痛风与血尿酸关系、降尿酸治疗、痛风诱发因素及降尿酸治疗痛风发作具体措施

痛风与血尿酸关系、降尿酸治疗、痛风诱发因素及降尿酸治疗痛风发作具体措施高尿酸血症与痛风的患病率急剧增加，并且呈现明显的年轻化趋势,高尿酸血症的总体患病率达13.3%，痛风的患病率1.1%，高尿酸血症和痛风已经成为继糖尿病之后又一个最常见的代谢性疾病。痛风与血尿酸痛风是最古老的疾病之一，痛风与尿酸有关。目前高尿酸血症的定义，疾病是指普通人，不分性别，非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L。高尿酸血症是人体嘌呤代谢紊乱所致的代谢异常综合征，是痛风产生的病理生理学基础。痛风是高尿酸血症患者体内的单钠尿酸盐晶体在关节周围组织析出或崩解过程中所触发的急性炎症反应综合症。每次痛风急性发作都伴随一次难以言状的、身心俱损的剧烈疼痛。高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。痛风频繁发作伴随着痛风石的形成，痛风石对关节的破坏、痛风石破溃所形成的难以愈合的皮肤窦道、深部痛风石对神经的压迫，都严重影响痛风患者的生活质量。降尿酸治疗是治疗痛风关键高尿酸血症是痛风发病的前提和病因，因此，控制血尿酸水平是控制痛风发作的根本，降尿酸治疗是根治痛风的关键。高尿酸血症和痛风患者的血尿酸水平控制目标水平越低，痛风发生率越低，能把血尿酸水平长期保持在360μmol/L以下，痛风发生率将明显降低。慢性高尿酸血症处于不同的血尿酸水平，痛风的发生率差异很大。血尿酸水平在600μmol/L以上时，痛风的发生率为70.2/1000人/年，如果把血尿酸水平长期控制到360μmol/L以下时，痛风的发生率就会降到0.8/1000人/年。降尿酸治疗常诱发痛风发作高尿酸血症是痛风发病的前提和病因，降尿酸治疗是根治痛风的关键，降尿酸治疗过程中痛风的发生率确实很高，但开始降尿酸治疗的3-6个月内，血尿酸水平降低显著，大约12-61%的痛风患者出现痛风的反复发作，继续治疗到第7个月到第12个月，痛风发作频率显著降低。慢性高尿酸血症血尿酸水平的波动触发痛风发作血清尿酸测定是痛风诊断中最常用的检测方法之一，但并不是确诊痛风的依据，在没有症状的情况下发现的高尿酸血症不能诊断痛风。高尿酸血症与痛风之间的正确关系：尿酸是一系列代谢和血流动力学异常的一个标志物，血尿酸水平高不等于痛风，高尿酸血症是痛风发作的重要危险因素之一。血尿酸水平高不是触发痛风发作的直接原因。慢性高尿酸血症是痛风发作的基础和前提，在此基础上，血尿酸水平的波动导致关节周围组织中尿酸盐结晶的裸露，才是触发痛风发作的原因。减少降尿治疗中痛风发作具体措施（1）降尿酸药物起始治疗宜慢不宜快，药物剂量宜小不宜大高尿酸血症和痛风患者开始降尿酸治疗的头3-6个月内，痛风发生率约12-61%，继续治疗痛风发作频率显著降低。造成这种情况原因是降尿酸治疗刚开始时，血尿酸水平的大幅度波动，导致关节周围的痛风石和尿酸盐结晶反复溶解和析出，致使尿酸盐结晶裸露，裸露的尿酸盐晶体触发痛风性发作。降尿酸药物从最小剂量起步缓慢增加剂量方法，能明显减少痛风的发作频率。所以高尿酸血症和痛风患者使用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌呤醇、非布司他）、排尿酸药（如丙磺舒、苯溴马隆）起始降尿酸治疗时，从最小剂量起始，例如别嘌呤醇50mg、非布司他20mg、苯溴马隆50mg，然后每2-5周检测一次血尿酸水平，根据血尿酸下降的程度，缓慢增加药物剂量，使血尿酸水平缓慢下降，避免降尿酸药物治疗初期血尿酸水平的剧烈波动，从而减少痛风发作的频率。（2）降尿酸治疗初期同时使用预防性药物，进一步降低痛风发作的频率降尿酸治疗中使用药物干预痛风发作，在降尿酸药物治疗最初的6个月内，降尿酸治疗同时预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5-1.0mg/d)，在3-6个月可以减少85%的痛风发作。小剂量NSAID如萘普生250mgbid、吲哚美辛50mgbid在降尿酸治疗初期使用，同样可明显降低痛风发作频率，并且还没有秋水仙碱的不良反应，但需注意NSAID胃肠道不良反应监测。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布等）在降尿酸治疗初期用于预防痛风发作，效果良好，胃肠道副作用明显小于非选择性NSAID，预防降尿酸治疗初期的痛风发作应首选选择性COX-2抑制剂。慢性肾功能不全等疾病使用对水仙碱和NSAID不耐受或有禁忌症患者，使用小剂量糖皮质激素(强的松≤10mg/d)作为预防痛风发作用药。小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率，疗效与NSAID相当，但略低于秋水仙碱。即使使用预防剂量的秋水仙碱也要注意其毒性监测，使用NSAID和糖皮质激素预防痛风发作治疗期间，需同时口服胃粘膜保护剂，应关注药物所致心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。（3）谨慎使用下列影响血尿酸水平的药物通过影响肾小管转运而增加血尿酸水平的药物：襻利尿剂和噻嗪类利尿剂、烟酸、低剂量阿司匹林、环孢素、彭布罗利单抗。降低尿酸水平的药物：放射性对比染料。痛风患者因并发疾病确实需要使用上述影响血尿酸水平、有触发痛风发作风险的药物时，应在指导下监测血尿酸水平的变化，必要时，可预防性使用预防痛风发作药物。（4）改变生活方式是减少痛风发作简单易行、行之有效的措施高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗过程中，特别是降尿酸治疗的最初3到6个月应注意关节保暖，特别对易发生痛风的下肢足、踝、膝关节和手关节的保暖，是减少、预防痛风发作的有效措施。短时间内大量饮酒、过度放纵进食高嘌呤食物、快速减肥以及运动后的脱水常常导致血尿酸盐水平的急速升高，触发痛