关于肿瘤药物治疗

关于肿瘤药物治疗的几点注意事项临床药学科2012-03-291癌痛治疗不宜使用哌替啶1放疗或化疗的乳癌病人禁用甲氧氯普胺2粒细胞集落刺激因子在实体瘤化疗后的用药注意事项3促红素在肿瘤化疗相关贫血中的用药方法及注意事项42012-03-292CompanyLogo顺铂的用药注意事项5伊立替康的严重不良反应6亚叶酸钙在FOLFOX、FOFIRI方案中的合理应用7多西他赛的预处理方法及配置方法82012-03-293CompanyLogo癌痛治疗不宜使用哌替啶12012-03-294CompanyLogo1、癌痛治疗不宜使用哌替啶1止痛作用欠佳2用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3不符合癌症三阶梯治疗的口服原则2012-03-295CompanyLogo止痛作用欠佳吗啡：1缓释吗啡：1哌替啶（度冷丁）：0.1作用时间（小时）作用强度（等效剂量）吗啡：4缓释吗啡：8-12哌替啶（度冷丁）：2-32012-03-296CompanyLogo用于慢性癌痛会产生较严重不良反应1哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等2哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为哌替啶的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性3肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应2012-03-297CompanyLogo用于慢性癌痛会产生较严重不良反应2012-03-298CompanyLogo癌痛治疗不宜使用哌替啶哌替啶一般只用于短时的急性疼痛，而对于需长期连续应用的慢性疼痛应禁止使用。大量临床研究和实践证明，吗啡是比较安全、有效的麻醉镇痛药物，其止痛效果是度冷丁的10倍，且毒副作用较小，长期用于癌痛治疗一般不会导致成瘾。因此，国际医学界对于癌痛的治疗，强调及早、足量使用吗啡，且不限制吗啡使用量的上限。2012-03-299CompanyLogo放疗或化疗的乳癌病人禁用甲氧氯普胺22012-03-2910CompanyLogo放疗或化疗的乳癌病人禁用甲氧氯普胺化疗药、其代谢产物或神经递质可以刺激胃肠道的多巴胺或5-羟色胺受体、化学感受器的触发带或中枢神经系统（CNS）最终作用于呕吐中枢。

化疗后迟发的呕吐，甲氧氯普胺常临时使用。恶心与呕吐2012-03-2911CompanyLogo放疗或化疗的乳癌病人禁用甲氧氯普胺甲氧氯普胺能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，有一定的催乳作用.故禁用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。本品为多巴胺2（D2）受体拮抗剂，同时还具有5-胫色胺4（5—HT4）受体激动效应，对5—HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。2012-03-2912CompanyLogo粒细胞集落刺激因子在实体瘤化疗后的用药注意事项32012-03-2913CompanyLogo粒细胞集落刺激因子在实体瘤化疗后的用药注意事项粒细胞集落刺激因子调节骨髓中粒系造血的主要细胞因子之一，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化，并可增加粒系终末分化细胞的功能。

不可在细胞毒药物化疗前24h至化疗后24h这段时间应用，因为快速分化的骨髓细胞对细胞毒药物敏感性更强。对于长期应用粒细胞集落刺激因子的骨质疏松症患者，应监测其骨密度2012-03-2914CompanyLogo我院多个临床科室使用细胞毒药物，在抽查病历进行处方点评时发现，有个别科室在实体瘤化疗同时应用粒细胞集落刺激因子。属不合理用药。粒细胞集落刺激因子在实体瘤化疗后的用药注意事项2012-03-2915CompanyLogo促红素在肿瘤化疗相关贫血中的用药方法及注意事项42012-03-2916CompanyLogo促红素用于肿瘤化疗引起的贫血用法用量：4、3、2、1、起始剂量150IU/kg/体重次，皮下注射，每周三次

如果经过8周治疗，不能有效地增加红细胞比容，可增加剂量至200IU/kg体重次，皮下注射，每周三次。如红细胞比容＞40%时，应减少本品的剂量直到红细胞比容降至36%。如果起始治疗剂量即获得非常快的红细胞比容增加（如：在任何2周内增加4%），本品也应该减量。2012-03-2917CompanyLogo促红素用于肿瘤化疗引起的贫血注意事项：4、3、2、1、用药期间应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次，维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积36vol％以下），如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理。

