政府在公共卫生中的作用

政府在公共卫生中的作用一、公共卫生二、公共卫生服务体系三、突发公共卫生事件应急体系四、公共卫生服务支付五、基本公共卫生服务均等化六、政府在公共卫生中的作用2目录概念主要任务一、公共卫生（一）公共卫生的概念公共卫生（PublicHealth）是通过有组织的社会努力来预防疾病，延长寿命，促进健康的科学和艺术。有组织的社会努力包括改善环境卫生，控制传染病。开展以个人卫生为原则的健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和预防性治疗服务，建立社会体制以保证每个公民都享有维持健康的生活标准。（二）现代公共卫生最主要的任务:“3P”6（1）疾病预防第一次卫生革命未完成（以传染病、地方病和寄生虫病防治为主要目标）

第二次卫生革命已到来（以慢性非传染性疾病控制为目标）同时兼顾急性传染病和慢性非传染病预防控制的双重任务趋势问题WHO曾经对健康促进作以下定义：“健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任”。健康促进不仅包括了健康教育的行为干预内容，同时，还强调行为改变所需的组织支持，政策支持，经济支持等环境改变的各项策略。这表明健康促进不仅是卫生部门的事业，而且是要求全社会参与和多部门合作的社会工程。7（2）健康促进通过制定具体的健康影响目标，确定未来工作重点、先后次序及其进展评估，使人的生命在每个阶段处于健康之中。8（3）健康保护概念卫生服务产品公共卫生服务内容公共卫生服务筹资公共卫生服务财政投入政策二、公共卫生服务体系

公共卫生服务体系是指为全体人民健康提供公共卫生服务的各种组织机构的总称。

主体：政府公共卫生机构卫生保健的提供者（一）公共卫生服务体系的概念卫生服务市场与一般商品市场一样，市场里具有可供买卖双方交换的产品。卫生服务产品具有特殊性。（二）卫生服务产品

按照卫生服务的内容，将卫生服务分为：

预防服务、保健服务、康复服务、医疗服务。按照卫生服务的经济特性，将卫生服务产品分为：公共物品、准公共物品、必需消费品、特需消费品。12卫生服务产品分类在经济学中，公共物品有两个含义。共享性非排他性１．公共物品在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共物品的需求小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润，因此，就不会生产这类公共物品；从社会角度上考虑，公共物品具有很高的经济效率；在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共物品没有人愿意提供。具有正外部效应的产品叫做准公共物品。外部效应是指一部分人对某种产品的消费以对不消费者种产品的人发生间接的影响。如果这种影响是有益的就称作是正外部效应，如果这种影响是不利的就称为负外部效应。２．准公共物品

准公共物品的经济学特点是直接消费者对消费效益的估计要比社会效益小得多；在自由市场机制下，由于个别消费者对消费效益的估计之和总小于总的实际效益，消费者对准公共物品的需求量总小于社会最佳需求量，所以，社会对准公共物品的需求不足，供给也不足。必需消费品属于个人消费品。有排他性，没有外部效应。３．必需消费品

卫生服务中的必需消费品是指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。特点：①从经济学上讲，这类服务的价格弹性比较小。这种必需消费品有：急症就诊、接生、阑尾炎手术等；②必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本—效益好。可有可无的卫生服务（有钱可以消费，无钱可以不消费）。特点：①服务的价格弹性大。卫生服务的价格变化会导致需求的明显变化；②这类服务没有确切的治疗和防病效果，成本一效益差。如美容手术。器官移植等。４．特需消费品政府作用的对象具有公共产品性质的卫生服务具有准公共产品性质的卫生服务必需卫生服务特需卫生服务政府作用强市场作用弱弱强图不同类型服务政府与市场作用强度示意图

环境卫生、劳动卫生、少儿卫生、卫生监督、疾病控制、急救系统、疾病监测、卫生统计信息等属于公共卫生服务领域。特点：

含有公共产品及准公共产品较多，特需性消费品较少的卫生服务。（三）公共卫生服务内容

公共卫生资金来源公共卫生资金来源主要应为三个方面，即中央、省和地方。中央政府承担对全国居民健康危害较大的公共卫生问题的防治经费,以及对一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生费用；省级政府依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用；地方政府则负担部分农村公共卫生人员的工资和维持经费等。（四）公共卫生服务筹资

