大肠癌的规范诊疗-从非规范走向规范

大肠癌的规范诊疗

---从非规范走向规范复旦大学肿瘤医院蔡三军2012-6-302全球大肠癌发病率变化年份人数增长率1980年57.21万1985年67.8万+18.4%1990年78.3万+15.5%2000年94.5万+20.7%2002年

102.3万

+8.3%2007年

120万

+17.3%2007年比2000年增加27％

大肠癌治疗现状（WHO2005）North-America61%Japan57%Austrlian/Newzeland54%WestE.U./NorthE.U.46%LatinAmerica45%MiddleEast37%SouthAsia36%China32%EastE.U.30%中美大肠癌的诊断差距（1）患者诊断病期差距

国外期肠癌的比例25％左右国内期肠癌一般小于10％一期肠癌五年生存率为93－95％早期肿瘤诊断率较低的原因：

患者因素－普查、筛查、及时就诊医生因素－肿瘤意识、知识更新医疗条件－设备、经济状态中美大肠癌的治疗差距（2）治疗方法和手段差距：手术治疗（规范度）辅助治疗（应用率、规范度）姑息化疗（应用率、规范度）

综合治疗（应用、规范）

医生差距：知识理念、知识更新、专业化患者差距：理解力、经济承受力医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗规范化诊治

规范化诊治是经验积累下提高的产物。由不规范诊治到规范诊治；规范也是在不断发展的，随着经验的积累、规范必须改变。改变必须是以循证医学为基础的改变。

综合全面因素，基于循证医学的治疗原则，相关科室通力协作，病人及家属积极配合，规范设计、执行：预防、诊断、治疗、随访的全过程，达到的最佳效果。

规范化诊断治疗规范性诊治规范性诊治包含综合治疗规范性诊治包含个体化治疗是现阶段最佳治疗注意：规范随科学发展而改变规范化预防大肠癌患者的预防宣教（高危因素）遗传性大肠癌诊断和告知（基因检测）积极参加大肠癌预防知识宣传积极参与筛查普查结直肠癌的定位诊断（1）结肠镜检查的定位（准确性较差）CT及MRI定位较可靠，（较小病变时不宜）钡灌肠检查是最佳定位检查方法（较少使用）CT、MRI模拟肠镜检查（开展较少）内镜钛夹标记后X线平片检查定位可靠（小病变）PET检查（非常规使用）结直肠癌的定位诊断（2）周围关系+远处转移胸部CT检查------替代胸片腹部CT检查------替代B超盆腔CT检查------十分需要更好的发现转移灶，包括术后复查结直肠癌的定性诊断（2）术后大肠癌病理报告的要求细胞类型、分化程度TNM情况、临床分期淋巴结检测情况（阳性数/检测数大于12个）血管、淋巴管、神经侵犯情况肿瘤近端、远端及环切缘情况直肠癌术前分期准确性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期

CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI2010文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion结直肠的定期：转移新分期M1a-转移灶可切除患者（不考虑部位）M1b-转移灶可能被切除（潜在可切除）M1c-转移灶不大可能被切除（不可切除）治疗前诊断:cTxNxMx治疗计划设计规范性（重要性）正确方案的制定是首要的、决定性的治疗方案的设计需要全面知识和丰富经验治疗方案的正确与否确定了治疗效果治疗方案随着学科的发展而变化治疗方案在治疗中应根据情况调整治疗计划设计规范化（组织形式）AllpatientswithaconfirmeddiagnosisofcancerMUSTbediscussedbytheappropriateMulti-DisciplinaryTeambeforetreatmentcommences治疗计划设计规范化-----多学科讨论规范化治疗计划设计（治疗指南）规范化治疗的现实标准是按照治疗指南治疗治疗指南是专家经验和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：NCCN指南NCCN已经有了结直肠癌中国版大肠癌MDT（组织构架）放疗科大肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断多学科综合治疗超声科核医学科临床诊断新辅助化疗手术辅助化疗一线化疗二线化疗…定期随访大肠癌MDT相关制度

大肠癌专科门诊疑难病例讨论（每周一次）学术讲座（每周一次，中文综述－英文文章）大肠癌研究工作会议（每月1次）复旦大肠癌中心学术会议（每3月1次）多学科讨论网络系统复旦大肠癌中心网站制定和修订肿瘤医院大肠癌多学科诊治指南外科处理规范化外科治疗术前术前检查规范化术前设备器械准备规范化术前处理方案准备规范化外科处理规范化外科治疗术中消毒-铺巾-切口选择-探察（次序-内容）

-手术程序-切除规范（切除范围-清扫范围）

-无瘤操作-关腹-术后处理肿瘤手术无瘤操作规范切口保护探查次序肿瘤保护先结扎或切断血管淋巴管尽量少接触挤压肿瘤(最少、最短、最晚）标本下冲洗术野标本下更换手套标本下更换器械腹腔化疗外科处理规范化外科治疗术后：术后常规处理术后肿瘤处理辅助治疗的规范化辅助化疗适应症部位适应症分期适应症年龄适应症基因相关适应症辅助治疗部位适应症结肠癌的辅助治疗结肠癌的辅助化疗直肠癌辅助治疗

12CM以上直肠癌－辅助化疗

12CM以下直肠癌－辅助治疗新辅助放化疗辅助放化疗

大肠癌的部位适应症是结肠癌和距肛12cm以上的直肠癌辅助化疗规范性方案90年代------5FU/CF金标准(优效性+）X-act研究------希罗达>5FU/CF（非劣性+）Mosaic研究------Folfox>5FU/CF(优效性+）NSABPC-07------Flox>5FU/CF。(优效性+）No16968研究------Xelox>5FU/CF(优效性+）CALGBC89803(优效性-）PETACC3(优效性-）ACCORD2(优效性-）NSABP-08:(优效性-）PETACC8(优效性-）AVANT

(优效性-）你的化疗药物剂量符合标准吗？患者的PS评分患者身高体重计算体表面积计算药物用量化疗疗程符合规范MayorClinic4周X6mFolfox2周X12希罗达3周x8

Xelox3周X8你按规范调整药物剂量了吗？

你按规范选择更换方案了吗？直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）直肠癌的新辅助放化疗12CM以下的直肠癌新辅助放化疗是T3、4，N+

直肠癌治疗的金标准NCCN2010.V3大肠癌随访规范化病史和体检:每3-6月，共2年；6月至5年。CEA：共2年；6月至5年。高危复发患者：胸腹盆CT每年一次至3年。肠镜：梗阻未完成检查者，术后3月检查。术后1年行肠镜检查如发现异常-1年内复查如未