应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。

治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常会出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/ml，或转铁蛋白饱合度低于20％，应每日补充铁剂。

叶酸或维生素B12不足会降低本品疗效。

2012-03-2918CompanyLogo促红素可能会导致红细胞压积过高，引起各种致命的心血管系统并发症。药物过量：2012-03-2919CompanyLogo促红素人工重组红细胞生成素，被推荐用于癌症化疗的患者，推荐起始剂量是150u/kg，一周三次，这比治疗由肾衰造成贫血的推荐剂量要高很多。许多临床医生选择10000u剂型的标准剂量给药，另一种可选择的给药方案为400000u，一周一次，也可以缓慢发挥作用，这些初始剂量应用四周，若Hgb升高<1g/dL则剂量应升高至300u/kg，每周三次或60000u每周一次。持续治疗8周可显著减低输血的需求。仅有大约50%的患者对红细胞生成素有反应（即减少了输血的需要或主诉贫血症状明显缓解，因此那些应用8-12周后对红细胞生成素无确实反应的患者应停止治疗，遗憾的是，治疗前的红细胞生成素水平并不一贯与发生反应的几率

可能性相关，这使临床医生难以判断哪些患者将对治疗有反应。肾衰患者在红细胞生成素应用后剂量快速增加或红细胞比率达到正常范围时，可能产生高血压，癫痫发作和心绞痛等不良反应，但在癌症患者应用后并未观察到这些不良反应。因此，应用红细胞生成素，对癌症贫血和化疗相关贫血是一种安全有效的治疗措施。

2012-03-2920CompanyLogo顺铂的用药注意事项52012-03-2921CompanyLogo顺铂的肾毒性一次注射顺铂50mg/㎡，有25％~30％患者出现氮质血症，较大剂量与连续用药，则可产生严重而持久的肾脏毒性。

原有肾功能不全或曾接受过对肾脏有毒性的抗生素（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等）的患者，使用本品后肾脏受损程度更为严重。

剂量过大或用药过频，可因蓄积中毒而产生肾衰竭，甚至死亡。2012-03-2922CompanyLogo顺铂的肾毒性为了防止肾脏毒性，在用药前后，目前广泛采用大量输液的水化疗法，以降低顺铂血浆浓度，增加其肾脏清除率；并加用甘露醇和呋塞米，以加速肾脏的排泄功能，减少顺铂在肾小管中的积聚。据研究，甘露醇除利尿作用外，还能显著地降低顺铂对小鼠的急性毒性，而呋塞米则无此次效应。呋塞米会加重顺铂肾毒性，同时其他抗高血压药可能导致肾血流量的暂时下降，结果增加肾小管中顺铂浓度。2012-03-2923CompanyLogo建议顺铂给药前用1~2L溶液水化，输注时再加2L含渗透利尿剂（如甘露醇）的输液以减少肾毒性，但是毒性不会完全消除。维持足够的水化治疗和治疗后一定的排尿量同样重要。输注顺铂6~8h而不是1~2h也会降低肾毒性。为了帮助利尿和保护肾脏，建议在输液中加入37.5g的甘露醇（如375ml10％的甘露醇）或在顺铂之前即刻输注甘露醇。2012-03-2924CompanyLogo顺铂------还原型谷胱甘肽顺铂40mg≦还原型谷胱甘肽1.4g对于顺铂治疗，还原型谷胱甘肽剂量不超过35mg/mg顺铂，以免影响化疗。2012-03-2925CompanyLogo伊立替康的严重不良反应62012-03-2926CompanyLogo伊立替康的严重不良反应1腹泻2中性粒细胞减少症3急性胆碱能综合征2012-03-2927CompanyLogo伊立替康的严重不良反应

