GLU与胰岛素联合应用

高血糖的强化治疗与联合用药提要高血糖强调全面控制

高血糖的强化控制与心血管事件发病危险拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制总结

空腹、餐后和HbA1c的全面控制HbA1c

反映长期血糖平均控制情况FPG反映空腹血糖水平PPG反映峰值血糖水平

0%10%20%30%03691215发生心肌梗死患者的比例（%）随机化后时间（年）强化血糖干预常规血糖干预p=0.052危险下降16%(95%CI:0%to29%)致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死3867例患者中573例(15%)UKPDS（随机临床研究）

血糖与心肌梗死的关系未达到统计学意义UKPDS10年–2型糖尿病患者队列资料:

FPG与HbA1C之间的变异HbA1cFPG餐后血糖引起的差异，可能是临床随机研究中未达到统计学意义的原因之一0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412在HbA1c问世的第二年(1977年)，UKPDS即将HbA1c纳入临床试验，但是未考虑餐后血糖的影响DCCT研究：

HbA1c水平相当，视网膜病变绝对危险下降的幅度显著不同（以HbA1c9%为例）定性(平均)定量(具体)高血糖与血管并发症高血糖餐后高血糖空腹高血糖HbA1c餐后血糖漂移(频率\幅度\持续时间)糖尿病并发症，尤其是大血管并发症?HbA1c反映平均血糖水平,

而不能完全反映血糖波动情况血糖血糖HbA1c7.5%HbA1c7.5%时间DelPratoS.1999平均血糖水平(mg/dL)一日内时间AdaptedfromPolonskyetal.NEnglJMed1988;318:1233.01002003004000600100014001800220002000600糖尿病患者血糖波动幅度和持续时间显著增加

对照组(N=14)糖尿病组(N=16)=

进餐.正常和2型糖尿病患者24小时血糖持续监测持续性血糖监测:拜唐苹

3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹治疗前

Zick,AcarboseFibel2001时间血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l提要高血糖强调全面控制高血糖的强化控制与心血管事件发病危险拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制总结

DCCT(1型糖尿病)视网膜病变161284056789101112A1C(%)Rate/100PatientYearsUKPDS(2型糖尿病)A1C(%)Incidence/100PatientYears86420567891011微血管病变DCCT

和UKPDS:

强化降糖并不存在阈值(生理范围内)

HbA1C水平和并发症危险之间存在连续性关系HbA1C

水平越低，并发症发病危险越低在患者能够耐受的前提下，

HbA1C

水平越低就越好DCCTResearchGroup.Diabetes1996;45:1289-1298AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405-412DCCT和

UKPDS:

持续强化达标存在困难

DCCTEDIC(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病),

胰岛素治疗组468109.08.17.37.906.5+4+606780246810A1C(%)正常基线值A1C(%)DCCT/EDICResearchGroup.NewEnglJMed2000;342:381-389SteffesM,etal.Diabetes2001;50(suppl2):A63

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33Lancet1998;352:837-853DCCTEDIC年年DCCT:开始(n=1441),第6.5年(n=1375)EDIC:n=1208HbA1c=FPG+PPGHbA1c

反映长期血糖平均控制情况FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映峰值血糖水平研究设计

290例2型糖尿病患者未接受胰岛素和拜唐苹治疗

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-8854点监测6点监测CGMS黑色:基础血糖增加值的贡献率(%)白色:餐后血糖增加值的贡献率(%)50%线

Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885基础和餐后血糖增加值对HbA1c的贡献Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-12UKPDS（观察性研究）

血糖与心肌梗死的关系具有阶段性0204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)Incidenceper

1000patient-yearsUKPDS与Monnier研究

空腹、餐后血糖增加值与心肌梗死的关系Stratton,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-120204060800567891011心肌梗死平均

HbA1c(%)每千病人年餐后血糖增加值空腹血糖增加值拜唐苹降低IGT人群心血管事件发病危险91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血压