存在问题：投入不足公平性差转移支付制度不健全机构经费不足筹资策略：强化政府公共卫生筹资责任拓宽公共卫生筹资渠道完善转移支付制度调整公共卫生投入机构23全免的项目公共产品市场完全失灵（卫生监督执法、疫情监测、健康教育等）政府提供主要费用的项目准公共产品（计划免疫、传染病防治、妇幼保健等）政府提供适当费用的项目基本医疗服务（一般外科手术、急诊等）（五）公共卫生服务财政投入政策概念组织管理体系我国突发公卫事件应急体系的问题完善措施三、突发公共卫生事件应急体系突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。公共卫生突发事件的危害具有不同的时效性，包括即时性、延迟性和潜在再现性。（一）突发公共卫生事件概念国务院：全国突发公共卫生事件应急处理指挥部省级：地方突发公共卫生事件应急处理指挥部县级以上地方人民政府、卫生行政主管部门、政府相关部门各司其职（二）突发公卫事件应急组织管理体系建设公共卫生信息系统制定应对突发公卫事件应急预案建立健全医疗救治体系建立应急救治队伍（三）突发公卫事件危机预防机制“国家公共卫生信息系统”建设规划国家公共卫生信息系统基础构架网络基础标准协议突发卫生事件指挥中心

医疗救治系统疾病监测系统卫生监督系统卫生部省卫生厅市卫生局县卫生局中国CDC省级CDC地市CDC县CDC省级医疗机构地市级医疗机构县级医疗机构乡镇以下医疗机构突发公共卫生事件应急报告体系纵向到底横向到边组织机构不健全国家疾病预防控制中心的权威尚未完全形成缺乏高素质的应急反应队伍缺少完善的法律支持与保障机制公共卫生事业长期投入不足农村问题更加突出（三）我国突发公卫事件应急体系的问题完善相关法律法规健全预防机制建立科学的、规范的、统一的应急体系对卫生资源进行合理分配（四）完善措施概念及意义支付者及提供者不同的支付方式我国城市及农村公共卫生服务与支付方式公共卫生服务支付的政策建议四、公共卫生服务的支付

概念

公共卫生体系支付是指政府为提高公共卫生机构效率，利用公共财政投入，通过各种形式购买公共卫生服务，以实现城乡居民公共卫生服务均等化。34（一）公共卫生体系支付的概念及意义意义支付方式直接影响卫生服务的供给行为，对费用控制、服务数量、质量以及卫生服务提供的效率有明显导向作用，因此支付方式在很大程度上决定了城乡居民公共卫生服务均等化能否顺利实现。35（一）公共卫生体系支付的概念及意义

公共卫生服务支付方式中，支付者（payer）和提供者(provider)是一对密不可分的概念，两者的关系和行为也是支付方式研究的重点。36（二）公共卫生服务的支付者和提供者支付者（payer）：

公共卫生服务支付者一般是指政府、保险机构或个人（在没有政府财政投入和保险覆盖率的情况下）为公共卫生服务提供机构和提供者支付的公共卫生服务费用，以弥补因提供公共卫生服务而消耗的成本。37提供者(provider)：

公共卫生服务提供者是指提供公共卫生服务的机构和医生，这些机构可以是不同所有制的机构，提供者可以是公立医疗机构医生，也可以是私人诊所中个体开业医务人员。38公共卫生服务体系支付可分为三种支付方式：

对公共卫生提供者的支付

对公共卫生机构的支付

对公共卫生机构及个人的支付39（三）公共卫生服务体系支付方式基本内容：

薪金制是对卫生人员传统的支付方法，这种支付方式的依据是卫生人员的工作时间。应用

薪金制支付卫生人员在计划卫生保健体制下非常普遍，薪金制是卫生机构支付其员工的基础方法，一般与按照绩效支付(payforperformance，PRP)联合使用。401、对公共卫生提供者的支付——薪金制(salary)优点

卫生服务提供者提供的治疗和预防服务数量，只是与病人情况、提供者专业知识、现有资源状况有关,所以不会激励提供者提供卫生服务过度或不足，管理成本和监督成本比较低；

由于可以提前知道对提供者的支付水平，可以使健康计划的制定更加容易。411、对公共卫生提供者的支付——薪金制(salary)缺点

卫生服务提供者没有动力提高生产率；

如果公共卫生服务提供者相对用于其他专业服务提供者的薪金低，会导致公共卫生服务提供者的士气低。421、对公共卫生提供者的支付——薪金制(salary)总额预付(globalbudget)按人头支付(capitation)按条目预算(linebudget)432、对公共卫生机构的支付基本内容：

