住院医师规范化培

住院医师规范化培训—全科专业培训呼吸内二科王志新一、全科医学的概念又称家庭医学，是整合目前的生物医学、心理学、及社会学于一体的综合性临床二级学科。全科医学从1988年引进大陆，至今经过26年的探索与实践，全科医学已经从一门新兴学科，发展成为受到社会广泛关注，学科体系和教育体系初步形成的学科。全科医生培养得到了社会各界的高度重视，成为我国医改能否成功的重要元素之一。全科医学学科定位1.临床二级学科。2.具有本学科的基本理论、基本知识和基本能力框架。涵盖临床医学其他各二级学科基本知识，基本技能。是支持基本医疗基层服务的重要学科。3.具有临床服务、人才培养和科学研究的三项功能。4.具有学术目标、学科建设、队伍建设等学科基本要素；是临床医学重要的应用学科。全科医生的定位是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理和预防保健为一体的服务，被成为居民健康的“守门人”。全科医生与乡村医生的区别全科医生乡村医生接受过正规高等教育大多没有接受过正规医学教育具有执业医师资格大多无执业（助理）医师资格经过三年规范化培训或转岗培训大多是家传的国家正式职工农民具有全科医学职称系列无全科医学职称系列全科医生的培训全科专业本科教育全科专业研究生教育毕业后---三年规范化培训工作后----继续教育以“5+3”为主体5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训以“3+2”为补充3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训二、培训目标及方式1.全科医生培养标准的形成

全科医生培养标准

-第一阶段

1999.12：卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”全科医学教育工作正式启动

2000年：卫生部颁发了：《关于发展全科医学教育的意见》《全科医师岗位培训大纲》………600学时《全科医师规范化培训大纲（试行）》……4年

（理论培训3个月，医院轮转33个月，社区实践12个月）全科医生培养标准-第二阶段

2005年，卫生部科教司启动了“建立我国专科医师培养和准入制度”的课题研究

“全科专科医师培养模式和培养标准研究”子课题”2005年10月卫生部、中国医师协会颁布了:

《全科专科医师培训细则》3年

《全科专科医师培训基地准入标准》全科医生培养标准-第三阶段

2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》

目标模式/主流模式：5+3模式中国医师协会全科医师分会牵头重新修订了《全科医生规范化培养标准（试行）》

过渡期：3+2模式，为农村地区培养合格的助理全科医生

《助理全科医生培养标准》全科医生培养标准为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。培训年限和方式全科医生规范化培养年限为3年（实际培训时间少于33个月）。因特殊情况不能按期完成培训任务者，允许申请延长培训年限。全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，以住院医师的身份在国家认定的全科医生规范化培训基地的各相关临床科室和基层实践基地进行轮转培训。“5＋3”全科医师规范化培养标准由三部分组成第一部分综合医院临床科室轮转27个月第二部分基层实践6个月第三部分全科医学理论与职业素质课程临床科室（27个月）---13个科室内科12神经内科2儿科2外科2妇产科1急诊医学科3.5皮肤科0.5眼科0.5耳鼻喉科0.5感染疾病科0.5精神科1康复医学科0.5中医科0.5全科轮转目的---内科（12个月）通过内科培训，系统学习内科常见病，多发病的基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能及心电图检查等必要的诊疗技术；培养缜密的临床思维；掌握内科常见疾病的诊断、治疗，急危重症的处理原则及转诊指征，以及专科治疗后的社区照顾与随访。内科学习结束时，全科住院医师应具有正确评估及处理内科常见疾病的能力，识别疾病的不稳定状态及高危状态，并能给予正确的急救与转诊。例：呼吸系统疾病上呼吸道感染支气管哮喘慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病肺炎睡眠呼吸暂停低通气综合征急性肺栓塞肺栓塞----左下肢肿疼，胸疼，胸闷晕厥立即绝对休息，左下肢制动，吸氧，转诊上级医院。社区建立健康档案，出院后口服华法林长期抗凝治疗，监测凝血四项，调整药物用量。支气管哮喘----避免接触过敏因素，药物吸入方法指导，峰流速仪监测肺功能，哮喘日记，调整药物用量。例：心血管系统疾病高血压冠心病、心绞疼、心肌梗死慢性心力衰竭心律失常突发压榨性左侧胸疼患者识别急性心肌梗死心电图绝对平卧休息，吸氧，救护车，立即转诊上级医院。慢性心衰---利尿剂应用监测电解质，规律用药，控制血压，心率。全科轮转目的---外科（2个月）通过外科培训，学习外科（主要为普外科及骨科）常见疾病的基础理论和基本知识，掌握病史采集、体格检查等临床技能及清创缝合、引流、换药、拆线等必要的诊疗技术；建立正确的临床思维；掌握社区外科常见疾病的诊断和处理原则。外科学习结束时，全科住院医师应具有正确评估及处理外科常见疾病的能力，掌握危重症患者的识别及转诊指征，并能给与正确的急救与处理。例：腹部疾病腹外疝阑尾炎肠梗阻溃疡病穿孔胆囊炎、胆石症胰腺疾病胃癌、结直肠癌与肝癌转移性右下腹痛，出现腹肌紧张，压疼，反跳疼血常规：白细胞（10-20）x10^9识别急性阑尾炎立即转诊至上级医院。第二部分基层实践培训6个月全科医疗：家庭访视与家庭病床管理预防保健：儿童保健，老年人保健，妇女保健公共卫生服务：常见慢性非传染病健康管理与评价，糖尿病，支气管哮喘基层医疗卫生管理基层实践基地---培训重点1、进一步强化社区临床思维(全科医学模式)2、强化社区服务意识3、学会社区慢病管理的基本技能4、加强沟通能力培训5、学习家庭访视6、健康宣教（群体、针对个人）7、团队精神第三部分理论培训