腹泻腹泻（用药24小时后发生）是开普拓剂量限制性毒性反应。有个别病例出现伪膜性结肠炎，其中1例已被细菌学证实（难辨梭状芽苞杆菌）。在联合治疗中：在所有听从腹泻处理措施忠告的患者有13.1%发生严重腹泻。在可评估的治疗周期内，3.9%出现严重腹泻。2012-03-2928CompanyLogo伊立替康的严重不良反应患者必须被告知，在使用伊立替康24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险。单药治疗时静脉滴注伊立替康后发生首次稀便的中位时间是治疗后第5天。一旦发生，患者应马上通知医生并立即开始适当的治疗。目前，推荐的抗腹泻治疗措施为：高剂量的咯哌丁胺（首次服药4mg然后每2小时服药2mg）。这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12小时，中途不得更改剂量。本药有导致麻痹性肠梗阻的危险，故所有患者以此剂量用药一方面不得少于12小时，但也不得连续用药超过48小时。处理：咯哌丁胺有导致麻痹性肠梗阻的危险，不应用于预防给药即使前一治疗周期出现过迟发性腹泻的患者也不应如此。2012-03-2929CompanyLogo伊立替康的严重不良反应中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症是剂量限制性毒性。2012-03-2930CompanyLogo伊立替康的严重不良反应当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症（粒细胞计数＜500/立方毫米）时，应用广谱抗菌素预防性治疗。治疗期间，每周应监测全血细胞计数。患者应了解中性粒细胞减少症的危险性及发热的意义。发热性中性粒细胞减少症（T＞38℃，中性粒细胞计数≤1，000/立方毫米）应立即住院静脉滴注广谱抗菌素治疗。曾发生严重血液学毒性的患者，建议在以后的治疗中降低剂量。对出现严重腹泻的患者，其出现感染及血液学毒性的危险性会增加，因此应检查全血细胞计数。处理：除用抗菌素治疗外，当出现以下症状时应住院治疗腹泻：1）腹泻同时伴有发热2）严重腹泻（需静脉补液）3）开始高剂量的氯苯哌酰胺治疗后腹泻持续48小时以上2012-03-2931CompanyLogo伊立替康的严重不良反应急性胆碱能综合征伊立替康除具有抗肿瘤活性外，最相关的药理性作用为抑制乙酰胆碱酯酶。伊立替康是乙酰胆碱酯酶的非竞争性抑制剂，该特性与用药后出现的胆碱能综合症相关，主要症状为：早发性腹泻及其他症状，例如：用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪及流涎增多。以上症状于阿托品治疗后消失。2012-03-2932CompanyLogo伊立替康的严重不良反应若出现急性胆碱能综合征（早发性腹泻及其他各种症状，如：出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎），应使用硫酸阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌者除外。下次使用开普拓时，应预防性使用硫酸阿托品。处理：2012-03-2933CompanyLogo亚叶酸钙在FOLFOX、FOFIRI方案中的合理应用72012-03-2934CompanyLogo为何5-FU常常联合应用亚叶酸钙？正常的细胞代谢——由脱氧尿苷酸（dUMP）经胸苷酸合成酶（TS）催化，使转变成脱氧胸苷酸（dTMP），在dTMP生成过程中，TS必定先与dUMP及CF（亚叶酸钙）形成三联复合物。此三联复合物可解离，最终合成DNA。当5-FU进入体内，即被活化成氟尿嘧啶脱氧尿苷酸（FdUMP），抑制TS，使不能合成dTMP，FdUMP代替dUMP与TS及CF形成三联复合物，此三联复合物不易分离，结果使TS失活，不能合成dTMP，也就不能合成DNA----即5-FU的抗癌机制。2012-03-2935CompanyLogo为何5-FU常常联合应用亚叶酸钙？

FdUMP对TS的抑制程度，取决于FdUMP与dUMP库存量的比值，也取决于CF的库容，FdUMP的量大，则争先与TS结合。因此外源性的给予CF，可增加不可分离的三联复合物，增加5-FU的疗效--------即5-FU联合CF的原理。2012-03-2936CompanyLogoFOLFOX4：

奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2小时，第1天

LV200mg/m2静脉滴注2小时，第1天和第2天

5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复2012-03-2937CompanyLogo亚叶酸钙的合理应用FOLFOX4奥沙利铂与亚叶酸可通过在注射部位前使用Y型输液管连接器同时给予，置Y形管于紧靠静脉穿刺端，但是两种药物不能混入同一个输液袋中；在FOLFOX方案中亚叶酸钙应使用5%葡萄糖注射液稀释。之后立即给予5-FU，第1天和第2天；5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22小时，第1天和第2天。每2周重复泵5-FU至22h时，应暂停2h。来给予第2天亚叶酸钙（持续2h），后静脉推注5-FU，完成以上治疗后在继续给予第2个泵5-FU22h的治疗。