支付者在一定时期内（通常为一年）为提供者支付固定数额的资金，提供者可以自由使用预算资金。

确定预付总额的方法：按照历史消耗确定按照工作内容确定按照工作人员数确定按照服务数量确定按照服务提供者的绩效确定442、对公共卫生机构的支付——总额预付应用：很多国家实行总额预付的支付方式：在中东一些国家，政府每年提供一部分定额资金给结核病医院；在西欧一些国家，总额预付被用于公共卫生服务的提供；在美国，州政府提供总额预付资金给公共卫生服务的提供部门；在中国不同级的政府都给同级的疾病预防控制中心定额资金。452、对公共卫生机构的支付——总额预付优点：

按照历史消耗确定的总额预付制，其最大的优点是操作成本低，程序简单。缺点：

这种支付方式不利于激励提供者在确定的预付总额内最大化产出，不利于公共卫生资源的合理使用和最大限度的提供公共卫生服务。462、对公共卫生机构的支付——总额预付基本内容

支付者按照每一服务人数一定标准支付服务提供者资金,提供者负责为其覆盖人群提供相应的公共卫生服务；无论是否每个覆盖人群都得到了卫生服务，提供者都可以得到相应的支付。472、对公共卫生机构的支付——按人头预付应用：

按照人头支付在英国用于支付全科医生。

丹麦、荷兰、意大利、印度尼西亚、美国的管理保健都用这种支付方式。482、对公共卫生机构的支付——按人头预付优点：

按人头付费能激励提供者提供更多预防性服务，因为疾病预防能避免花费更多的治疗费用，预防性服务能降低医疗服务长期的消耗。492、对公共卫生机构的支付——按人头预付缺点：

如果人口流动性大，注册人口经常变动，那么医生就不会多提供预防服务，因为其提供的预防性服务是节约了其他地区医生的治疗成本；很多预防性服务的成本也是很高的，比如疾病的筛查，按人头付费并不能鼓励这种预防性服务的提供。502、对公共卫生机构的支付——按人头预付基本内容：

支付者在一定的时期内(通常是一年)按确定的服务项目和标准向提供者支付资金。应用：

按条目预算一般用于政府支付其附属的健康服务机构，被用于以前计划经济的国家，比如前苏联、中国和非洲一些国家。512、对公共卫生机构的支付——按条目预算优点：

可变的按条目预算会导致公共卫生服务提供者浪费资源。缺点：

由于按条目预算不允许服务提供者转变资金的使用方向，限制了公共卫生服务提供者选择最优、成本最低的投入组合去提供公共卫生服务。522、对公共卫生机构的支付——按条目预算按服务项目付费(feeforservice)按绩效支付(payforperformance，PRP)预防服务账户(preventiveserviceaccount，PSA)定期健康就诊费用(periodichealthvisitfee，PHVF)533、对公共卫生机构及个人的支付基本内容：

支付者按照提供者提供的服务项目进行支付。按服务项目付费是病人、保险公司支付医生、医院的传统方式，支付的服务包括治疗服务和预防性服务。

543、对公共卫生机构及个人的支付——按服务项目付费应用：

很多国家的健康保险计划开始对预防性卫生服务引入按照服务项目付费方式进行支付。

在德国、加拿大和日本，医生是按照服务项目支付的；

在英国，医生的收入是按照人头支付的；

在美国，联邦政府一直试图用经济手段影响卫生服务提供者的服务组合,美国老年医疗保险计划（Medicare）实行的以资源为基础的相对价值标准,通过提高相对价值标准权重，鼓励医生提供初级保健和预防性服务。553、对公共卫生机构及个人的支付——按服务项目付费优点：

按服务项目付费能够按照提供者真正做的工作和付出的努力进行支付，所以它激励服务提供者提高内部工作效率，增加生产率。

如果按服务项目付费是依据固定的价格，对每一个项目进行支付，可以通过给比较具有成本效益的服务制定一个高的价格，以鼓励更多地提供这些服务；通过给没有成本效益的服务，制定一个相对低的价格，以鼓励其减少服务的提供。563、对公共卫生机构及个人的支付——按服务项目付费缺点：

可能激励提供者提供不必要的服务，尤其是医院或医生的工作量不饱满时；

还可能在工作负担比较重的时候，使医生为了增加服务项目的数量而减少花费在每一个病人身上的时间；

这种支付方式对于服务提供者和政府/保险方来说，都有很高的管理成本，不利于提高卫生服务整体效率。573、对公共卫生机构及个人的支付——按服务项目付费基本内容：

依据工作绩效对提供者进行支付。支付者为指定的服务项目设定一个目标，绩效就是提供者完成目标的情况。对于不同服务内容，绩效的考核指标也不同。583、对公共卫生机构及个人的支付——按绩效支付应用：