医学伦理与医患沟通有关法律、法规临床科研设计与方法临床专业相关理论全科医学、社区卫生服务和公共卫生可集中或分散在3年培养过程中完成。三、全科专业培训的具体方法达到《住院医师培训目标》培训岗位胜任力的特殊要求树立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的观念，培养为个体与群体提供连续性、综合性、协调性服务的能力将个体与群体健康照顾融为一体的全科理念国家政府层面有关社区诊疗的相关政策理解（分层诊疗模式、双向转诊指征等）培训重点1、临床思维的建立（诊断与鉴别诊断）2、基本医疗技能（采集病史、体检、辅助检查判读、基本操作等）3、社区常见病相关理论与管理（指南、临床路径等）4、社区常见病的转诊指征5、良好的沟通能力6、健康宣教7、团队意识培训教学过程实施的形式教学查房：每1-2周一次小讲课、病例分析讨论、文献学习分享：每1-2周一次，采取ppt教学方式专项技能培训：利用模拟道具进行练习人文沟通培训：多种形式出科考核和年度考核：包括审核《登记手册》、按照要求出科考核、考官认真填写《考核手册》。教学查房讲课形式病例讨论专项技能培训人文沟通培训问诊37体格检查出科考核以症状为导向的临床思维能力培训以社区常见的临床症状为先导围绕症状找可能病因（采集病史、体格检查）对最有可能病因通过证据初步诊断（辅助检查），同时进行鉴别诊断对病情初步评估社区采取的紧急处理/初步处理学习转诊指征，正确转诊了解转诊后上级医院对该病的处理原则上级医院处理后社区康复相关问题39症状—女性腹痛-125岁已婚女性，持续性腹痛2小时来社区中心就诊有可能的病因---采集病史初步鉴别与妊娠相关疾病引起的腹痛（流产、宫外孕）与生殖道感染疾病引起腹痛与内、外科疾病引起腹痛查体时注意的重点体征全身病情评估专科查体的特殊表现在社区可能开展的辅助检查找证据症状—女性腹痛2补充得到的病史：上环5年，停经40天；5天来少量阴道出血未就诊；2小时前开始持续下腹痛不缓解，1小时前有肛门下坠感，伴头晕心慌。重点查体：面色、生命体征、腹部情况、妇科专科情况社区辅助检查：尿HCG、血常规、尿常规、腹部超声得出初步诊断，总结诊断依据异位妊娠（破裂）可能性大，宫内节育器学习社区如何初步处理开通静脉通道；帮助联系家属同时联系救护车，做转院准备；严密观察、随同患者转到上级医院知识扩展—女性常见腹痛临床表现、辅助检查种类、临床意义