低（正正常形态态精子头头少于550%）。该诊断需具备下列条件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和精精子异常常畸形精精子 ● 和无无其他可可适用的的诊断梗阻性无精精子症:: 若精液液分类为为无精子子而睾丸丸活检显显示，大大多数曲曲细精管管中有全全部生精精发生的的成分即即可诊断断。由于于睾丸活活检仅用用于睾丸丸体积正正常，FFSH正正常的患患者，因因此这些些条件亦亦适用于于诊断。该该诊断需需具备下下列条件件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和无无精子 ● 和睾睾丸活检检有精子子存在 ● 和睾睾丸总体体积大大于300ML ● 和正正常的血血浆FSSH ● 和无无其他可可适合的的诊断特发性无精精子症:: 当病人人的无精精子不明明原因时时可用此此诊断，即即当睾丸丸体积小小或FSSH升高高，而无无睾丸活活检之指指征时，否否则活检检显示在在曲细精精管中无无精子。该该诊断需需具备下下列条件件 ● 正常常的性功功能和射射精功能能 ● 和无无精子 ● 和//或血清清FSHH增高 ● 和//或总睾睾丸体积积小于330MLL ● 或睾睾丸活检检精子缺缺如 ● 和无无其他可可适用的的诊断

女性配偶概述:当一一对夫妇妇希望检检查不育育时，常常由女方方求助于于妇产和和医师。她她常单身身去诊所所，在初初步检查查前记录录她的病病史和检检查。然然后安排排夫妇双双方下次次就诊，男男方在不不育检查查初期就就参加十十分重要要。妇女女单独就就诊便于于询问既既往娠史史，性传传播性疾疾病（SSTD）史史和避孕孕史，当当她的配配偶不在在时她将将愉快而而诚实地地回答这这些问题题。初次就诊时时即可完完成病史史和体格格检查。若若夫妇双双方曾在在别处就就诊，应应避免不不必要的的重复，记记录其检检查结果果。检查查完毕后后，女方方将在222个有有明确定定义的诊诊断中确确定一个个或多个个诊断，作作为治疗疗的基础础。一个病人有有一个以以上的诊诊断是可可能的，且且事实上上亦不少少见，例例如：输输卵管闭闭锁能合合并无排排卵，在在没有了了解输卵卵管是否否通畅之之前治疗疗排卵是是没有意意义的。对对每一个个病人的的逻辑检检查顺序序因病史史而异。例例如，在在发达国国家，原原发不育育的病人人中略多多于输卵卵管疾病病的患病病率大于于20%%，而在在有性传传播性疾疾病史时时几乎加加倍至近近40%%。在后后一组一一群中，首首先选择择腹腔镜镜检查。在在非洲，继继发不育育的病人人有阳性性病史者者，输卵卵管疾病病的患者者病率为为55%%--665%，所所以不论论有无性性传播性性疾病史史了解输输卵管的的状况都都很重要要。最后后，不管管怎样对对每一个个病人必必须全面面检查达达到一个个或多个个正确诊诊断。如如果有一一份流程程表，放放在病人人的记录录中就能能监测检检查的过过程。病史采集:: 不育的的定义是是指在有有规律的的不避孕孕的性生生活一年年后仍不不怀孕。生育史: 女性原原发不育育是指该该女性从从未怀孕孕，女性性继发不不育是指指该女性性曾怀孕孕但不一一定是与与同一个个配偶。一一年后开开始检查查是合理理的，但但对原发发不闭经经或长期期继发闭闭经的病病人不需需要等112个月月再检查查。表2。1 女方诊诊断性功能障碍碍高泌乳素血血症下丘脑垂体体区器质质性病变变闭经伴高FFSH闭经伴内源源性雌雄雄激素水水平正常常闭经伴内源源性雌激激素水平平低下月经稀发月经不规律律/或排排卵先天性异常常双侧输卵管管阻塞盆腔粘连子宫内膜异异位症后天性子宫宫或宫颈颈病变]]后天性输卵卵管病变变后天性卵巢巢病变生殖器结核核医源性病因因全身性病因因未找到原因因（未进进行腹腔腔镜检查查）交媾后试验验异常原因不明既往妊娠数数与结果果，包括括早期与与晚期流流产，宫宫外孕和和葡萄胎胎，然后后记录本本每一次次妊娠的的详情。 活产的定定义是指指妊娠220周以以上或体体重超大大型过5500GG的婴儿儿不论出出生时是是活或死死。 自然流产产是指经经超声、肉肉眼、生生化学组组织学检检查证实实的在末末次月经经后200周以内内和/或或体重低低于5000G的的胎儿。 人工流产产史应包包括妊娠娠的详细细情况，不不论是合合法或非非法终止止的方法法，流产产后的并并发症特特别着重重可能的的盆腔脓脓毒症。双双侧输卵卵管阻塞塞的危险险度随既既往流产产次数而而增加。一次流流产的危危险度几几乎加倍倍，三次次或三次次以上的的流产后后，双侧侧输卵管管阻塞的的危险度度增加近近乎三倍倍。约110%的的选择性性流产并并发盆腔腔炎性疾疾病。砂砂眼衣原原体在流流产后的的脓毒症症中不能能过分强强调，在在患有砂砂眼衣原原体宫颈颈感染未未治疗的的病人中中流产后后盆器炎炎性疾病病的危险险度要比比未感染染的妇女女高3——6倍，且且20%%感染的的妇女流流产后发发展为盆盆器炎性性疾病。 必须记录录宫外孕孕，包括括手术的的详细情情况，因因为需要要解释输输卵管是是否通畅畅检查结结果。在在曾有输输卵管妊妊娠妇女女的所有有妊娠中中10--15%%为宫外外孕。其其危险度度是未曾曾输卵管管妊娠妇妇女的440倍。 若病人有有一次葡葡萄胎妊妊娠，应应随诊证证实绒毛毛膜促性性腺激素素（HCCG）水水平，从从而在鼓鼓励或协协助再次次妊娠前前减少发发展成绒绒毛膜上上皮癌的的危险。在在葡萄胎胎排出后后要常规规追随尿尿HCGG两年。尿尿HCGG水平正正常至少少一年，否否则不应应考虑再再次妊娠娠，如果果在随诊诊两年内内发生妊妊娠，在在分娩或或流产后后应继续续随诊两两年。避孕史要记记录本此此次婚后后家中存存活的孩孩子数，包包括任何何一方已已有存活活孩子数数。这与与夫妇的的检查和和他们希希望坚持持检查的的范围有有关。在在19880-119866年由世世界卫生生组织的的综合研研究调查查了9千千多对夫夫妇，原原发不育育的夫妇妇64%%完成检检查，而而继发不不育夫妇妇完成检检查者较较少。 必须详细细说明末末次妊娠娠产后或或流产后后的并发发症。因因为有这这些问题题的病人人和没有有这些妊妊娠后并并发症的的病人相相楷双侧侧输卵管管阻塞的的危险度度有所增增加。对对WHOO的研究究在前言言中已提提到有33。1%%的病人人直接在在产后或或流产后后患有并并发症，775%以以上的并并发症与与盆器感感染有关关。 值得注意意的是有有重复刮刮宫史所所致的宫宫腔粘连连（ASSHERRMANN‘S综合合症）。 不育的时时间要用用月数记记录。指指未用避避孕的性性生活总总月数除除外用避避孕地的的月数，分分居和禁禁欲的时时间也应应除外。在在夫妇咨咨询时了了解这些些很重要要，因为为不育的的持续时时间大于于三年，自自然妊娠娠已不太太可能，因因些需要要检查和和治疗以以增加他他们作父父