中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)

肠道外营养疗法的指南2009一、背景(parenteralnutrition,PNEN;PN(totalparenteralnutrition,TPNPN中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition(nutritionrisk)的患者经口方式PN二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无PN对比糖电解质输液与PNPN2070知识运用# 110(bodymassindex,BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤199013BMI(1815BMI<2315)。除单一指标外,20(SGA(MNA2002住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏共识。原因在于,没有一种工具能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良与住院患持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依,BMI2BMIBMI,BMI22002(ESPEN)发表一种新的营养评定工具———“营养风险筛查”(nutritionriskscreening,NRS2002)。NRS2002四方面的内容:人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关NRS2002NRS2002核心指标来源于128个临床随机对照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)。通过对这些RCT知识运用# 2持后的临床结局好于那些未达到营养风险标准的患者。采用评分法度量风险,以评分≥3将RCT现,NRS20023,PNEN2122002NRS20029%～602005NRS20021011120005303619471214%2912%,而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的3916%,营养支持的方式多为PN。而另一方面,许多存在营养不良风险的非外科患者尚没有得1/2方案,明确不同营养支持方法的适用范围,不仅能够为患者提供良知识运用# 3好的营养支持,还能够减少不必要的医疗费用支出PN在欧洲属于“侵袭性治疗如不合理应用会有一定的风险PN的目的在于为消化道功能障碍的患者提供必需的营养素。对有部分消化道功能障碍的患者究竟应该选择PN还是EN支持,至今仍有争议普遍认同的观点是,长期禁食可导致肠道菌群移位,内毒素移位,可能引起体内一系列炎性反应。大量研究报告显示经肠道提供营养素有助于维持肠道黏膜结构和功能。重症患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织的急剧消耗、内脏功能受损、修复功能与免疫功能显著下降。常见的重症疾病包括大手术后、胰腺炎、重度创伤等目前欧洲应用的NRS2002有较好的循证基础,可以测定有无营养风险,已经开始在国内部分大医院应用。NRS2002调查显示,某些营养状况正常的患者及大手术患者仍然存在营养风险2001年发表的比较TPN与糖电解质输液对外科手术患者影响的系统评价结论为:TPN支持对患者病死率无影响原来存在营养不良的患者,接受TPN支持有减少手术并发症发生的趋势;而对于营养状况良好的患者而言,TPN无明显的有效作用PN和EN对比的Meta分析显示,EN有相似的功能而费用降低。推荐意见1:目前应当使用NRS2002(ESPEN明确推荐)作为筛查是否存在营养风险的工具(A级)。推荐意见2:有营养风险的住院患者才有临床营养(PN或EN)支持的适应证。住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分≥3者即有营养风险,需要进行营养支持(A级)。推荐意见3:连续5～10d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者 ,应当给予营养支持(A级)。推荐意见4:有营养风险的有部分肠功能的腹部创伤/手术患者考虑首选EN支持(A级)。知识运用# 4三、胰腺炎问题大多数急性胰腺炎病程是轻度和有自限性的,需要一般的糖5～7dRCTPNEN7dENPNENPNRCT,ENPN,EN对重症胰腺炎患者,EN费用低,且能够降低感染率,可能有利于保ENENENEN2005腺病学会和英国上消化道外科医师协会联合工作组发表最新版养支持。这个急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需要特别禁2002ESPENRCT知识运用# 55d2ENEN而经空肠投给则否。临床研究也证实了上述结论。此外,无论是ENEN5%～15%的胰腺炎可发展至坏死性胰腺炎,出现各种并发症,病死率约5%～20%。此时患者出现与败血症和急性创伤类似的分解代谢,导PNPN5:轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持(不常规使用ENPN2～5d3～7(A6:急性重症EN,在患ENPN(A四、重度创伤患者PNENRCT显示,ENPNCochrane2002知识运用# 6颈部创伤患者,早期营养支持可能有益于提高患者生存率,减少致残率。推荐意见7:头部创伤患者应及时开始临床营养支持,PN与EN支持方式均可(A级)。五、短肠综合征大多短肠综合征患者需要1个月以上的PN支持。剩余小肠<100cm且结肠大部切除患者所需PN支持时间更长,通常无法预50cm脱离特殊营养支持,恢复正常饮食。2001AGA,PNRCTPN六、胃肠道瘘胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术后胃肠道瘘可6～8RCTPN7～14dPN8:EN支持无法达到营养需要量PN(B9AGA2001PN,属于“挽救RCT(A知识运用# 7肠道外营养疗法的指南一、适应证（一）肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。三、并发症（一）导管相关并发症1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。知识运用# 82PN15cm3L3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30（二）代谢性并发症1、糖代谢紊乱：4h(O.45950ml／h1O～20U／h在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。知识运用# 92）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代谢紊乱：前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱：PN3～6PN24、电解质及微量元素缺乏：PN电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN（三）肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。（四）胃肠并发症知识运用# 10PN影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN四、注意事项（一）营养液配制160min；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。（二）营养液输注1、导管皮肤入口处伤口每天换药1肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；3空气进入管内；4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；知识运用# 115、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。五、质量监控及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。（一）常规监测指标1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；2记录；3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2～4次。血糖在开始使用肠11243d，111～25、血液常规检查：每周查1～2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；721（二）特殊监测指标知识运用# 121仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol／L)=2[血清钠(mmol／L)+(mmol／L)]+糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；2、24h尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定124h24hlOml3BPN21～2B功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。（三）营养监测指标1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；2身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三