按照绩效支付已经广泛用于医疗服务的支付。

在英国，按照绩效支付广泛用于国家卫生服务体系对执业医生的支付；

在北美和英国，按照绩效支付用于对护理工作的支付。593、对公共卫生机构及个人的支付——按绩效支付优点:

按照绩效支付有利于激励提供者提供更多的公共卫生服务。缺点：

这种支付方式需要建立科学的、可操作的绩效指标，也需要有比较完善的绩效考核机制和信息系统，操作复杂，管理成本高。603、对公共卫生机构及个人的支付——按绩效支付基本内容：

设立个人的预防服务账户，存入个人账户上的资金数量根据个人对预防服务的需要、预防服务的成本来确定。提供者按照服务项目，从该账户中收取费用。613、对公共卫生机构及个人的支付——预防服务账户优点：

该支付方式可以让消费者决定他们想要的服务，因为账户中的金额是封顶的，在一定程度上防止过度提供服务。这种支付方式是1990年提出来的，目前没有在实践中执行的信息，也没有对其进行评价的研究。623、对公共卫生机构及个人的支付——预防服务账户缺点：

对于预防服务账户中固定的可支付资金，服务提供者往往没有动力去推荐成本小、效益大的预防性服务，这种支付方式不能保证有限的账户资金可以用到最有效率的预防性服务上。633、对公共卫生机构及个人的支付——预防服务账户基本内容：

提供者为消费者提供一个确定的预防服务包，服务包中是确定的服务类型及数量，提供者会定期得到补偿。这种支付方式与按人头付费的不同是：该支付方式下，预防服务的类型和数量是确定的，并且只是针对预防性服务；而按人头付费的情况下，服务的类型和数量是提供者决定的，包括治疗性和预防性服务。643、对公共卫生机构及个人的支付——定期健康就诊费用优点：

该支付方式有利于资源的有效利用，因为预防服务包是根据成本最小、效益最大的标准选取的预防服务内容。如果病人要求服务包以外的预防性服务，需要单独支付。这种支付方式没有在实践中执行的信息。缺点：

因为需要监督和评价从业医生提供预防性服务的内容和数量，实施时成本较高。653、对公共卫生机构及个人的支付——定期健康就诊费用城市公共卫生服务支付方式1、政府直接对机构支付2、政府购买服务农村公共卫生服务支付方式

1、对机构的支付方式2、对服务的支付方式66（四）中国公共卫生体系的支付政府直接对机构支付1、总额预付2、各级政府财政通过专项投入为社区卫生服务中心(站)提供启动资金3、硬件建设合格的社区卫生服务站4、对社区卫生服务中心(站)工作人员经费进行投入，包括培训费用及工资67城市公共卫生服务支付方式政府购买服务1、按辖区“人头”进行补偿的“定额补助”方式2、以合同承包或合同出租的形式购买公共卫生服务3、按服务项目支付68城市公共卫生服务支付方式政府支付给机构和政府购买服务的不同点：1、在政府举办机构的情况下，服务提供方成为政府所有的事业机构，政府购买服务则可以在多元经济体制的供方中进行，多元体制有利于提供者融资和发展；

69城市公共卫生服务支付方式政府支付给机构和政府购买服务的不同点：2、政府预先投入资金给服务提供者，则对提供者提供服务的质量和状况监督力度减少，也不能选择服务；反之政府购买服务可以使政府在服务供给中进行多方比较和选择，保证财政资金的使用效率；70城市公共卫生服务支付方式政府支付给机构和政府购买服务的不同点：3、政府投资给机构是预先经济行为，需要事先给服务机构拨款投入；政府购买是事后行为，不用预算投入，可以降低财政成本和风险成本；

71城市公共卫生服务支付方式政府支付给机构和政府购买服务的不同点：4、政府支付给机构的机制对机构的约束力是软的，受利益最大化和短缺经济的影响，必然导致投入预算膨胀和出现赤字；反之，政府购买服务可以通过自由选择来对供给方以硬约束，配合严格合理的评价机制，会使有限的资金购买到价廉质优的公共卫生服务。