49%

p=0.0326任一心血管事件19ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.STOPNIDDM拜唐苹显著降低2型糖尿病患者心血管事件发病危险STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益，在2型糖尿病中同样存在–70–60–50–40–30–20–100发病危险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061提要高血糖强调全面控制高血糖的强化控制与心血管事件发病危险拜唐苹与胰岛素联合使用，强化高血糖控制总结

DCCT:

HbA1c、低血糖与并发症的关系HbA1c(%)5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0并发症低血糖10.5DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:977–986.DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组强化组常规组DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-853胰岛素的使用有多种制剂和给药方式可供选择降糖幅度显著，并具有剂量依赖性影响血浆胰岛素水平增加体重可能引起低血糖拜唐苹与胰岛素联合使用的优势优化胰岛素给药模式，兼具降糖和防止低血糖的双重作用，在优化降糖达标中发挥“削峰平谷”特别的价值

（Serveas“RegulatorySwitch”forFineTuningofGlycemicControl

）餐后高血糖、餐前低血糖夜间低血糖、清晨高血糖发挥胰岛素降糖以外的保护作用和拜唐苹降低心血管事件发病危险的双重收益起到“节约胰岛素分泌”的作用对体重影响不明显或轻度降低体重在使用胰岛素的基础上，联合使用拜唐苹，进一步优化血糖控制预混胰岛素30/70，一日2次治疗前血糖情况拜唐苹＋预混胰岛素30/70降低餐后高血糖减少血糖波动正规胰岛素，一日3次治疗前血糖情况拜唐苹＋正规胰岛素（1日3次）降低餐后高血糖减少血糖波动进一步强化对餐后血糖的控制在有效降低餐后血糖的同时，降低低血糖发生危险睡前中效胰岛素治疗前血糖情况有效降低空腹和餐后血糖，有助于血糖全面达标预防夜间低血糖，降低清晨高血糖，增加治疗安全性拜唐苹＋睡前中效胰岛素超长效胰岛素拜唐苹＋超长效胰岛素拜唐苹与胰岛素联合使用拜唐苹疗效–0.7%–1.1%–0.7%–0.4%安慰剂组治疗后HbA1c值研究Holman11999(UKPDS)3年,n=84,双盲,安慰剂对照,拜唐苹日剂量300mg8.6%Rybka21990,6月n=65,双盲,安慰剂对照,拜唐苹日剂量150-600mg8.7%Kelley31998,6月,n=145,双盲,安慰剂对照,拜唐苹日剂量300mg8.8%Chiasson41994,1年,n=91,双盲,安慰剂对照,拜唐苹日剂量3x100-200mg7.7%(治疗前)1:DiabCare22(6):960-64,2:DrugInvest2(4):264-67,3:DiabCare21(12):2056-61,4:AnnInternMed121(12):929-355.506.006.506.755.756.25治疗前后24周HbA1c变化(p=0.0001)HbA1c(%)ConiffRFetal.,DiabCare1995;6:1-4胰岛素治疗的基础上联合使用拜唐苹的HbA1c变化拜唐苹组n=1036.586.445.876.41安慰剂组n=104-0.57-0.17饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用拜唐苹KelleyDEetal.,DiabCare1998;21:2056-61n=195,2型糖尿病,BMI>31kg/m2,饮食控制+胰岛素治疗的基础上加用拜唐苹(拜唐苹组胰岛素剂量:62.0U;

安慰剂组:60.2U)两组基线值

A PlHbA1c 8.88.7 %2h血糖305.7305.3mg/dL时间:6月剂量:拜唐苹12周剂量滴定至

3x50-100mg;保持胰岛素剂量不变HbA1c变化(%)2小时血糖变化(mg/dL)饮食+胰岛素+安慰剂饮食+胰岛素+拜唐苹饮食+胰岛素+安慰剂饮食+胰岛素+拜唐苹p<0.0001+0.1–0.6p<0.000100,5–0,5–1,0+6.5–55.3–10100–20–30–4020–50–60拜唐苹与赖脯胰