72城市公共卫生服务支付方式政府支付给机构和政府购买服务的不同点：5、政府财政投入经办机构是由财政自身经济状况决定；而政府购买服务是是财政根据居民实际需求而定的，购买服务更能满足老百姓对公共卫生服务的实际需求，提高政府的威信。73城市公共卫生服务支付方式

有研究认为，在我国财政能力有限的情况下，政府投资举办机构和政府购买服务这两种模式相比，政府购买服务更有利于减轻财政的压力、提高财政资金的有效利用效率，也更有利于为基层卫生服务机构建立一个可持续的筹资机制。74城市公共卫生服务支付方式

政府财政对农村公共卫生服务的支付方式，分为对机构的支付方式和对服务的支付方式，具体可以包括以下几类：

政府直接支付机构

政府购买基层公共卫生服务

签订服务合同，按病种支付

发放“公共卫生服务券”

按绩效支付75农村公共卫生服务支付模式1、对公共卫生机构人员，薪金制与绩效支付相结合

财政经费支付机构人员基本工资；

机构对员工进行考核，根据工作完成情况，发放绩效工资；

人员的考核标准应主要考虑其提供公共卫生服务的数量和质量，而不是创收多少。

这种支付方式与目前机构内部对员工的支付方式较接近，改革成本低。基本工资确保人员基本收入，绩效工资又能激励人员主动提供公共卫生服务、提高服务质量。

76（五）公共卫生服务支付的政策建议2、公共卫生机构工作经费，应根据服务性质采用支付方式

（1）按人头支付适用于面向人群、工作数量弹性大的公共卫生服务，如健康教育；人均支付标准应根据当地经济水平、居民年龄、性别结构、人群健康状况等制定；支付总额既要保证能够提高人群健康状况，也要符合政府财力状况。772、公共卫生机构工作经费，根据服务性质采用支付方式

（2）按人头支付与按绩效支付相结合，克服按人头支付容易造成服务提供者为控制成本减少服务提供、降低服务质量的弊端；绩效考核指标可以是健康讲座次数、人群知晓率、群众满意度等。782、公共卫生机构工作经费，根据服务性质采用支付方式

（3）按服务项目支付为个人提供的公共卫生服务可采用，如免疫预防、妇幼保健等。通过给某服务项目制定比较高的价格，可以促进相应服务的提供。为了有更好的激励作用，可以将按服务项目支付与按绩效支付相结合。例如，计划免疫工作中把免疫接种覆盖率设为绩效指标，覆盖率越高的地区给予更高的支付水平。79基本公共卫生服务均等化问题的提出促进基本公共卫生服务均等化的内容国家基本公共卫生服务项目国家重大公共卫生服务项目促进基本公共卫生服务均等化的措施80五、基本公共卫生服务均等化——政府的责任：公共卫生服务是社会的公共产品，提供公共产品是政府管理社会的重要职能。——中国现阶段的必然选择：政府不能不管，但还没有能力全包和全管

解放初期，政府曾一度将医疗卫生服务全包下来，实践证明，没有一定的物质条件和经济实力是行不通的。

改革开放后一段时期，又想通过市场解决，导致资源跟着市场走，配置不合理，公平性问题突出，社会的公共卫生出现危机。SARS的发生充分证明。

现在，我国社会经济有了长足发展，物质和经济实力有条件逐步解决，以确保人民健康权益和社会稳定。（一）基本公共卫生服务均等化问题的提出导致：资源不足与浪费并存在、大锅饭平均主义效率低下。导致：公共卫生搞创收、防保工作无人重视、医院出现趋利，过度追求高精尖设备、看病难贵突出。体现：国家的意志，政府的职责，社会的公平，人民的利益。2009-2011年三年的公共卫生服务项目基本项目9项重大项目6项，以及原来实施的降消、艾滋病、结核病、免疫规划等。

项目是动态的，鼓励各地根据当地公共卫生问题、可供财力、在国家项目基础上增加。实施主体基层医疗卫生服务机构。实施主体主要是专业公共卫生服务机构。(二)促进基本公共卫生服务均等化的主要内容建立居民健康档案健康教育预防接种传染病报告与处置高血压、糖尿病等慢性病防治重性精神疾病病例管理儿童保健孕产妇保健老年人保健针对全体居民针对重点疾病针对重点人群（三）国家基本公共卫生服务项目15岁以下儿童补种乙肝疫苗农村妇女两癌检查农村妇女增补叶酸百万贫困白内障复明消除燃媒型氟中毒危害农村改水改厕农村孕产妇住院分娩艾滋病防治结核病防治